Последовательность основных реанимационных мероприятий

Искусственное дыхание

Дыхание «ото рта ко рту». Данный тип искусственного дыхания является быстрым, эффективным путем доставки кислорода и замены дыхания пострадавшего. Выдыхаемый спасателем воздух содержит достаточно кислорода для поддержания минимальных потребностей пострадавшего (приблизительно 16-17% кислорода поступает пострадавшему, при этом парциальное напряжение О2 в альвеолярном воздухе может достигать 80 мм рт.ст.).

Сразу после восстановления проходимости дыхательных путей спасатель должен двумя пальцами руки, фиксирующей голову пострадавшего в запрокинутом положении, закрыть его носовые ходы, сделать глубокий вдох, после чего охватить своими губами рот пострадавшего и выполнить медленный (продолжительностью не менее 2 с) выдох в пострадавшего (рис. 20-6). Рекомендуемый уменьшенный дыхательный объем у большинства взрослых составляет приблизительно 6-7 мл/ кг (500-600 мл) с частотой 10-12 дыхательных циклов в минуту (1 цикл каждые 4-5 с) и обеспечивает эффективную оксигенацию крови. С самого начала СЛР рекомендуется выполнить от 2 до 5 вдохов подряд.

 

Рис. 20-6. Искусственное дыхание «ото рта ко рту»

 

Следует избегать больших дыхательных объемов, приводящих, с одной стороны, к растяжению желудка, с другой - к повышению внутригрудного давления и снижению венозного возврата к сердцу.

 

Основным критерием при этом остаются экскурсии грудной клетки, без раздувания эпигастральной области (свидетельство попадания воздуха в желудок). Последнее может вызвать серьезные осложнения, такие, как регургитация и аспирация желудочного содержимого, пневмония. Кроме того, повышающееся давление в желудке приводит к опущению диафрагмы, ограничению экскурсии легких, уменьшению податливости дыхательной системы. Попадание воздуха в желудок происходит при превышении давления в пищеводе над давлением открытия нижнего пищеводного сфинктера. Вероятность попадания воздуха в желудок увеличивается при остановке сердца, когда нижний пищеводный сфинктер релаксируется. Кроме того, существуют факторы, способствующие попаданию воздуха в пищевод и желудок: короткий период вдоха, большой дыхательный объем, высокое пиковое давление на вдохе.

Таким образом, уменьшить риск попадания воздуха в желудок при дыхании ото рта ко рту можно, выполняя медленный вдох с рекомендуемым дыхательным объемом, руководствуясь визуальной оценкой экскурсий грудной клетки при каждом вдохе.

Метод дыхания «ото рта к носу» менее предпочтителен, так как является еще более трудоемким и менее эффективным из-за повышенного сопротивления на вдохе через носовые ходы. Может быть альтернативным методом при невозможности (травма) дыхания ото рта ко рту.

 

К существенным недостаткам метода дыхания «ото рта ко рту» нужно отнести опасность инфицирования человека, проводящего дыхательную реанимацию (ВИЧ-инфекция, вирусы гепатита В и С, цитомегаловирус, патогенные бактерии).

Однако польза своевременного оказания помощи при остановке дыхания и кровообращения намного превышает риск вторичного инфицирования спасателя или больного, этот риск будет еще меньше, если во время проведения СЛР или обучения ее основным способам следовать простым мерам профилактики инфекций. Обезопасить себя от возможного контактного инфицирования можно с помощью устройств, позволяющих защитить спасателя как от непосредственного контакта с тканями пострадавшего, так и от выдыхаемого им воздуха. К ним относятся различные простейшие одноразового использования лицевые маски с клапаном однонаправленного (нереверсивного типа) потока воздуха («Ключ жизни» и др.), рекомендуемые в основном для непрофессиональных спасателей, S-образный воздуховод, ротоносовая маска с лицевым обтуратором, пищеводно-трахеальный обтуратор и др. профессиональное оборудование. На бытовом уровне воздуховод всегда можно найти в автомобильной аптечке.

Дополнительными и эффективными способами восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей является использование ларингеальной маски, комбинированной трахеально-пищеводной трубки (комбитьюб) и интубация трахеи. В частности, конструкция ларингеальной маски (рис. 20-7) позволяет устанавливать ее «вслепую» (рис. 20-8), достаточно надежно разобщать дыхательные пути от глотки и пищевода (рис. 20-9), проводить искусственное дыхание, а также осуществлять туалет трахеобронхиального дерева через ее просвет.

