Сестринская помощь в педиатрии

Сестринское дело

 

Сестринская помощь в педиатрии

 

ПРОГРАММА ФАКУЛЬТАТИВНЫХ ЗАНЯТИЙ

 

 

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ

ПОМОЩЬ ПРИ НИХ

Журневич С. Г.

Неотложная помощь при основных патологических состояниях у детей

 

Помощь при остановке дыхания и сердца у детей

	1. Проверить дыхание и пульс.
	2. Вызвать врача через третьих лиц.
	3. Восстановить проходимость дыхательных путей: - выпрямить дыхательные пути, подложив под плечи валик и слегка запрокинуть голову; - очистить дыхательные пути.
	4. Приступить к ИВЛ: - метод «изо рта в рот и нос»; - с помощью мешка «Амбу»
	5. Проконтролировать дыхание и пульс через 30-60 секунд.
	6. При необходимости приступить к НМС совместно с ИВЛ: - надавливать на среднюю треть грудины с амплитудой 1,5-3 см в зависимости от возраста; - соотношение «вдох – нажатие» 1:3 до года, 1:5 старше года.
	Методика проведения НМС: - детям до 1 года – двумя пальцами; - от 1 до 7 лет - ладонью одной руки; - старше 7 лет – как взрослым.
	7. Каждые 30-60 секунд проверять дыхание и пульс.
	8. Реанимацию продолжать до: - восстановления адекватного дыхания и сердцебиения; - приезда «Скорой помощи»; - появления трупных пятен.

 

 

Судорожный синдром.

Судороги – внезапные непроизвольные приступы тонико-клонических сокращений скелетных мышц, нередко сопровождающиеся потерей сознания.

Этиология.

1. Инфекционные заболевания и гипертермия: менингит, менингоэнцефалит, нейротоксикоз на фоне ОРВИ.

2. Метаболические нарушения: гипогликемия, гипокальциемия.

3. Гипоксия: гипоксическая энцефалопатия, выраженная дыхательная недостаточность или недостаточность кровообращения, комы.

4. Эпилепсия.

5. Органические изменения в ЦНС: опухоли, травмы, аномалии развития и др.

Клиника.

I фаза – тоническая. Ребёнок внезапно теряет контакт с окружающими, взгляд становится блуждающим, затем глазные яблоки фиксируются вверх и вбок. Голова запрокинута, руки согнуты в кистях и локтях, ноги вытянуты, челюсти сжаты. Дыхание и пульс замедленны, возможно апноэ. Эта фаза длится не более 1 минуты.

II фаза – клоническая. Клонические судороги начинаются с подёргивания мышц лица, затем переходят на конечности и становятся генерализованными. Кожа бледная, дыхание шумное, хрипящее, тахикардия. Возможно прикусывание языка, а так же непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Если приступы судорог повторяются один за другим, а в промежутках между ними сознание не восстанавливается, то такое состояние считается судорожным статусом. Он опасен нарушением дыхания и развитием отёка мозга.

Алгоритм неотложной помощи.

1. Вызвать врача через третьих лиц.

2. Уложить на ровную поверхность, защитить от травм, под голову подложить что-нибудь мягкое.

3. Очистить полость рта от содержимого, повернуть голову на бок для предупреждения аспирации слюны и западения языка.

4. Предупредить прикусывание языка: между зубами вставить тампон, узел одежды.

5. Освободить от стесняющей одежды.

6. Обеспечить приток свежего воздуха, по возможности – оксигенотерапия.

7. Приготовить лекарственные средства:

- 0,5% раствор диазепама (реланиума, седуксена)

- 20% раствор натрия оксибутирата (ГОМК)

- 0,25% раствор дроперидола

- 25% раствор магния сульфата

- 1% раствор лазикса (фуросемида)

8. Выполнить назначения врача.

9. При необходимости быть готовым к проведению ИВЛ.

10. Контролировать состояние ребёнка: АД, пульс, ЧДД и др.

11. При необходимости госпитализировать в неврологическое отделение.

Этиология.

Чаще: пищевые аллергены, лекарства принятые перорально.

