Сфеноидотомия с этмоидэктомией.

Наиболее безопасный метод проникновения в клиновидную пазуху из решетчатого синуса – распознать верхний носовой ход и верхнюю носовую раковину пальпацией медиально средней и верхней носовой раковине. Самая нижняя часть верхней носовой раковины резецируется остроконечными щипцами или микродебрайдером (4). После резекции нижнего края верхней носовой раковины отверстие клиновидной пазухи становится доступно для пальпации и проникновения медиально от него. Отверстие расширяется угловидным расширителем Stammberger и ротационным расширителем Hajek, или микродебрайдером в местах, где кость не слишком толстая. Такой подход уменьшает риск случайного проникновения в полость черепа. Расширять отверстие кверху и латерально, вблизи n. opticus, нужно осторожно; при хорошей анатомической визуализации с помощью эндоскопа передняя стенка может быть опущена до основания черепа и медиальной стенки глазницы. Нужно помнить, что сонная артерия залегает постеролатерально и не покрыта видимой костью в 22% клиновидных синусах (5). Чаще такая ситуация наблюдается при аллергических и грибковых синуитах, при которых изменяются взаимоотношения костей, что выражается в костных дигесценциях. Костная борозда и n. opticus также могут быть задеты грибковым процессом или растущим новообразованием. Поэтому важно, чтобы интактные ткани не удалялись из клиновидной пазухи.

Изолированная сфеноидотомия.

Если требуется вскрыть клиновидную пазуху в присутствии заболеваний решетчатой пазухи, такую операцию выполняют трансназально через естественное отверстие; нет надобности в проведении этмоидектомии. Исключением является узкая полость носа, через которую сфеноэтмоидальное углубление не визуализируется.

При локализации клиновидного отверстия медиально от верхней носовой раковины используется изогнутый под 30° или 45° скоп с маленьким зондом, затем отверстие может быть расширено J-образной кюреткой. Дальнейшее расширение отверстия выполняется под прямым эндоскопическим наблюдением с помощью грибовидного расширителя Stammberger и ротационного расширителя для клиновидной кости Hajek. Когда отверстие будет расширено в латеральном направлении, отсекается место прикрепления верхней носовой раковины и передней стенки клиновидной пазухи; часть верхней носовой раковины удаляется. Объем сфеноидотомии зависит от конкретного заболевания. Как и в других областях, необходимо полностью удалить переднюю стенку при истончении кости, остеите или тенденции к кариесу. Если отверстие открыто ниже, следует помнить, что около клиновидной пазухи, немного выше ее дна, проходит ветвь a. sphenopalatinа, направляясь к перегородке носа. При возникновении кровотечения из этого сосуда, он коагулируется монополярным коагулятором.

Хирургия лобной пазухи.

Перед тем, как приступать к работе на лобной пазухе, важно провести КТ из-за сложных анатомических соотношений. Местонахождение прилежащих структур, таких, как основание черепа, передняя решетчатая артерия, и путь дренажа лобной пазухи должны быть уточнены.

Вскрывая верхние клетки решетчатой кости спереди, обнажают основание черепа, используя остроконечные режущие инструменты во избежание раздавливания слизистой оболочки. Передняя решетчатая артерия обычно проходит кзади и книзу от решетчатой кости или немного кзади от точки, в которой основание черепа становится горизонтальным. Местонахождение сосуда вариабельно, у некоторых пациентов он может находиться интраназально, но обычно кзади от надглазничных клеток решетчатой кости. Иногда сосуд может располагаться между супраорбитальными клетками и лобной пазухой, а у других пациентов он может лежать на 4 мм ниже основания черепа. Поэтому вскрытие этой области надо проводить осторожно, принимая во внимание расположение сосудов и тонкую стенку основания черепа медиально. Из-за тонкости основания черепа требуется точная идентификация его уровня.

Существует несколько вариантов положения отверстия лобной пазухи, но чаще оно лежит медиально (6). Расположение отверстия вариабельно у здоровых людей и может переместиться в результате болезни, что повлечет за собой обструкцию лобной пазухи. Если фронтит был вызван заболеванием воронки, перемещение крючковидного отростка медиально способствует дистопии отверстия лобного синуса медиально, и в некоторых случаях может привести к соединению крючковидного отростка и средней носовой раковины. Менее часто обструкция лобной пазухи происходит вторично после этмоидита; в этом случае отверстие лобной пазухи открывается кзади и кверху, близко к основанию черепа. В этом случае трудно установить местонахождение отверстия лобной пазухи. Если клетки решетчатой кости выступают в полость лобной пазухи, при осмотре снизу может показаться, что она уже открыта. В этом случае требуется внимательное изучение потенциального сообщения с лобной пазухой медиально и сзади. Небольшой зонд или кюретка для лобной пазухи используются для пальпации отверстия, но лучший результат получают при применении аппликатора Farrell без ваты, изогнутого под нужным углом. После определения местонахождения отверстия кюретка используется для разрушения крыши передних клеток решетчатой кости по направлению кпереди и латерально, в зависимости от положения отверстия (заднее или медиальное). Этот шаг Stammberger называет «снятием верхушки с яйца». Костные фрагменты безболезненно удаляются, не повреждая слизистой оболочки.

Иногда бывает необходимо удалить некоторые клетки решетчатой кости между местом прикрепления средней носовой раковины и латеральной стенкой полости носа, чтобы добиться адекватного доступа к лобной пазухе. Обыкновенное удаление тканей в этой области не рекомендовано, так как оно способствует кровотечению, загрязняющему линзы эндоскопа и может привести к эрозированию средней носовой раковины и латеральной стенки полости носа в послеоперационный период.

Следует избегать травматизации слизистой в области внутренней кости лобной пазухи. Любая область с поврежденной слизистой имеет тенденцию к послеоперационному стенозу. Рекомендуется консервативный подход к лечению заболеваний этой области; если присутствуют измененные остеитом кости, они должны быть убраны остроконечными щипцами типа «вперед-назад» или «бок в бок». Изогнутые грибовидные щипцы не используются для удаления кусочков кости, так как они травмируют слизистую при ее расположении горизонтально. Если в лобной пазухе повреждена слизистая оболочка, блок тканей удаляют с помощью микродебрайдера с лезвием, изогнутым под углом 60°, избегая травматизации слизистой и кости.

Размер доступа в лобную пазуху зависит от толщины кости и наличия воспаления слизистой оболочки. Также, как и отверстия в другие пазухи, доступ в лобную пазуху должен сообщаться с естественным отверстием, если достигнут хороший уровень мукоцилиарного клиренса и удалось избежать последующего его закрытия. Идеальным считается диаметр отверстия 4-5мм; если требуется избежать последующего стеноза в условиях гипертрофированной воспаленной слизистой оболочки, не следует затрагивать естественное отверстие во время хирургической операции. В этом случае лучше позволить воспалению стихнуть до открытия внутренней кости, уменьшая объем манипуляций в период выраженного воспаления и вероятного стеноза. В последующем внутренняя кость открывается атравматично, после стихания клинических проявлений, во время послеоперационного периода, под местной анестезией. В любом случае, во время операции желательно отметить размер и расположение отверстия лобной пазухи в записи и, если возможно, фотографически, с целью обеспечения послеоперационного эндоскопического наблюдения.