Концепция предоперационного скрининга

A. Предоперационный медицинский скрининг используется для оценки состояния здоровья пациентов, поступающих в больницу накануне анестезии и операции.

B. Предоперационные опросные листы и компьютерные программы являются альтернативой традиционному врачебному опросу.

Анамнез

A. Анестезиолог должен обратить внимание на:

показание к хирургической операции (непроходимость кишечника может осложниться аспирацией, а каротидная интимэктомия потребовать более тчательного неврологического обследования),

анестезиологический анамнез (особенности поддержания проходимости дыхательных путей, аллергические реакции, злокачественная гипертермия, семейный анамнез),

проводимое в данное время медикаментозное лечение. Оценка соматического состояния зависит от сопутствующих заболеваний (табл. 2).

 

Таблица 2. Классификация соматического статуса (АОА)

Класс АОА Состояние

1.Нет органических, физиологических, биохимических или психическихрасстройств 2.Легкие или средние общие нарушения, имеющие или не имеющие отношения кпричине операции 3.Тяжелые общие нарушения, имеющие или не имеющие отношения к причине операции 4. Тяжелые общие нарушения, угрожающие жизни с или без хирургической операции 5. Агонизирующие пациенты с низкой вероятностью выживания, у которых операция рассматривается как последнее средство (реанимационные усилия)Из информации АОА: Новая классификация соматического статуса. Anesthesiology 24:111, 1963.

 

Таблица 3. Факторы риска развития ИБС

Сахарный диабет Гипертензия Курение Повышенный уровень холестерина Заболевания периферических сосудов (ограничение физической активности может маскировать стенокардию)

 

B. Заболевания сердца

Способность пациента переносить физическую нагрузку является критическим фактором оценки риска и определения периоперационных целей.

Выявление ИБС и созвездия факторов риска является показателем добросовестного обследования сердечной деятельности пациента (табл.3).

Важным клиническим признаком является наличие или отсутствие стенокардии. Пациенты со стенокардией покоя или прогрессирующей стенокардией («нестабильная стенокардия») имеют наибольший риск развития осложнений. Если стенокардия развивается только при значительной физической нагрузке, пациент может перенести оперативное вмешательство без возникновения больших проблем.

Ишемия или нарушение функции левого желудочка в покое являются угрожающими признаками возможного развития гипотензии и снижения сердечного выброса в периоперативном периоде.

Оценка риска пациента, перенесшего инфаркт миокарда (ИМ) и планируемого к проведению любой операции (кроме операций на сердце), традиционно основывается на сроке, прошедшем со времени развития инфаркта (табл.4)

 

Таблица 4. Избранные исследования возникновения у пациентов повторного  инфаркта миокарда

Интервал между инфарктом миокарда Tarhan и соавт.(1972) Rao и соавт.(1983) Shah и соавт.(1990) и операцией (месяцы) (%) (%) (%)

0-3 37 5.8 4.3  4-6 16 2.3 4.7  >6 5.6 1.5 5.7  Без учета 3.3 Tarhan et al: Miocardial infarction after general anesthesia. JAMA 220:1451, 1972. Rao et al: Reinfartion following anesthesia in patient with myocardial infarction. Anesthesiology 59:499, 1983. Shah et al: Reevaluation of perioperative myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction undergoing noncardiac operations. Anesth Analg 71:231, 1990.

Продолжительность срока, прошедшего со времени развития ИМ, в эру тромболитиков и коронароангиопластики не имеет большого значения. Конечно, существует повышенный риск развития ишемии миокарда у пациентов с отрицательными нагрузочными пробами или у лиц, вернувшихся к полной физической активности без симптомов ишемии, однако риск повторного инфаркта у них ниже, чем у пациентов с сохраняющейся стенокардией.

Целесообразно отложить плановое хирургическое вмешательство до стабилизации коронарного кровотока и восстановления миокарда, что занимает обычно 6-12 недель.

Застойная сердечная недостаточность (особенно вследствие ИМ) является одним из главных факторов, позволяющих предположить развитие осложнений в периоперативном периоде.