Реже: пыльца растений, синтетические моющие средства, воздействие холода или УФО, укусы насекомых.

Предрасполагающие факторы: з аболевания ЖКТ, глистные инвазии.

Клиника.

Внезапное начало, интенсивный зуд различных участков тела, гиперемированные участки сыпи, выступающие над поверхностью кожи (уртикарная сыпь). Волдыри имеют разнообразные очертания, различную величину (от булавочной головки до гигантских), могут располагаться отдельно или сливаться, цвет от бледно-розового до ярко-красного. Возможны: головная боль, недомогание, подъём температуры тела до 38-39^оС.

Алгоритм неотложной помощи.

1. Вызвать врача.

Этиология.

Чаще: пищевые аллергены (даже их запах).

Реже: лекарства принятые перорально, пыльца растений, синтетические моющие средства, воздействие холода или УФО, укусы насекомых.

Клиника.

Внезапное начало. Плотная эластичная припухлость губ, мочек ушей, век, мошонки, чувство жжения и распирания в этих местах. Кожа на месте отёка бледная, на ощупь горячая, болезненная, при надавливании ямки не остаётся. Кожного зуда обычно нет. Возможны: головная боль, повышение температуры тела.

При отёке гортани: хриплость голоса, лающий кашель, затруднение вдоха, а затем и выдоха, шумное дыхание. Возможна смерть от асфиксии.

Алгоритм неотложной помощи.

1. Вызвать врача через третьих лиц.

2. Обеспечить приток свежего воздуха, по возможности – оксигенотерапия.

Анафилактический шок.

Анафилактический шок – остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, характеризующийся тяжелейшими нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Этиология.

1. Лекарства: чаще антибиотики, новокаин, рентгеноконтрастные препараты, витамины группы В и др.

2. Яды насекомых.

3. Некоторые пищевые продукты.

Клиника.

Анафилактический шок может развиться мгновенно («на игле»), возможно развитие через 1,5-2 часа, но чаще развивается через 20-40 минут после воздействия аллергена.

Возникает внезапно. Резкая общая слабость, чувство жара во всём теле, головная боль, возможно возбуждение, чувство стеснения в груди, страх смерти. Кожа с цианотичным оттенком, возможны кожные высыпания по типу крапивницы и зуд. Конечности холодные на ощупь. Холодный липкий пот. Тошнота, рвота, боли в животе. Затруднение дыхания вплоть до удушья. Падение АД, нитевидный пульс. Нарушение сознания. Возможны судороги. Остановка дыхания и сердца.

 

Алгоритм неотложной помощи.

1. Вызвать врача через третьих лиц.

2. Уложить ребёнка на спину или на бок с опущенной головой и приподнятыми ногами. Голову повернуть набок.

3. Очистить полость рта от содержимого.

4. Обеспечить приток свежего воздуха, по возможности – оксигенотерапия.

5. Освободить от стесняющей одежды.

6. Согреть пациента: обложить грелками.

7. Блокировать всасывание аллергена: на место инъекции положить холод; при укусе пчёлы – извлечь жало пинцетом (не выдавливать!).

8. Немедленно обеспечить доступ к вене: в/венное введение физраствора.

9. Приготовить лекарственные средства:

- 0,1% раствор адреналина

- 2,4% раствор эуфиллина

- 3% раствор преднизолона

- раствор реополиглюкина, раствор Рингера, физраствор

- 4% раствор дофамина

- 1% раствор мезатона

- 1% раствор димедрола (2% раствор супрастина)

10. Выполнить назначения врача.

11. При необходимости быть готовым к проведению ИВЛ и НМС.

12. Контролировать состояние ребёнка: АД, пульс, ЧДД и др.

13. Госпитализировать в реанимационное отделение.

 

Спазмофилия. Ларингоспазм.

Ларингоспазм – остро наступившее сужение голосовой щели, является одним из проявлений явной спазмофилии.

Этиология.

Остро развившаяся гипокальциемия, связанная с увеличением поступления витамина Д (введение препаратов витамина Д или инсоляция).

Чаще встречается у детей в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет на фоне рахита или при заболеваниях, сопровождающихся длительной диареей и рвотой.

