Мать: Наталья Дмитриевна (М.)

Бабушка: Вера Михайловна (Б.)

Дочка и внучка: Надя (Н.)

Супервизируемый: психолог (А. К.)

С. А. Вы жили на Украине?

М. 35 лет я там жила. Отец был военнослужащим. Родилась в Кишиневе.

С. А. Кто вы по национальности?

М. Русская.

Б. Мы с мужем объехали всю страну. Он был честный, порядочный, высокогуманный человек.

С. А. Он давно умер?

Б. 20 лет. Я посвятила себя молодому поколению.

С. А. Как вы чувствуете себя в роли бабушки?

Б. Хорошо.

С. А. А вы, Наталья, — в роли матери?

М. Когда как.

Б. У нас дружная семья.

С. А. У вас преобладают женщины?

Б. Женщины одни.

Н. И девочка.

С. А. Как вам — без мужа? (обращаясь к матери)

М. Бывает сложно. Когда нужно что-то поправить. Мужчина может на чем-то настоять, припугнуть, строго сказать.

Н. (улыбается).

С. А. Вы столько лет живете одна, не было возможности выйти замуж?

М. Была, но никто не захотел быть Наде отцом.

С. А. А для себя?

М. Когда тебе за 40 — это сложно.

С. А. Можно спросить девочку?

Б. Да.

С. А. Как тебе живется в семье без мужчины?

Н. Хорошо.

С. А. А как ты относишься к тому, что мама не вышла замуж?

Н. Это ее проблема. Без мужчин мне нормально.

С. А. Все в семье медики. Какой твой выбор?

Н. Ветеринар или милиционер.

С. А. С чем это связано? Есть животные?

Н. Да. Кошка.

С. А. Ты с ней занималась, лечила ее?

Н. Нет, она не болела. Но я подбирала кошек.

С. А. Попадало за это?

Н. Да нет...

С. А. Почему мама вздохнула?

М. Мы были против, квартира у нас небольшая и достаток невелик. Принесенных с улицы кошек кормить не на что.

Н. Выгоняли на улицу.

М. В хорошие руки.

Н. На улицу! (показывает матери фигу).

С. А. Ты знаешь бюджет семьи? (обращаясь к Наде)

Н. Нет. (Смеется)

С. А. Ты никогда не оплачивала счета? Знаешь, сколько тратится на твою одежду?

Н. Много.

С. А. Проблемы как расходовать деньги обсуждались между женщинами?

М. Да, обсуждаем. Бывает остается 100 рублей на четверых в неделю.

Н. С кем обсуждаем? С кошкой?! (ерзает на стуле, гримасничает).

С. А. Кто решает денежные проблемы семьи?

М. Бабушка.

Б. До сих пор было благополучно. Бабушка работала. Сейчас, в связи, с обвалом, я не получаю зарплату. Бабушка в данном случае неправильно себя вела. Слишком активна, и много брала на себя. А возможности изменились. Активность у девочки должна бы возрасти по мере взросления. Слишком много брала, привыкла, так воспитана. Плохо делала... (бабушка иногда говорит о себе в третьем лице).

С. А. Что именно?

Б. Пассивность.

С. А. Вы бы хотели передать часть функций другим членам семьи?

Б. Да, но они активности не проявляют. Потребление, потребление и все. Это неправильное воспитание старшего поколения.

С. А. Теперь это возможно...

Б. Да.

С. А. Какие еще проблемы?

Б. (обращаясь к внучке) Надя, извини. Мне хотелось бы, чтобы Наденька поняла бы многие вещи. Убрать за собой, вымыть, почистить картошечку. Хотелось бы, чтобы Наденька стала более ответственной.

С. А. (к матери): А у Вас какие пожелания? А что бы Вы хотели?