C. Гипертензия (табл. 5).

Таблица 5. Классификация гипертензий

Категория АД Систолическое АД Диастолическое АД  (мм рт.ст.) (мм рт. ст.)

Нормальное <130 <85 Пограничное 130-139 85-89 Гипертензия Стадия 1 (легкая) 140-159 90-99 Стадия 2 (средняя) 160-179 100-109 Стадия 3 (тяжелая) 180-209 110-119 Стадия 4 (очень тяжелая) >210 >120

При оценке состояния пациента с гипертензией важно выявить патологические изменения заинтересованных органов (сердца [скрытая ишемия], почек и нервной системы) и распросить о принимаемых в настоящее время препаратах.

Наличие патологии заинтересованных органов означает, что организм пациента настолько адаптировался к высокому АД, что механизмы ауторегуляции перестроились и осуществляют контроль АД на более высоких значениях.

Установлено, что 40% пациентов с гипертензией либо не получают лечения, либо оно неадекватно.

Обычно рекомендуется отложить плановую операцию, если диастолическое АД превышает 110 мм рт.ст. (хотя данных о повышенной смертности при этом нет).

Альтернативный подход предполагает регистрацию ЭКГ для определения гипертрофии с перегрузкой миокарда левого желудочка (вторичная ишемия).

Пациенты с гипертензией и признаками «перегрузки» составляют группу для проведения дальнейшего иследования сердечно-сосудистой системы или отказа от плановой операции до стабилизации АД.

D. Заболевания легких

Несмотря на то, что большее внимание фокусируется на дооперационной оценке состояния сердечно-сосудистой системы, легочные осложнения также часто встречаются в послеоперационном периоде и значительно влияют на смертность.

Предложено несколько требующих средств и времени стратегий, снижающих риск легочных осложнений в периоперативном периоде (табл. 6)

Предоперационная подготовка пациентов должна включать определение типа легочного заболевания, его тяжести и обратимости.

Наличие в анамнезе данных о реактивном заболевании легких предполагает риск развития бронхоспазма во время операции и после нее.

У пациентов с астмой важно определить обратимость симптомов («оптимальное медицинское состояние, несмотря на сохраняющийся стридор»). Некоторым пациентам с астмой перед операцией показана стероидная пульс-терапия.

Обострение стридорозного дыхания у пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких может свидетельствовать о новом легочном процессе (бронхит, пневмония), требующем отсрочки операции и терапии антибиотиками.

Диспноэ и снижение толерантности к физической нагрузке помогают выявить пациентов с повышенным риском легочных осложнений в периоперативном периоде.

 

Таблица 6. Стратегия снижения риска в легочной хирургии.

До операции Прекращение курения Тренировка дыхания (стимулирующая спирометрия) Ингаляция бронхорасширяющих препаратов Контроль над инфекцией и секрецией Снижение массы тела Во время операции Ограничение длительности анестезии Перемежающееся перераздувание легких Контроль над секркцией Предотвращение аспирации Поддержание оптимальной бронходилатации После операции Продолжение дооперационных мероприятий с особым вниманием к: экскурсии грудной клетки на вдохе удалению секрета ранней активизации стимуляции кашля устранение боли без избыточного применения опиоидов Приведено из Dunn WF, Scanlon PD: Preoperative pulmonary function testing in patients with lung cancer. Mayo Clin Proc 68:375, 1993.

Курение – важный фактор риска сердечных и легочных заболеваний. Прекращение курения на 24 ч уменьшает количество карбоксигемоглобина и может улучшить оксигенацию, но для нормализации дренирования мокроты требуется отказ от курения не менее, чем на 6 недель.

Подходы к лечению пациентов с недавно возникшим кашлем или инфекцией верхних дыхательных путей противоречивые. Если оперативное вмешательство не носит обязательного характера, следует решить, что более рискованно – отложить операцию на несколько недель или оперировать в условиях потенциально повышенного риска.

Апноэ во время сна предполагает наличие перемежающейся обструкции дыхательных путей. Это может быть вызвано трудностями при поддержании проходимости дыхательных путей или интубацией трахеи.