Интубация трахеи предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей путем введения интубационной трубки в просвет трахеи. Данная методика может быть выполнена через рот или нос под контролем прямой ларингоскопии или вслепую. Интубация трахеи является наиболее эффективным методом поддержания проходимости верхних дыхательных путей и надежным методом профилактики аспирации. Чаще всего используется оротрахеальная интубация трахеи под контролем прямой ларингоскопии, другие методы используются при невозможности выполнения первой. Выполняя прямую ларингоскопию левой рукой, спасатель вводит клинок ларингоскопа по средней линии, оттесняя им язык влево и вверх. Продвигая изогнутый клинок вперед, конец его подводят к основанию надгортанника, а затем производят движение ларингоскопа вперед и вверх (рис. 20-10 а). При выполнении данных манипуляций открываются голосовая щель и вход в трахею. Под контролем зрения правой рукой спасатель вводит эндотрахеальную трубку в голосовую щель и продвигает ее до исчезновения ман-жетки за голосовыми связками (рис. 20-10 б). Раздувают герметичную манжету и соединяют интубационную трубку с мешком «Амбу» или аппаратом ИВЛ.

 

Необходимо убедиться в правильном положении интубационной трубки.

Об этом свидетельствуют: равномерная экскурсия грудной клетки и аускультация дыхательных шумов равномерно над всей поверхностью грудной клетки (в верхних и нижних отделах легких, справа и слева). После того как спасатель убедился в правильном положении интубационной трубки, последнюю надежно фиксируют для предупреждения ее дислокации во время проведения реанимационных мероприятий и/или транспортировки пострадавшего в стационар.

Оценка кровообращения. Начиная с первых рекомендаций по оживлению от 1968 г. «золотым стандартом» установления работы сердца было определение пульса на крупных артериях. По стандарту СЛР, отсутствие пульса на сонной артерии указывает на остановку сердца (тратя на это не более 10-15 с!) и требует начала массажа сердца (рис. 20-11).

Существует два метода массажа сердца: открытый и закрытый (непрямой, наружный). Методику проведения открытого массажа сердца мы здесь не рассматриваем, так как он возможен только при вскрытой грудной клетке, в частности, во время кардио-торакальных операций.

 

Методика непрямого массажа грудной клетки:

• пострадавший должен находиться в горизонтальном положении на спине, на твердом и ровном основании; его голова не должна быть выше уровня груди, так как это ухудшит мозговое кровообращение при проведении компрессий грудной клетки; до начала непрямого массажа сердца с целью увеличения центрального объема крови следует приподнять ноги пострадавшего; поясной ремень расстегнуть для профилактики травмы печени, снять стесняющую одежду;

• спасатель может находиться с любой стороны от пострадавшего; положение рук на грудине - два поперечно расположенных пальца руки вверх от основания мечевидного отростка (рис. 20-12 а), далее обе кисти рук параллельны друг другу, одна на другой («в замке») располагаются в нижней трети грудины; пальцы рук приподняты и не касаются грудной клетки;

• глубина компрессий грудной клетки в среднем 4-5 см, с частотой приблизительно 100 в минуту; для поддержания желаемого ритма спасателю рекомендуется вести вслух счет: «один и два и три и четыре...» до 10, далее до 15 без соединительного союза «и»;

 

• эффективный мозговой и коронарный кровоток, помимо рекомендуемой частоты, обеспечивается продолжительностью фазы компрессии и фазы расслабления грудной клетки в соотношении 1:1; необходимо придерживаться правильного положения рук в течение всего цикла из 30 компрессий, не отрывая и не меняя их положения во время пауз для искусственного дыхания;

 

• последовательное соотношение компрессий с дыхательными циклами 30:2 (независимо от числа спасателей); после интубации трахеи и раздувания манжеты - соотношение без изменений.