Провоцирующие факторы: испуг, рвота, подъём температуры и др.

Клиника.

Возникает внезапно. Ребёнок испуган, ловит ртом воздух, покрыт липким потом. Кожа цианотичная. При полном закрытии голосовой щели дыхание прекращается, ребёнок теряет сознание. Через несколько секунд следует шумный вдох – «петушиный крик». Затем дыхание постепенно восстанавливается и ребёнок засыпает. Приступы в течение суток могут повторяться.

 

Алгоритм неотложной помощи.

1. Вызвать врача через третьих лиц.

2. Создать спокойную обстановку.

3. Освободить от стесняющей одежды.

4. Обеспечить приток свежего воздуха, по возможности – оксигенотерапия.

5. Для рефлекторного снятия ларингоспазма:

- обрызгать лицо холодной водой

- дать вдохнуть пары нашатырного спирта (10% раствор аммиака)

- надавить шпателем на корень языка, вызывая рвотный рефлекс.

6. Приготовить лекарственные средства:

- 10% раствор кальция хлорида (кальция глюконата)

- 0,5% раствор диазепама (реланиума, седуксена)

7. Выполнить назначения врача.

8. При необходимости быть готовым к проведению ИВЛ.

9. Контролировать состояние ребёнка: пульс, ЧДД и др.

 

Этиология.

1. ОРВИ: парагрипп, грипп, и др.

2. Бактериальная инфекция: стафилококковая, стрептококковая и др.

3. Аллергическая предрасположенность: ЭКД, крапивница и др.

Клиника.

Возникает внезапно, чаще ночью на фоне ОРВИ, катаральных явлений, повышенной температуры тела.

I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Ребёнок беспокоен, не находит удобного положения в постели. Периодически при беспокойстве отмечается инспираторная одышка и лающий кашель. В покое дыхание ровное. Голос осипший. Кожа обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%.

II степень (субкомпенсированный стеноз). Общее состояние тяжёлое. Ребёнок возбуждён, беспокоен, сон нарушен. Шумное дыхание прерывается приступами грубого лающего кашля. Нарастает инспираторная одышка с втяжением уступчивых участков грудной клетки, яремной ямки, раздуванием крыльев носа. Голос хриплый. Кожа бледная с периоральным цианозом. ЧСС превышает норму на 10-15%.

III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние ребёнка очень тяжёлое. Возбуждение сменяется заторможенностью, возможна спутанность сознания. Вдох резко затруднён с западением грудины и участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа с слизистые бледные, иногда землистого цвета, акроцианоз, холодный пот. Выражены симптомы недостаточности кровообращения: мраморность кожи, тахикардия, глухость тонов сердца, частый слабый аритмичный пульс.

IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжёлое. Сознание отсутствует, зрачки расширены, возможны судороги. Дыхание поверхностное, бесшумное (мнимое благополучие). Кожа цианотичная. Брадикардия, тоны сердца глухие, пульс нитевидный или не определяется. Остановка дыхания и сердца.

 

Алгоритм неотложной помощи.

1. Вызвать врача через третьих лиц.

2. Создать спокойную обстановку.

3. Придать возвышенное положение верхней части туловища ребёнка.

4. Освободить от стесняющей одежды.

5. Обеспечить приток свежего воздуха, по возможности – оксигенотерапия.

6. Создать повышенную влажность в помещении (тропический климат): развесить мокрые простыни на батареи, распылить воду.

7. Обеспечить ребёнка теплым щелочным питьём: молоко с раствором соды, минеральной водой.

8. Провести ингаляции над: раствором соды, отваром ромашки (шалфея и т.п.), парами горячего картофеля.

9. Провести отвлекающую терапию:

- сидячая ванна (температура воды от 37^о до 40^оС)

- ножные ванны (температура воды от 37^о до 40-42^оС), при отсутствии аллергии добавить 2 столовые ложки горчицы на одно ведро воды

- горчичники на икроножные мышцы, грудину.

10. Закапать на корень языка сосудосуживающие капли: эфедрин, нафтизин и др.