М. Чтобы Надя понимала, что ей никто плохого не желает. Привыкала бы к жизни. Спокойно говорю — делает вид, что не слышит, начинаю кричать, она: «Почему ты кричишь? Не кричи». Отвечает грубостью, матерщиной, меня обвиняет, что это я научила. Побьешь, потом сама жалеешь. Контакта нет.

С. А. Надя, а твои потребности? Как ты хочешь, чтобы с тобой общались?

Н. Я не хочу, чтобы меня Наденькой называли. Просто Надя.

С. А. Что бы ты еще хотела для себя?

Н. Чтобы мама на меня не кричала.

С. А. Всего-то? Так мало?

Н. Да.

С. А. Из-за чего она кричит?

Н. Не слушаюсь часто.

С. А. Из-за чего?

Н. Лень делать.

С. А. Может маме назло?

Н. И то, и другое.

С. А. Когда мама кричит, ты испытываешь ее на крепость?

Н. Ага.

С. А. А что делает бабушка?

Н. Уходит и закрывает дверь.

С. А. А ты?

Н. Ухожу в свою комнату.

С. А. (к дочери) Кем ты хочешь стать?

Н. Милиционером.

С. А. (матери) Каквы видите будущее своей дочери?

М. Дело не в профессии. А как она сможет работать? Ответственно, внимательно, честно, добросовестно. Беспокоит нас ее учеба.

С. А. Учеба — вторичный процесс. Когда ребенок эмоционально незрелый, то он не может учиться.

М. С 1-го класса нет усидчивости, внимания, устойчивости. Я училась по другому. Корпела, добивалась, а она: «Все — потом, пойду погуляю». Потом — устанет, спит. Утром будим.

С. А. На какой возраст вы ее воспринимаете?

М. (Обращаясь к Наде) — Ты для меня всю жизнь будешь ребенком, неиспорченным, беспомощным, 5—6 лет.

С. А. (к девочке) Сколько лет ты будешь оставаться маленькой?

Н. Я для нее всегда маленькая.

С. А. Хорошо быть маленькой. Бабушка оставит свой лучший кусок торта?

Н. Да.

С. А. Мама говорит — всегда будешь маленькой...

М. Хочется пожалеть, когда обидели. Ты всегда будешь для меня ребенком. Надя сама говорит — «В школе я — ребенок, а вне школы я уже большая, пойду гулять с друзьями».

С. А. Ты хочешь быть на «тусовке» взрослой и маленькой — в семье?

Н. Да.

С. А. А мама по отношению к бабушке маленькая?

Б. Она взрослая, может себя обеспечить.

С. А. А как Вам удалось сохранить маленькой Надю?

Б. Мама сама училась, трудилась, видела отношения в семье, все труженики. Не знаю, наследственно ли она стала такой?!

С. А. Дед был пограничником, а Надя нарушитель границы?

Б. Честность у моего мужа была беспредельная.

С. А. А Надя — нарушитель, который хочет работать в милиции?

Б. (смеется) Следственность развита. Все найдет. Сколько яблок ты съела вчера? (Надя смеется).

С. А. Вот видите, какие ресурсы есть у девочки! Как энергию перевести в другое русло?

Б. Честности — ноль.

М. « Мама, купи мороженое, я буду слушаться». Теперь — ультиматум: «Купи или горный костюм или хурму».

С. А. А ты в горы ездишь?

Н. С братом. Он берет меня в горы.

С. А. (обращаясь к родителям) Насколько я понимаю, все ее жизненные удовольствия зависят от уроков?

Б. Ну не совсем так. Сын старший старается помочь.

С. А. А Надя может помочь по бартеру своему дяде и брату? Ну, например, вымыть окна весной?

Н. Да, могу.

Б. Да, да. Как-то это никогда не приходило в голову! Спасибо.

С. А. Ну, что же, наше время подошло к концу. Я благодарю вашу семью, что вы согласились исследовать ваши проблемы при публике. Надеюсь, у нас появятся еще идеи, как помочь вашей семье. И если вы готовы их выслушать, то мы это сделаем после небольшого перерыва.