 

Для максимально эффективного непрямого массажа и уменьшения возможности вероятного травмирования грудной клетки первое нажатие на грудную клетку следует провести плавно, стараясь определить ее эластичность. Не делайте толчкообразных движений - это верный путь вызвать травму грудной клетки! Спасатель должен расположиться относительно пострадавшего таким образом, чтобы между его руками, полностью выпрямленными в локтевых суставах, и грудной клеткой пострадавшего был прямой угол (рис. 20-12 б). При проведении массажа должна использоваться не сила рук, а масса туловища спасателя. Это даст существенную экономию сил и увеличит эффективность массажа. Если все делается правильно, в такт с компрессией грудной клетки, должен появляться синхронный пульс на сонных и бедренных артериях.

 

Контроль эффективности непрямого массажа сердца и искусственного дыхания (каждые 1-3 мин в течение 5 с) определяется следующими критериями:

• появление пульсового толчка на сонной или бедренной артерии;

• сужение зрачков с появлением реакции на свет;

• изменение цвета кожи (становится менее бледной и цианотичной);

• возможно появление самостоятельного дыхания.

Для обеспечения и поддержания более высокого уровня коронарного и мозгового кровотока у пострадавшего, согласно новым поправкам и предложениям Международной согласительной конференции в области сердечно-легочной реанимации от 2005 г., рекомендуется увеличить число компрессий грудной клетки за один цикл до 30 и придерживаться соотношения массаж - дыхание как 30:2 независимо от числа спасателей.

 

 

Эти рекомендации распространяются как на непрофессионалов, так и на профессиональных спасателей при проведении базовой СЛР у взрослых.

Если дыхательные пути защищены интубационной трубкой с раздутой манжетой, обеспечивающей герметичность дыхательного тракта (квалифицированная

СЛР), компрессии грудной клетки могут быть постоянными и независимыми от дыхательных циклов, без пауз для искусственных вдохов, с частотой дыхания 10-12 в минуту у взрослых, 12-20 - у детей. В этом случае эффективность СЛР возрастает.

 

Лекарственные средства в ходе реанимационных мероприятий применяются с целью:

 

• оптимизации сердечного выброса и сосудистого тонуса;

• нормализации нарушений ритма и электрической нестабильности сердца. Адреналин. Показан при ФЖ, асистолии, симптоматической брадикардии.

 

Главным образом используется адренэргическое действие адреналина в период остановки кровообращения для увеличения миокардиального и мозгового кровотока при проведении СЛР. Кроме того, повышает возбудимость и сократимость миокарда, однако данный положительный эффект воздействия на сердце имеет оборотную сторону - при передозировке адреналина резко возрастают работа сердца и его потребность в кислороде, что само по себе может вызвать субэндокардиальную ишемию, спровоцировать фибрилляцию. Рекомендуемая доза - 1 мл 0,1% раствора (1 мг). Кратность введения - каждые 3-5 мин СЛР, до получения клинического эффекта.

 

Для более быстрой доставки препарата в центральный кровоток при его введении (без предварительного разведения) в периферическую вену (желательно кубитальные вены) каждую дозу адреналина необходимо сопровождать введением 20 мл физиологического раствора.

 

Норадреналин. Адреномиметик с более выраженным, чем у адреналина сосудосуживающим действием и меньшим стимулирующим влиянием на миокард. Показан при тяжелой артериальной гипотензии (без гиповолемии) и низком периферичес-

 

ком сосудистом сопротивлении. Рекомендуемая доза норадреналина гидротартрата - 2 мл 0,2% раствора, разведенного в 400 мл физиологического раствора.

 

Вазопрессин. Являясь естественным антидиуретическим гормоном, в больших дозах, значительно превышающих антидиуретический эффект, вазопрессин действует как неадренэргический периферический вазоконстриктор. На сегодняшний день вазопрессин рассматривается как возможная альтернатива адреналину при терапии рефрактерной к электрической дефибрилляции ФЖ у взрослых. Кроме того, может быть эффективен у больных при асистолии или желудочковой тахикардии без пульса.

 

 

Атропин. Показан при лечении симптоматической синусовой брадикардии, при асистолии в сочетании с адреналином. Атропин «подтвердил» свою эффективность при лечении гемодинамически значимых брадиаритмий. В соответствии с рекомендациями Международной конференции 2000 г. при развитии остановки кровообращения через асистолию или электромеханическую диссоциацию предлагается введение атропина взрослым каждые 3-5 мин по 1 мг внутривенно до общей дозы не более 0,4 мг/кг.

