Терапия дыхательной недостаточности.

Под дыхательной недостаточностью подразумевают несостоятельность респираторной системы в поддержании нормальных значений кислорода (раО₂ > 60 mm Hg) и углекислоты (paCO₂ < 45 mm Hg) в артериальной крови. Важным представляется разделение ДН по скорости ее развития. По этому признаку различают острую и хроническую дыхательную недостаточность. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) развивается в течение нескольких минут, часов или дней. Обязательным атрибутом ОДН являются изменения со стороны КОС (респираторный ацидоз [рН < 7,35]). Отличительным признаком хронической ДН является включение компенсаторных механизмов, т.к. развивается ХДН в течение многих месяцев и лет. За счет этого уровень рН удерживается в пределах нормы или на близких к норме значениях, однако, отмечается изменение со стороны буферных систем (в первую очередь – бикарбонатного буфера). Критерием обострения ХДН (или – острой дыхательной недостаточности на фоне хронической) также является снижение рН артериальной крови.

Появление дыхательной недостаточности или декомпенсация ХДН у больных с ХОБ и ХОБЛ подразумевает обязательную госпитализацию и терапию, направленную на разрешение или стабилизацию ДН. Определяющими в тактике лечения на госпитальном этапе будут как уровень гипоксемии, так и наличие или отсутствие гиперкапнии (рис.2). Также, в стационаре необходимо решить вопрос о проведении длительной кислородотерапии в амбулаторных условиях при помощи концентраторов кислорода (длительность – 16-18 часов в сутки, поток – от 2 до 5 литров в минуту). Целью такой терапии являются коррекция гипоксемии и поддержание значений раО₂ на уровне 60 mm Hg. Дальнейшее повышение парциального напряжения кислорода будет незначительно влиять на его общее содержание в артериальной крови, но зато может приводить к аккумуляции углекислоты, и поэтому не является рациональным. Неэффективность кислородотерапии (чаще связанная с развитием слабости дыхательной мускулатуры) предполагает проведение неинвазивной вентиляции легких в домашних условиях.

Следует отметить, что наиболее важным этапом терапии пациентов с хроническим бронхитом и ХОБЛ является амбулаторное лечение. Адекватная базисная терапия не только увеличивает продолжительность жизни, но и повышает ее качество (включая трудоспособность). Госпитализация необходима только в тех случаях, когда обострение не может эффективно контролироваться в амбулаторных условиях, а также при усугублении проявлений дыхательной недостаточности или декомпенсации легочного сердца.

Приложения к статье

· Рис. 1. Связь ХОБЛ с хроническим бронхитом, эмфиземой и астмой

·

· Рис. 2. Дыхательные смеси и вентиляционные пособия: алгоритм использования при ДН на фоне обострения ХОБЛ

·

· Табл. 1. Классификация ХОБЛ по степени тяжести.

Табл. 1. Классификация ХОБЛ по степени тяжести.

Степень тяжести	Клинические проявления	Функциональные и лабораторные признаки
Легкая	Непостоянный кашель. Одышка появляется только при интенсивной физической нагрузке. Аускультативные признаки доступны в период обострения.	ОФВ1 > 70% от должных величин. Объемные показатели в пределах нормы.
Среднетятелая	Постоянный кашель, преимущественно в утренние часы. Одышка при умеренной физической нагрузке. Рассеянные сухие хрипы при аускультации.	ОФВ1 = 50-69% от должных величин. Увеличение ОЕЛ. Эпизоды гипоксии и признаки перегрузки правых отделов сердца при физической нагрузке.
Тяжелая	Кашель. Одышка в покое. Цианоз. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Дистанционные хрипы. Рассеянные сухие хрипы. Признаки правожелудочковой сердечной недостаточности.	ОФВ1 < 50% от должных величин. Гипоксемия, гиперкапния. На ЭКГ – признаки легочного сердца. Признаки усталости дыхательной мускулатуры. Эритроцитоз.

 

· Табл. 2. Терапия ХОБ (ХОБЛ) в зависимости от степени тяжести.