11. Приготовить лекарственные средства:

- 1% раствор димедрола (2% раствор супрастина)

- 2% раствор но-шпы (2% раствор папаверина)

- 0,1% раствор адреналина

- 5% раствор эфедрина

- 3% раствор преднизолона

12. При ухудшении состояния быть готовым ассистировать врачу при проведении интубации трахеи или трахеотомии.

13. Выполнить назначения врача.

14. Контролировать состояние ребёнка: пульс, ЧДД и др.

 

Гипертермический синдром.

Гипертермический синдром – это патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции и дисфункцией жизненно важных органов и систем.

Этиология.

Инфекции (вирусные, бактериальные, грибковые и др.), сепсис, переливание крови и др.

Клиника.

1. Красная гипертермия. Чувство жара. Кожа розовая, горячая, конечности тёплые, усиленное потоотделение. Учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37^оС ЧСС увеличивается на 20 ударов в минуту, а ЧДД на 4 дыхания). Поведение ребёнка обычное.

2. Белая гипертермия. Озноб, чувство холода. Бледность, мраморность кожи. Конечности холодные. Пульс слабый, тахикардия. Одышка. Нарушения поведения ребёнка: безучастность, вялость или двигательное и речевое возбуждение, возможны бред и судороги. Возможна смерть на фоне асфиксии.

 

Алгоритм неотложной помощи.

Снижению подлежит температура выше 38,5^оС; у детей с отягощённым анамнезом (судороги, патология ЦНС, порок сердца и т.п.) температура выше 38,0^оС.

1. Вызвать врача через третьих лиц.

2. При красной гипертермии применить физические методы охлаждения:

- раскрыть ребёнка

- обтереть ребёнка губкой, смоченной прохладной водой или раствором уксуса

- приложить холод к голове, крупным сосудам (шея, паховые и подмышечные впадины), на область печени

- обернуть пелёнками, смоченными в воде температуры 12-14^оС.

При белой гипертермии:

- растереть конечности спиртом, разведённым водой 1:1

- приложить грелки к ногам

- холод приложить только к голове

- укрыть.

При любой гипертермии:

3. Обеспечить обильным тёплым питьём.

4. Приготовить лекарственные средства:

- парацетамол (панадол, калпол и т.п.) для энтерального введения

- 50% раствор анальгина

- 1% раствор димедрола (2% раствор супрастина)

- 2% раствор папаверина (2% раствор но-шпы)

- 0,25% раствор дроперидола

5. Выполнить назначения врача.

6. Контролировать состояние ребёнка: температуру тела каждые 30-60 минут, а так же пульс, ЧДД и др.

 

Приступ бронхиальной астмы.

Приступ бронхиальной астмы – патологическое состояние, характеризующееся остро возникающей дыхательной недостаточностью в результате бронхоспазма, отёка слизистой и обструкции бронхов мокротой.

Этиология.

Воздействие аллергенов: домашняя пыль, пыльца растений, шерсть животных, вирусы, микробы, лекарства, пищевые продукты и др.

Провоцирующие факторы: физические нагрузки, психические факторы, пассивное курение, переохлаждение, перегревание, и др.

Клиника.

Период предвестников. Беспокойство, плаксивость, нарушение сна. Першение в горле, сухой кашель, заложенность носа и чихание, зуд кожи и глаз. Период предвестников длится от нескольких минут до нескольких дней.

Приступный период. Вынужденное положение (ортопноэ): ребёнок опирается руками на колени или на стол, плечевой пояс максимально развёрнут и приподнят. Симптомы дыхательной недостаточности: бледность, периоральный и акроцианоз, экспираторная одышка с дистанционными хрипами, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура; межрёберные промежутки и подключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Крылья носа раздуваются при вдохе. Маленькие дети испуганы, мечутся в постели. При осмотре: грудная клетка вздута, бочкообразной формы. При аускультации лёгких жёсткое или ослабленное дыхание, множество сухих свистящих хрипов. В конце приступа обычно выделяется густая стекловидная мокрота. Ребёнок успокаивается и часто засыпает.

При тяжёлом течении частые длительные приступы могут привести к астматическому статусу, а затем к гипоксемической коме.