 

Амиодарон (кордарон). Считается препаратом выбора у пациентов с ФЖ и ЖТ, рефрактерными к трем начальным разрядам дефибриллятора. Стартовой дозой являются 300 мг, разведенные в 20 мл 5% глюкозы, введенные внутривенно болюсом. Возможно дополнительное введение 150 мг (в таком же разведении), если ФЖ/ЖТ повторяются, вплоть до достижения максимальной суточной дозы - 2 г амиодарона.

 

Лидокаин. Наиболее эффективен для предупреждения или купирования частой желудочковой экстрасистолии - грозного предвестника возникновения ФЖ, а также при развившейся ФЖ. Рекомендуемая первоначальная доза 1-1,5 мг/кг (80-120 мг). При рефрактерной ФЖ или желудочковой тахикардии через 3-5 мин можно вводить половинную дозу.

 

Лидокаин в настоящее время может рассматриваться как альтернатива амиодарону только при его недоступности, но не должен (!) вводиться вместе с ним. При сочетанном введении упомянутых антиаритмиков существует реальная угроза как потенцирования сердечной слабости, так и проявления аритмогенного действия.

Хлористый кальций. Раньше считалось, что данный препарат при проведении СЛР увеличивает амплитуду сердечных сокращений и оказывает стимулирующий эффект на сердце, однако исследования последних лет это не подтвердили. Применение хлористого кальция ограничено редкими исключениями (исходная гипокальциемия, гиперкалиемия, передозировка антагонистов кальция).

 

Пути введения лекарственных средств при СЛР

Распространенное мнение, что оптимальым методом введения лекарственных средств при проведении СЛР является внутрисердечный путь, за последние годы претерпело изменения. Внутрисердечные пункции всегда несут в себе риск повреждения проводящей системы сердца и коронарных сосудов или интрамурального введения лекарственных средств. В подобной ситуации предпочтение отдают внутривенному пути введения лекарственных препаратов при остановке кровообращения. Наиболее эффективное и быстрое поступление лекарственных веществ в кровоток обеспечивает центральный венозный доступ, однако проведение катетеризации центральных вен требует времени и значительного опыта у врача; кроме того, этому доступу присущи достаточно тяжелые осложнения. Обеспечить периферический доступ обычно легче, однако при этом лекарственное средство сравнительно медленно поступает в центральный кровоток. Для ускорения поступления лекарственного средства в центральное русло рекомендуют, во-первых, катетеризировать одну из кубитальных вен, во-вторых, вводить лекарственное средство болюсом без разведения с последующим «продвижением» его 20 мл физиологического раствора.

 

Исследования последних лет показали, что эндотрахеальное введение лекарственных средств через интубационную трубку обладает по эффективности близким действием к внутривенному доступу. Более того, если интубация трахеи выполнена раньше, чем установлен венозный катетер, то адреналин, лидокаин и атропин можно вводить эндотрахеально, при этом дозу для взрослых увеличивают в 2-2,5 раза (по сравнению с начальной дозой для в/в введения), а для детей - в 10 раз. Кроме того, эндотрахеальное введение лекарственных средств требует их разведения (до 10 мл физиологического раствора каждое введение).

 

Электрическая дефибрилляция

Основоположниками электрической дефибрилляции можно по праву считать швейцарских ученых Prevost и Betelli, которые в самом конце XIX века открыли этот эффект при изучении аритмогенеза, вызванного электрическим стимулом.

 

Основная цель дефибрилляционного шока состоит в восстановлении синхронизации сокращений сердечных волокон, нарушенной в результате желудочковой тахикардии или фибрилляции. Экспериментальные и клинические исследования последних лет показали, что наиболее значимой детерминантой, определяющей выживаемость пациентов после внезапной смерти, является время, прошедшее с момента остановки кровообращения до проведения электрической дефибрилляции.

 

Проведение возможно ранней дефибрилляции крайне необходимо для спасения пострадавших после остановки кровообращения в результате фибрилляции желудочков (ФЖ), которая является наиболее частым начальным ритмом (80%)

 

при внезапной остановке кровообращения. Вероятность успешной дефибрилляции уменьшается со временем, так как ФЖ имеет тенденцию к переходу в асистолию в течение нескольких минут. Многие взрослые с ФЖ могут быть спасены без неврологических последствий, если дефибрилляция выполнена в течение первых 6-10 мин после внезапной остановки кровообращения, особенно если проводилась СЛР.