В перерыве супервизор наедине задал вопрос Антону К. о его семейном положении. Он женат, у него дочь 13 лет и он опасается, чтобы у нее не возникло таких же проблем как у Нади.

Студенты, входившие в «отражающую команду», рассказали о своих предположениях относительно переживаний, мотивов поведения, взаимодействия всех участников психотерапии. На основании этого были высказаны гипотезы появления в семье «идентифицированного клиента» — Нади.

1.Симтомы дочери носят характер «орально-анальной фиксации» (гедонизм и сопротивление правилам семьи).

2.Воровка правды-мать, воровка радости-дочь(Мать не сразу раскрыла данные анамнеза).

3.В семье двое «носителей симптома». Аддиктивный способ снятия напряжения у матери и дочери (компульсивное стремление к поиску сладкого у дочери, алкоголизация у матери, обеих объединяет атарактическая мотивация).

 4.Воровство дочери как способ наказать мать.

5. Ресурс девочки: идти работать в милиции («клептоманка», мечтающая работать в милиции — «позитивная трактовка» симптома).

6. Психотерапевт воспринимал девочку как агрессора (он мыслил линейными категориями), а на самом деле она нарушитель правил в трех поколениях (системная гипотеза возникла через метафору "пограничный пациент", нарушающий границы семьи —  деда пограничника с "беспредельной честностью"- "семейный миф").

7. Психотерапевт столкнулся с препятствующим контрпереносом, не позволившим ему дистанцированно увидеть проблемы в семье и связать симптом и систему. (его дочь была такогоже как клиентка возраста и он боялся, чтобы у нее не возникли те же самые проблемы, что у Нади)

       Психотерапевты А. и С.А. каждый в свое время, приступили только к формированию раппорта. Этот процесс не завершен, поэтому выдвижение терапевтических гипотез вполне оправдано, но каждый психотерапевт должен отдавать себе отчет, что эти пока носят предварительный характер. Возникает вопрос о степени мотивации членов семьи для продолжения психотерапии.

 

в конкретной семейной системе 8. Девочка является представителем «группы риска» по героиновой наркомании.

 

Литературная справка.Схема выдвижения многомерных гипотез

Для обучения психологов и психотерапевтов навыкам концептуализации и планированию семейной психотерапии нами (Кулаков С.А.,1998) адаптирована схема стратегической модели D.N. Oudshoorn (1993). При ее использовании любую проблему можно представить в виде "слоеного пирога" из 6 уровней. Каждый уровень отражает сооответствующие биопсихосоциальные теории, которые служат для выдвижения частных гипотез и подбора психотерапевтических вмешательств. Подход D.N. Oudshoorn является мультимодальным, соотносится с многосевыми классификациями психических расстройств, при его применении психоаналитические, поведенческие, когнитивные, коммуникативные и системные семейные теории не противоречат друг другу.

Повод обращения (Жалобы). 1) Жалобы, которые беспокоят пациента или родителя в момент беседы с врачом. Например, головные боли или манкирование учебой. 2) Жалобы, которые на момент беседы с врачом отсутствуют, но более или менее регулярно, периодически, возникают в течение дня, недели или месяца. Например, ночной энурез возникает 1 раз в месяц, снижение успеваемости в конце учебного года. 3) Жалобы, возникающие только в ответ на специфические внешние факторы (появление тиков после критики матери, манкирование учебой при получении двойки).

При докладе следует распределить жалобы и данные клинико-психологического исследования на уровни.

Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди прочего учебу в школе или работу членов семьи, отношения с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней среды. Например, травля ребенка одноклассниками, отсутствие у родителей работы по специальности, низкая материальная обеспеченность семьи, насилие на улице и другие психотравмирующие ситуации. Другие примеры отягощающих факторов микросоциального окружения: дискриминация одного из членов семьи, миграция или эмиграция семьи, хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе, конфликтные отношения с одноклассниками, роль "козла отпущения". При анализе демографической информации важно обращать внимание на расу, класс, культурный уровень семьи и сексуальную ориентацию. Особенно это касается тех семей, которые составляют недоминантную группу (например, член семьи — беженец из средней Азии или член семьи — гей). Системное мышление предполагает изучение не только непосредственного семейного окружения, но и всей экосистемы клиента.

Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются проблемы семьи как естественной группы. Симптоматическое поведение "идентифицировапнного пациента" анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных особенностях семейной организации. Придается большое значение сбору семейного анамнеза, структуре семьи, иерархии, сплоченности, границам, коммуникации, треугольнику как единице оценки семьи, коалициям; рассматриваются стадии жизненного цикла, анализируется семейная история, горизонтальные и вертикальные стрессоры; определяются функции симптомов в семейной системе (морфостатическая функция, морфогенетическая функция), выясняются их "коммуникативные метафоры".

Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с позиции теории научения (стимул-реакция, положительное и отрицательное подкрепление, когнитивный дефицит или искажение, определение цепочки АВС: активирующее событие, убеждение, эмоциональные и поведенческие последствия; выявление специфических автоматических мыслей, предшествующих отрицательным эмоциям или дезадаптивному поведению (связь между иррациональными установками и поведением);контакт; невербальные признаки коммуникации; пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное поведение; развитость социальных навыков; характеристика сферы общения пациента; самооценка — адекватная, низкая, завышенная; способность к адаптации, устойчивость к стрессу; копинг-механизмы (механизмы совладания с трудностями и со стрессом); мотивы поведения (надо исследовать мотивы поведения особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии, обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы, выяснить блокировку основных потребностей, определить временную перспективу); суицидные мысли и намерения; ресурсы и положительные особенности ребенка.

Уровень 4. Эмоциональные конфликты. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую и неосознаваемую стороны (двойное дно); аффекты (следует особо описать такие аффекты как тревога, депрессия, страх, чувство вины, апатия, депрессия);защитные системы (наличие защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного поведения); невротические механизмы защиты — бессознательные способы редукции эмоционального напряжения; Следует также учитывать фазы и периоды психического развития (по В.В.Ковалеву и Д.М.Эльконину, S.Freud и A.Freud, Э.Эриксону, О.Кернбергу и др.), своевременное их прохождение ребенком, соответствие симптоматики возрасту.  

Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. На этом уровне формируются длительные и глубинные отклонения. Это касается различных аспектов как "искаженного", так и "поврежденного" развития: аутизм, ядерные психопатии, психогенные патологические формирования личности (краевые психопатии), а также специфические аномалии развития. Характеристика степени личностной зрелости; психоаналитическая диагностика личности; уровни нарушений (невротический, пограничный, психотический); "условная приятность" симптомов. Изучение общей картины проблем (симптомов) пациента, его отношения к ним (эго-дистонное, эго-синтонное расстройство).

Уровень 6. Биологические нарушения. Формулируется гипотеза, согласно которой биологические факторы (отягощенная наследственность, пре-, пери-, и постнатальные поражения ЦНС) являются ведущими в происхождении симптоматическог поведения. Физические болезни и их влияние на становление личности. В этих случаях в основном оказывается медикаментозная помощь.

При составлении или написания клинико-психотерапевтического заключения необходимо получить информацию о мотивации пациента и семьи к изменениям. Подчеркнуть наиболее важные проблемы, которые могли бы послужить «мишенями» к психотерапии. При планировании психотерапии — отметить цели психотерапии, этапы психотерапии, возможные терапевтические методики в начале работы со всей семьей и отдельным ее членом. Число сеансов.