 

Алгоритм неотложной помощи.

1. Вызвать врача через третьих лиц.

2. Успокоить ребёнка, помочь занять удобное положение.

3. Освободить от стесняющей одежды.

4. Обеспечить приток свежего воздуха, по возможности – оксигенотерапия.

5. Приготовить лекарственные средства:

- ингаляционные бронхолитики: сальбутамол, беротек, астмопент

- небулайзер и препараты для него (сальгим, сальбутамол и др.)

- 0,1% раствор адреналина

- 5% раствор эфедрина

- 2,4% раствор эуфиллина

- 3% раствор преднизолона

- 1% раствор димедрола (2% раствор супрастина)

6. Выполнить назначения врача.

7. Контролировать состояние ребёнка: АД, пульс, ЧДД и др.

Обморок.

Обморок (синкопе) – внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения.

Этиология.

1. Вегето-сосудистая дистония.

2. Заболевания ССС.

3. Гипогликемия.

Провоцирующие факторы: боль, страх перед манипуляциями, вид крови, духота, эмоциональное напряжение, быстрый переход из горизонтального положения в вертикальное и др.

Клиника.

Пресинкопальный период. Чувство дискомфорта, тошнота, зевота, потливость, слабость в ногах, потемнение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами, нарастающее головокружение, шум или звон в ушах, онемение конечностей. Если ребёнок успевает сесть или лечь, то приступ не развивается полностью, а ограничивается состоянием оглушённости, зевотой, тошнотой.

Синкопальное состояние. Потеря сознания – ребёнок не вступает в контакт. Резко снижен мышечный тонус, лицо бледное, зрачки расширены. АД снижено, тоны сердца приглушены, возможна как тахи-, так и брадикардия. Дыхание поверхностное. Глубокий обморок редко может сопровождаться кратковременными тоническими судорогами. Восстановление сознания происходит быстро в горизонтальном положении.

Постсинкопальный период. Слабость, головная боль, иногда тревожность и испуг. Возможно сохранение бледности и артериальной гипотонии.

 

Алгоритм неотложной помощи.

1. Вызвать врача через третьих лиц.

2. Уложить на ровную поверхность с приподнятыми ногами.

3. Освободить от стесняющей одежды.

4. Обеспечить приток свежего воздуха.

5. Обрызгать (обтереть) лицо холодной водой.

6. Дать вдохнуть пары нашатырного спирта (10% раствор аммиака).

7. Приготовить лекарственные средства:

- 10% раствор кофеина или

- 1% раствор мезатона или

- 25% раствор кордиамина.

8. Выполнить назначения врача.

9. После восстановления сознания напоить сладким чаем или кофе.

10. Контролировать состояние ребёнка: АД, пульс, ЧДД и др.

 

Носовое кровотечение.

Этиология.

1. Местные причины: травма, острый ринит, инородное тело полости носа, особенности сосудистой сети в зоне Киссельбаха и др.

2. Общие причины: повышение АД, болезни крови, приём некоторых лекарств (НПВС, антикоагулянты и др.), гиповитаминозы, общая гипертермия и др.

Клиника.

Основной симптом: истечение непенящейся крови каплями или струёй из ноздрей или стекание её по задней стенки глотки.

Дополнительные симптомы: кровавая рвота, мелена, кашель, бледность кожи, холодный пот, тахикардия, изменение АД, головокружение, шум в ушах, нарушение сознания.

 

Алгоритм неотложной помощи.

1. Вызвать врача через третьих лиц.

2. Успокоить ребёнка.

3. Усадить, наклонив голову немного вперёд и вниз.

4. Прижать крыло носа к перегородке.

5. Положить на грудь полотенце, поднести к лицу лоток, предложить сплёвывать кровь.

6. Освободить от стесняющей одежды, предложить ребёнку глубоко и ровно дышать через рот.

7. Положить на затылок и переносицу холод на 20-30 минут.

8. Опустить кисти и стопы в ёмкость с горячей водой (температура 40-42^оС) или приложить к ногам грелку.