Степень тяжести	Терапия вне обострения	Терапия при обострении
Легкая	М-холинолитики и b2-агонисты периодически; муколитики при явлениях мукостаза.	М-холинолитики и b2-агонисты. Мукорегулирующие препараты. Антибактериальные препараты.
Среднетятелая	М-холинолитики постоянно. b2-агонисты по потребности. Возможно применение метилксантинов и кортикостероидов при неэффективности максимальных доз м-холинолитиков и b2-агонистов. Муколитики при явлениях мукостаза. Вакцинация.	М-холинолитики и b2-агонисты (через небулайзер). Эуфиллин в/в. ГКС (в/в или per os) при неэффективности максимальных доз бронхолитиков. Антибактериальные препараты. Малопоточный кислород.
Тяжелая	М-холинолитики и b2-агонисты постоянно (небулайзер), метилксантины. Мукорегуляторы. ГКС при неэффективности максимальных доз бронхолитиков. Длительная малопоточная кислородотерапия или неинвазивная вентиляция легких.	М-холинолитики и b2-агонисты (через небулайзер). Эуфиллин в/в. ГКС (в/в или per os) при неэффективности максимальных доз бронхолитиков. Мукорегуляторы. Антибактериальные препараты. Дезагреганты. Малопоточный кислород. Чрескожная стимуляция диафрагмы. Вентиляционные пособия (НВЛ, гелиокс, ИВЛ).

· Табл. 3. Средние дозы b2-агонистов и ипратропиума бромида (в мг) для базисной терапии в амбулаторных условиях.

Таб. 3. Средние дозы b ₂ -агонистов и ипратропиума бромида (в мг) для базисной терапии в амбулаторных условиях.

Препарат	Дозированный ингалятор		Раствор для небулизации
	Разовая доза	Суточная доза	Разовая доза	Суточная доза
Сальбутамол	0,1 – 0,2	0,4 – 1,2	2,5	10,0
Фенотерол	0,2 – 0,4	0,8 – 2,0	1,0	4,0
Тербуталин	0,25 – 0,5	1,0 – 3,0	0,5	2,0
Ипратропиума бромид	0,02 – 0,04	0,08 – 0,2	0,25-0,5	1,0-2,0

Табл. 4. Частота встречаемости микроорганизмов при обострении хронического бронхита.

Табл. 4. Частота встречаемости микроорганизмов при обострении хронического бронхита.

Исследование	Количество пациентов в исследовании	Возбудитель (в %)
		Haemophilus influenzae	Moraxella catarrhalis	Streptococcus pneumoniae
Davies et al., 1986	127	58,5	15	16,5
Basran et al., 1990	60	43,3	3,3	25
Chodosh, 1992	214	37,9	22,4	22,4
Aldons, 1991	53	70	13	15
Bachand, 1991	84	30	10,7	21,4
Lindsey et al., 1992	398	49,7	19	17
Neu etal., 1993	84	46,4	28,6	25

 Список литературы:

1. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. – Am J Respir Crit Care Med, 1995; 152: S77-S120.

2. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B., Paoletti P., Gibson J., Howard P., Yernault J.C., Decramer M., Higenbottam T., Postma D.S., Rees J. on behalf of the Task Force. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Society (ERS). – Eur Respir J, 1995; 8: 1398-1420.

3. Management of chronic obstructive pulmonary disease. Edited by D.S.Postma and N.M.Siafakas. - European Respiratory Monograph, 1998, #7.

4. Шмелев Е.И. Хронический обструктивный бронхит. В: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г.Чучалина. - М.; ЗАО «Издательство БИНОМ», 1998.

5. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. - М., 1999.

6. Peto R., Lopez A.D., Boreham J., Thun M., Heath C.Jr. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. - Lancet, 1992; 339: 1268-1278.

7. Standardization of lung function tests. Report Working Party. European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. - Eur.Respir.J., 1993; 6; Suppl.16: 1-121.

8. Van Noord J.A., Smeets J., Clement J. et al. Assessment of reversibility of airflow obstruction. – Amer J Respir Crit Care Med, 1994; 150; 2: 551-554.

9. Roberts C.M., Bugler J.R., Melchor R. et al. Value of pulseoxymetry for long-term oxygen therapy requirement. – Eur Respir J, 1993; 6: 559-562.

10. Lehtonen J., Sutinen S., Ikaheimo M., Paakko P. Electrocardiographic criteria for the diagnosis of right ventricular hypertrophy verified at autopsy. – Ibid., 1988; Vol.93: 839-842.

11. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. – Ibid., 1997; #5 suppl.: S1-S28.

12. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B., Cassiere H. Diagnosis and Management of pneumonia and other respiratory infections. First Edition. – Professional Communications, 1999.

13. Lindsay G., Scorer H.J., Carnegie C.M. Safety and efficacy of temafloxacin versus ciprofloxacin in lower respiratory tract infections: a randomized, double-blind trial. – J Antimicrob Chemother, 1992; 30: 89-100.

14. Кокосов А.Н. Определение и классификация хронического бронхита. В: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г.Чучалина. - М.; ЗАО «Издательство БИНОМ», 1998.

15. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М. Болезни легких курящего человека. В: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г.Чучалина. - М.; ЗАО «Издательство БИНОМ», 1998.