 

 

В Рекомендациях 2005 г. содержатся следующие новые подходы, основанные на исследованиях последних лет:

 

• если на догоспитальном этапе бригадой «скорой» с самого начала фибрилляция не регистрируется, то вначале необходимо предварительно в течение приблизительно 2 мин провести базовую СЛР (5 циклов массаж: дыхание 30:2) и лишь затем при наличии дефибриллятора выполнить дефибрилляцию;

 

• показано, что выполнение одного разряда дефибриллятора с последующим без паузы проведением базовой СЛР в течение 2 мин (до момента оценки ритма) более эффективно, чем ранее рекомендованная 3-кратная серия дефибрилляций;

 

• рекомендуемая величина разряда при дефибрилляции у взрослых аппаратом с монофазной формой импульса - 360 Дж., двухфазной - 150-200 Дж. При отсутствии эффекта после первого разряда последующие попытки дефибрилляции (после обязательных 2-минутных циклов СЛР -массаж: дыхание) проводятся аналогичными по величине разрядами;

 

• при проведении дефибрилляции у детей в возрасте от 1 до 8 лет рекомендуется, во-первых, использовать детские электроды, во-вторых, выбирать величину первого разряда - 2 Дж/кг, при последующих попытках - 4 Дж/кг. Детям до 1 года проводить дефибрилляцию не рекомендуется.

 

Методика дефибрилляции

 

Электроды наружного дефибриллятора следует располагать на передней поверх-ности грудной клетки: один электрод - справа во втором межреберье под ключицей, другой - в проекции верхушки сердца. Во избежание ожога кожи и улучшения электропроводности необходимо, во-первых, смазывать электроды специальным токопроводным гелем (при его отсутствии физиологическим раствором или водой), во-вторых, плотно прижимать электроды к грудной клетке (приблизительно с усилием в 10 кг). Рекомендуемые параметры дефибрилляции у взрослых: первая попытка - 200 Дж, при неудаче - 300 Дж, затем - 360 Дж.

 

 

Помощники должны приостановить реанимационные мероприятия, не касаться пациента и металлических предметов, которые контактируют с пациентом.

 

Промежуток времени между попытками должен быть минимален и требуется лишь для оценки эффекта дефибрилляции и набора, в случае необходимости, следующего разряда.

 

У пациента с имплантированным водителем ритма при проведении дефибрилляции один из электродов располагается не менее чем в 10 см от водителя ритма, а другой в проекции верхушки сердца.

 

Прекардиальный удар

Однократный прекардиальный удар (наносится удар кулаком с расстояния 30 см в области нижней трети грудины) может производиться только профессионалами при отсутствии дефибриллятора, если установлена ФЖ (фиксируется на мониторе либо клиническая ситуация, оцененная профессионалом, соответствует классическому описанию ФЖ). При эффективности данного метода появляется пульс на сонной артерии. При внезапной остановке кровообращения, продолжающейся более 30 с, прекардиальный удар неэффективен!

 

Основные реанимационные мероприятия (базовая СЛР):

• убедиться в отсутствии сознания у пострадавшего

• обратиться за помощью;

• восстановить проходимость дыхательных путей;

• проверить дыхание;

• выполнить от 2-5 вдохов ИВЛ (при необходимости);

• проверить наличие кровообращения;

• начать непрямой массаж сердца (при отсутствии признаков кровообращения).

 

Нанести прекардиальный удар (по показаниям и при невозможности проведения дефибрилляции) или (см. ниже).

 

Подсоединить дефибриллятор/монитор. Оценить ритм сердца.

В случае ФЖ или желудочковой тахикардии без пульса:

• выполнить 3 попытки дефибрилляции (если необходимо);

• возобновить СЛР в течение 1 мин и вновь оценить ритм сердца;

• повторить попытку дефибрилляции.

 

При отсутствии эффекта начать специализированную (расширенную) СЛР (интубация трахеи, венозный доступ, медикаменты).

 

2) Особенности проведения СЛР у детей

У детей причины внезапного прекращения дыхания и кровообращения весьма разнородны, включая синдром внезапной младенческой смерти, асфиксию, утопление, травмы, инородные тела в дыхательных путях, поражение электрическим током, сепсис и др. В связи с чем, в отличие от взрослых, трудно определить ведущий фактор («золотой стандарт»), от которого бы зависела выживаемость при развитии терминального состояния.

