Хирургическое лечение гастродуоденальных язв

Первую успешную резекцию желудка по поводу язвенной болезни, осложненной стенозом, произвел польский хирург Rydygier в ноябре 1881 года. В том же 1881 году ассистентом Бильрота Wolfler была выполнена первая гастроэнтеростомия. Первую успешную операцию ушивания перфоративного отверстия язвы произвел бременский хирург Heusner в 1892 году. Другой ассистент Бильрота Hacker в 1892 году предложил накладывать соустье на заднюю стенку желудка сквозь отверстие в mesocolon. Этой операции было уготовлено счастливое будущее. Она нашла самое широкое применение при лечении язвенной болезни на протяжении четверти века (1900-1925). Таким образом, за 10 лет хирургами были разработаны практически все оперативные вмешательства, которые применяются, и по сей день, естественно, с определенными модификациями.

В конце прошлого и в начале настоящего столетия наряду с такими операциями как резекция желудка, гастроэнтероанастомоз, пилоропластика испытывались и другие пути хирургического воздействия на язвенный процесс: иссечение язвы, иссечение язвы с частью пилорического жома, иссечение язвы с последующей пилоропластикой, выжигание язвы термокаутером, обшивание язвы в пределах здоровой желудочной стенки, дренирование двенадцатиперстной кишки и другие, но вскоре все они были оставлены как мало или совершенно неэффективные. Испытание временем выдержала лишь резекция желудка в различных вариантах.

Шло время, накапливался опыт, восторг сменялся разочарованием, и виной тому был кислотный фактор, обойти который стороной и игнорировать его не представлялось возможным. Не случайно С.С. Юдин, этот большой знаток и великий мастер желудочной хирургии, в своей известной книге «Этюды желудочной хирургии» писал: “Нет больше сомнений: пептические язвы образуются только при наличии свободной соляной кислоты. Они часты, если кислотность сильно повышена; они редки, если кислотность низка; их не бывает никогда при ахилии. Мы хирурги это твердо и окончательно поняли“. Убедившись в необходимости механического унесения большей массы обкладочных клеток, хирурги стали разрабатывать и усовершенствовать различные способы резекции желудка.

Способы резекции желудка в различных вариантах представлены на рисунках 5-7.

Рис. 5. Варианты резекции желудка с гастродуоденальным анастомозом конец в конец

Рис. 6. Способы терминолатеральных гастродуоденальных анастомозов (А) и резекции желудка с сохранением пилорического жома (В)

Рис. 7. Основные варианты способа Бильрот II

Изучение непосредственных и отдаленных результатов обширных резекций желудка принесли достаточно много разочарований. Летальность, за редким исключением, остается достаточно высокой, достигая 3-4%, а при оперативных вмешательствах, выполняемых на высоте кровотечения, летальность возрастает в 5-10 раз. Пострезекционные расстройства составляют по данным различных авторов от 10-15% до 70-90%.

Почти одновременно параллельно с операциями на желудке разрабатывались вопросы применения ваготомии для лечения язвенной болезни. Фундаментальные исследования И.П. Павлова и его школы послужили основанием к использованию ваготомии в хирургии язвенной болезни. Впервые наддиафрагмальную двухстороннюю стволовую ваготомию при лечении язвенной болезни применил в 1911 году А. Exner. В 20-е годы Bircher разработал принцип и технику селективной ваготомии, сохраняя ветви, идущие к печени, привратнику и солнечному сплетению. В 1924 году Latarjeit предложил сохранять самую дистальную ветвь блуждающего нерва (n. Latarjeit), отходящую к пилорическому отделу желудка, которая не является секреторной ветвью. В нашей стране впервые двухстороннюю ваготомию в сочетании с ГЭА произвел Н.А. Подкаминский в клинике Тринклера в Харькове в 1925 году.

С начала 40-х годов ваготомия в различных ее вариантах при лечении язвенной болезни стала бурно развиваться. Толчком послужила серия работ Dragstedt (1943 – 1947). Различные варианты ваготомии представлены на рисунке 8.

Рис. 8. Инервация органов брюшной полости блуждающими нервами

(а – передний вагус; б – задний вагус) и виды ваготомии:

Стволовая двухсторонняя поддиафрагмальная ваготомия

Селективная двухсторонняя желудочная ваготомия

Проксимальная селективная желудочная ваготомия

Но ваготомия, особенно стволовая, оказалось тоже не лишена недостатков. Для улучшения результатов ваготомии усилия хирургов были направлены на преодоление двух отрицательных моментов стволовой ваготомии. Первое - это устранение гастростаза и второе - пересечение ветвей подходящих только к желудку, оставляя нетронутыми ветви блуждающего нерва иннервирующие другие органы. Гастростаз удалось ликвидировать с помощью, так называемых, дренирующих желудок операций. Были предложены: экономная резекция желудка, антрумэктомии, различных видов пилоропластики, гастродуоденостомии. Для решения второй задачи Jackson (1947) предложил переднюю селективную ваготомию и заднюю – стволовую. В 1948 году Franksson выполнил двухстороннюю селективную ваготомию (рис. 8.).

Изучение отдаленных результатов не выявило больших существенных различий между стволовой и селективной ваготомией, поэтому продолжались поиски путей улучшения результатов органосохраняющих и органосберегающих операций в сочетании с ваготомией. В 1957 году Griffith et Harkins разработали в эксперименте (рис. 8), в 1964 году Holle et Hart применили в клинике проксимальную селективную ваготомию, сохраняя иннервацию антрального отдела желудка, путем сохранения нерва Летарже, но продолжали сочетать ее с пилоропластикой (рис. 9е и рис. 10). Преимущества этой операции были очевидными и она нашла быстрое повсеместное широкое распространение.

Рис. 9. Селективная проксимальная ваготомия по Hedenstedt und Grassi:

а – желудочная ветвь переднего вагуса; b – ветви левой желудочной артерии; с – желудочная ветвь заднего вагуса; d – конечные веточки нерва Летарже; е – пилоропластика

Рис. 10. Пилоропластика по Джадду.

а – первый этап операции – иссечение язвы; б– второй этап – ушивание образовавшегося дефекта в стенке двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении

Накопленный опыт хирургического лечения язвенной болезни ни одним поколением хирургов говорит о том, что ни одна операция не стала стандартной для всех больных язвенной болезнью, да и не могла стать. Только строго индивидуальный выбор метода оперативного вмешательства гарантирует стойкое выздоровление больному. При выборе метода операции должны быть учтены состояние желудочной секреции, давность заболевания, локализация язвы, характер изменений в зоне язвенного поражения, возраст больного, характер осложнений язвы, сопутствующие заболевания. Только с учетом всего вышесказанного можно надеяться на снижение послеоперационной летальности и улучшение отдаленных результатов хирургического лечения язвенной болезни.