9. Ввести в полость носа:

- тампон, смоченный 3% раствором перекиси водорода (0,1% раствором адреналина, 5% раствором аминокапроновой кислоты, нафтизином и т.п.) или

- гемостатическую губку (фибриновую плёнку)

10. Приготовить лекарственные средства:

- 5% раствор аминокапроновой кислоты

- 1% раствор викасола

- 0,025% раствор адроксона

- 12,5% раствор дицинона

- 10% раствор кальция хлорида (кальция глюконата)

- 5% раствор аскорбиновой кислоты.

11. Выполнить назначения врача.

12. Контролировать состояние ребёнка: АД, пульс, ЧДД и др.

13. При необходимости госпитализировать в ЛОР отделение.

 

Гипогликемическая кома.

Гипогликемическая кома – это состояние, характеризующееся снижением уровня глюкозы в крови.

Этиология.

1. Передозировка инсулина.

2. Недостаточное питание, пропуск приёма пищи.

3. Значительная физическая нагрузка.

Клиника.

Прекома. Начало внезапное: общая слабость, беспокойство, возбуждение, чувство голода, потливость, сердцебиение, дрожание конечностей. Дезориентация.

Кома. Потеря сознания, судороги. Кожа бледная, обильная потливость. Тонус глазных яблок нормальный. Дыхание обычное. Пульс нормальный или учащён. АД нормальное или повышено. Запаха ацетона нет.

Лабораторные данные.

В крови уровень глюкозы снижен. В моче сахара и ацетона нет.

 

Алгоритм неотложной помощи.

1. Вызвать врача через третьих лиц.

2. Уложить, защитить от травм, под голову подложить что-нибудь мягкое, голову повернуть на бок (предупреждение западения языка).

3. При необходимости освободить дыхательные пути, обеспечить приток свежего воздуха, по возможности – оксигенотерапия.

4. Приготовить лекарственные средства:

- 40% раствор глюкозы

- 5-10% раствор глюкозы

- 0,5% раствор диазепама (реланиума, седуксена) или 20% раствор натрия оксибутирата

- глюкагон

- 0,1% раствор адреналина

- 3% раствор преднизолона

5. Выполнить назначения врача.

6. После восстановления сознания накормить ребёнка углеводистой пищей: белый хлеб, каша, картофельное пюре, кисель и т.п.

7. Контролировать состояние ребёнка: АД, пульс, ЧДД, уровень сахара в крови и др.

8. При необходимости перевести в отделение реанимации.

 

 

Этиология.

1. Поздняя диагностика сахарного диабета.

2. Недостаточная доза инсулина.

3. Нарушение диеты (злоупотребление сладким, жирным).

4. Интеркуррентное заболевание (инфекции, психические и физические травмы и др.).

Клиника.

Прекома. Развитие постепенное в течение нескольких дней: усиление жажды, снижение аппетита, полиурия, слабость, вялость, головная боль, сонливость. Тошнота, рвота, боли в животе. Запах ацетона изо рта. Нарушение сознания, невнятная речь.

Кома. Потеря сознания. Кожа и слизистые сухие. Тонус глазных яблок снижен. Дыхание шумное глубокое, Куссмауля. Пульс частый, слабого наполнения. АД снижено. Мышечная гипотония. Олигурия. Резкий запах ацетона.

Лабораторные данные.

В крови уровень глюкозы повышен. В моче определяется сахар и ацетон.

 

 

Алгоритм неотложной помощи.

1. Вызвать врача через третьих лиц.

2. Обеспечить приток свежего воздуха, по возможности – оксигенотерапия.

3. Промыть желудок с 4% раствором натрия гидрокарбоната, оставить часть раствора в желудке.

4. Сделать очистительную клизму с 4% раствором натрия гидрокарбоната.

5. Приготовить лекарственные средства:

- инсулин короткого действия: актрапид, хоморап

- инфузионные растворы: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, «Хлосоль»

- кокарбоксилаза

- гепарин

- панангин

6. Выполнить назначения врача.

7. Контролировать состояние ребёнка: АД, пульс, ЧДД, уровень сахара в крови и др.

8. При необходимости перевести в отделение реанимации.

 

Сестринское дело

 

Сестринская помощь в педиатрии