Реанимационные мероприятия у младенцев и детей отличаются от таковых у взрослых. Несмотря на наличие множества сходных моментов в методологии проведения СЛР у детей и взрослых, поддержание жизни у детей, как правило, начинается с другой отправной точки. Как уже отмечалось выше, у взрослых последовательность действий основана на симптомах, большинство из которых имеют кардиальную природу. В итоге создается клиническая ситуация, обычно требующая для достижения эффекта проведения экстренной дефибрилляции. У детей первичная причина обычно носит респираторный характер, которая, если своевременно не распознается, быстро приводит к фатальной остановке сердечной деятельности. Первичная же остановка сердца у детей встречается редко.

 

В связи с анатомо-физиологическими особенностями пациентов педиатрического периода жизни для оптимизации методики реанимационной помощи выделяют несколько возрастных границ. Это новорожденные, младенцы в возрасте до 1 года, дети от 1 до 8 лет, дети и подростки старше 8 лет.

Наиболее частая причина обструкции дыхательных путей у детей без сознания - это язык. Простые приемы разгибания головы и подъема подбородка или выведения нижней челюсти обеспечивают проходимость дыхательных путей ребенка. Если причиной тяжелого состояния ребенка является травма, то рекомендуется поддерживать проходимость дыхательных путей только за счет выведения нижней челюсти.

Особенность проведения искусственного дыхания у маленьких детей (в возрасте до 1 года) заключается в том, что, учитывая анатомические особенности - небольшое пространство между носом и ртом ребенка - спасатель проводит дыхание «ото рта ко рту и носу» ребенка одновременно. Однако, как свидетельствуют последние исследования, при проведении базовой СЛР у младенцев предпочтительным является метод дыхания «ото рта к носу». У детей в возрасте от 1 до 8 лет рекомендуется метод дыхания «ото рта ко рту».

Выраженная брадикардия или асистолия является наиболее частым видом ритма, связанным с остановкой сердца у детей и младенцев. Оценка кровообращения у детей традиционно начинается с проверки пульса. У младенцев оценивают пульс на плечевой артерии, у детей - на сонной. Проверку пульса проводят не дольше 10 с, и, если он не прощупывается или его частота у младенцев менее 60 ударов в минуту, необходимо немедленно начать наружный массаж сердца.

Особенности непрямого массажа сердца у детей: новорожденным массаж проводят ногтевыми фалангами больших пальцев, предварительно охватив спинку кистями обеих рук, у младенцев - одним или двумя пальцами, у детей от 1 до 8 лет - одной рукой. У детей до 1 года при проведении СЛР рекомендуется придерживаться частоты компрессий более 100 в мин (2 компрессии за 1 с), в возрасте от 1 года до 8 лет - не менее 100 в мин, при соотношении с дыхательными циклами 5:1. У детей старше 8 лет следует придерживаться рекомендаций для взрослых

Верхняя условная возрастная граница 8 лет для детей была предложена в связи с особенностями методики проведения непрямого массажа сердца. Тем не менее дети могут иметь различную массу тела, поэтому нельзя категорично говорить об определенной верхней возрастной границе. Спасатель должен самостоятельно определить эффективность реанимационных мероприятий и применить наиболее подходящую методику.

Рекомендуемая начальная доза адреналина составляет 0,01 мг/кг или 0,1 мл/ кг на физиологическом растворе, введенная внутривенно или внутрикостно. Последние исследования доказывают преимущество использования у детей высоких доз адреналина при ареактивной асистолии. Если нет ответа на первичную дозу, рекомендуется через 3-5 мин или повторить такую же дозу или ввести адреналин в высокой дозе - 0,1 мг/кг 0,1 мл/кг на физиологическом растворе.

Атропин является препаратом парасимпатической блокады, обладающим противовагусным действием. Для лечения брадикардии применяется в дозе 0,02 мг/кг. Атропин является обязательным препаратом, используемым во время остановки сердца, особенно, если она происходила через брадикардию вагусной природы.

ИНСТРУКЦИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.

 

I. Общие сведения.

Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть.

Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности).

При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер.

 

Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых.

Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер

Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки.

 

Функциональные признаки.

• Отсутствие сознания.

• Отсутствие дыхания, пульса, артериального давления.

• Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.

Инструментальные признаки.

• Электроэнцефалографические.

• Ангиографические. Биологические признаки.

• Максимальное расширение зрачков.

• Бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов.

• Снижение температуры тела. Трупные изменения.

• Ранние признаки.

• Поздние признаки.

 

ЛАРИНГОСПАЗМ

БРОНХИОЛОСПАЗМ

Бронхиолоспазм является синонимом анафилактического и анафилактоидного варианта астматического статуса.

Астматические состояния

Астматическое состояние определяется как синдром, характеризующийся остро возникающим приступом удушья. Удушье определяется как крайняя степень выраженности одышки, сопровождающееся мучительным чувством нехватки воздуха, страхом смерти.

 

Этиология. Данное состояние может развиться остро при заболеваниях верхних дыхательных путей (инородные тела, опухоли гортани, трахеи, бронхов, приступ бронхиальной астмы) и при заболеваниях ССС (пороки сердца, ОИМ, перикардиты).

Патогенез обусловлен обструкцией дыхательных путей и нарушением диффузии кислорода в кровь.

В развитии астматических состояний при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в основном лежат отек слизистой оболочки бронхов в результате скопления в ней интерстициальной жидкости и сдавление мелких бронхов отечной и интерстициальной тканью.

В развитии бронхиальной обструкции принимают участие следующие механизмы: спазм гладкой мускулатуры бронхиол, дискриния и гиперкриния, воспалительный отек слизистой оболочки бронхов, дискинезия трахеи и крупных бронхов, экспираторный коллапс мелких бронхов, склеротические изменения в стенке бронхов.

В зависимости от причин, вызвавших астматическое состояние, выделяют сердечную астму, астматический статус на фоне бронхиальной астмы и смешанный вариант.

Приступ бронхиальной астмы Приступ бронхальной астмы характеризуется развитием выраженной экспираторной одышки, сопровождающейся чувством нехватки воздуха и нарушениями газового состава крови (гипоксией и при затяжном течении гиперкапнией).

Клиническая картина приступа бронхиальной астмы складывается из трех периодов: 1) период предвестников; 2) период разгара; 3) период обратного развития. Период предвестников индивидуален у каждого пациента и может проявляться в течение от нескольких минут до нескольких суток в виде головной боли, сенной лихорадки, крапивницы, чувства затруднения дыхания и прочее. В период разгара у больного появляется кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, затем отхождение мокроты прекращается; одышка экспираторного характера, сопровождающаяся чувством нехватки воздуха; сердцебиение, могут появляться перебои в работе сердца. Пациент занимает вынужденное положение с фиксированным плечевым поясом, вдох удлинен, могут наблюдаться «дистанционные хрипы», в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура, грудная клетка эмфизематозная, перкуторно коробочный звук над легкими, дыхание жесткое, выслушивается большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов, тахикардия, АД нормальное или имеется тенденция к повышению. В период обратного развития улучшается отхождение мокроты, уменьшается одышка, укорачивается выдох, нормализуется аускультативная картина в легких, хотя при обострении бронхиальной астмы жесткое дыхание и хрипы могут сохранятся еще длительное время.

Неотложная помощь

Ингаляции кислорода через носовой катетер или маску - 2-6 л/мин. Ведущими препаратами для купирования приступа удушья являются адреномиметики. Лечение следует начинать с подкожного введения адреналина.

Адреналин является стимулятором α1- β1- и β2- адренергических рецепторов. Он вызывает расслабление мускулатуры бронхиол с последующим их расширением, что является положительным эффектом на фоне бронхиолоспазма, но, в то же время, воздействуя на βl-адренорецепторы сердца, вызывает тахикардию, усиление сердечного выброса и возможное ухудшение снабжения миокарда кислородом. Применяют «тестирующие» дозы, зависящие от массы больного: при массе меньше 60 кг 0,3 мл, при массе от 60 до 80 кг 0,4 мл, при массе более 80 кг 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. При отсутствии эффекта подкожную инъекцию в первоначальной дозе можно повторить через 15-30 мин (Ч.Г. Скоггин, 1986; В.Д. Малышев, 1996). Не рекомендуется превышать данные дозы, так как избыточное накопление продуктов полураспада адреналина может вызвать возникновение парадоксальной бронхиолконстрикции. Введение адреналина не рекомендуется пожилым больным; лицам, страдающим ИБС, гипертонической болезнью (ГБ), паркинсонизмом, токсическим зобом в связи с возможным повышением АД, тахикардией, усилением тремора, возбуждением, иногда усугублением ишемии миокарда.

 

Помимо адреналина можно назначать один из β-адреностимуляторов. Алупент (астмопент, орципреналин) - применяется в виде дозированного аэрозоля начиная с одной ингаляции, при необходимости через 5 мин делают повторную. Действие начинается через 1-2 мин, полное купирование приступа происходит через 15-20 мин, продолжительность действия - около 3 ч. Возможно использовать п/к или в/м введение 1 мл 0,05% раствора алупента или в/в капельное введение (1 мл 0,05% раствора алупента в 300 мл 5% глюкозы со скоростью 30 капель в минуту). Алупент является частично селективным β2-адреностимулятором, поэтому в течение суток можно пользоваться алупентом 3-4 раза во избежание тахикардии, экстрасистолий.

 

Сальбутамол (вентолин, асмалин, алопрол) - применяется дозированный аэрозоль, первоначально 1-2 вдоха; при отсутствии эффекта через 5 мин можно сделать еще 1-2 вдоха. Допустимая суточная доза - 6-10 разовых ингаляционных доз (частично селективный β2-адреностимулятор). Бронхиолдилатирующее действие препарата начинается через 1-5 мин, максимум эффекта наступает через 30 мин, продолжительность действия - 3 ч.

 

Тербуталин (бриканил) - применяется в виде дозированного аэрозоля: 1-2 вдоха или в/м 0,5 мл 0,05% раствора до 4 раз в день. Бронхорасширяющее действие отмечается через 1-5 мин, максимум - через 45 мин, длительность действия - не менее 5 ч. Значительного изменения ЧСС и АД после ингаляций тербуталина нет (селективный β2-адреностимулятор).

 

Ипрадол - применяется в виде дозированного аэрозоля: 1-2 вдоха или в/в капельно 2 мл 1% раствора (селективный β2-адреностимулятор).

 

Беротек (фенотерол) - применяется в виде дозированного аэрозоля: 1-2 вдоха. Начало бронхиолдилатирующего действия через 1-5 мин, максимум действия - через 45 мин, продолжительность действия - 5-6 ч (даже до 7-8 ч). Ю.Б. Белоусов, 2000 г. рассматривает беротек как препарат выбора в связи с достаточной длительностью действия (частично селективный β2-адреностимулятор).

 

Беродуал - применяется в виде дозированного аэрозоля: 1-2 вдоха, при необходимости препарат можно ингалировать до 3-4 раз в день (сочетание β2-адреностимулятора и холинолитика ипратропиума бромида, являющегося производным атропина). Препарат обладает выраженным бронхиолдилатирующим эффектом.

 

Дитек - применяется для купирования приступа бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести (1-2 вдоха аэрозоля), при отсутствии эффекта ингаляцию можно повторить через 5 мин в той же дозе (комбинированный дозированный аэрозоль, состоящий из фенотерола (беротека) и стабилизатора тучных клеток - интала).

Если через 15-30 мин не наступает улучшения, то повторяют введение β-адренергических веществ.

Если спустя еще 15-30 мин не наступает улучшения, то налаживают в/в капельное вливание эуфиллина в дозе 0,6 мг/кг в 1 ч больным, получавшим ранее теофиллин; в дозе 3-5 мг/кг на протяжении 20 мин лицам, не получавшим теофиллин, а затем переходят на поддерживающие дозы (0,6 мг/кг в 1 ч).

 

Отсутствие улучшения в течение 1-2 ч после начала введения эуфиллина требует дополнительного введения атропина в ингаляциях (больным с умеренным кашлем) или кортикостероидов в/в (100 мг гидрокортизона или эквивалентное количество другого препарата).

 

УТОПЛЕНИЕ

Утопление - острое патологическое состояние, развивающееся при случайном или преднамеренном погружении в жидкость, с последующим развитием признаков ОДН и ОСН, причиной возникновения которых является попадание жидкости в дыхательные пути.

 

Различают три ви