 

 

 

При обсуждении результатов сеанса супервизору лучше да­вать супервизируемому описательную "обратную связь" по пово­ду таких личностно-профессиональных качеств супервизируемого, как эмпатия, конгруэнтность, аутентичность, спонтанность, активность, способность к концептуализации. При соответствую­щей подготовке супервизора и готовности коллеги анализу и об­суждению подлежат и такие категории контакта, как перенос/противоперенос, "слепые пятна" в работе супервизируемого, что сопровождается рекомендациями по их проработке. В то же время степень конфронтации и директивное™ в контакте супер­визора с коллегой должна быть контролируемой, в контакте необ­ходимо практиковать такие элементы психологической поддерж­ки, которые снижают сопротивление, исключают отрицание, ра­ционализацию и другие виды психологической защиты.

В целях стимуляции процесса саморефлексии и самокоррек­ции при выполнении супервизии первого уровня прямая обратная связь требует от супервизора наибольшей деликатности, сохра­нения атмосферы безопасности и доверительности контакта. Для супервизора необходимыми качествами являются не только профессиональная компетентность, но и владение методикой и методологией обучения, способность к воодушевлению и побуж­дению коллеги к спонтанности и активности, усилению эмпатии и используемых психотерапевтических приемов, что, безусловно, ведет к продуктивному изменению перспектив в ведении пред­ставленного на супервизию случая и профессиональному разви­тию супервизируемого.

В ходе обсуждения супервизор составляет заключение в письменной форме, где отражаются только особенности работы и ошибки супервизируемого, без описания личностно-профессио­нальных качеств, дается оценка работы и рекомендации супервизируемому. Обязательна отметка о количестве часов супервизии (каждый оцениваемый пациент — 1 засчитываемый час суперви­зии). Она делается в супервизорском заключении и в личной кар­те супервизируемого. Заключение и отметка в личной, карте су­первизируемого сопровождаются отметкой даты и личной подпи­сью супервизора.

В то же время в предварительном супервизорском контракте необходимо оговаривать все рабочее (оплачиваемое супервизируемым) время супервизора: анализ представленных супервизо­ру материалов обычно занимает 1,5 часа, продолжительность обсуждения с супервизируемым — 1 час, оформление заключения — 0,5 часа.

Групповая супервизия: супервизия по долгосрочному кон­тракту, заключенному супервизором с группой супервизируемых психотерапевтов.

Цель групповой супервизии — в большей мере дидактическая. чем при индивидуальной супервизии: расширение арсенала кон­цепций, подходов, тактики и т.д. за счет мнений всех участников групповой супервизии. Обычное число участников группы: 6-10 (определяется контрактом). В качестве супервизируемого на каж­дой групповой сессии выступает один из участников группы по графику, определяемому группой. Материалом для супервизии является устный доклад супервизируемого по 1 терапевтическо­му случаю (обычно, описание одной сессии с пациентом, включая краткое изложение анамнеза и описание клинической картины и терапевтического подхода). Доклад адресуется супервизору и остальным участникам группы и может сопровождаться иллю­страцией видеозаписи психотерапевтической сессии.

Общая продолжительность цикла групповой супервизии — 1 год, продолжительность каждой встречи — 2 часа, группа встреча­ется с супервизором 1 раз в неделю, каждая встреча структури­рована фазами работы (контроль над структурированием време­ни и целенаправленностью работы осуществляет супервизор);

1 фаза: доклад супервизируемого и формулирование им зака­за, продолжительность — 30 минут, затем — групповое обсуждение при молчании докладчика (15 минут): участники группы проводят дискуссию (соглашаются с методом и техникой вмешательства или отвергают их), не касаясь личностных качеств докладчика. На этой фазе возможны вопросы к докладчику от членов группы, направленные на прояснение информации о пациенте;

2 фаза: обмен чувствами — участники группы, по возможности спонтанно, делятся своими чувствами по поводу пациента. Эта фаза чрезвычайно важна для установления безопасной атмо­сферы в группе и способствует осознанию супервизируемым "слепых пятен" в своей работе. Продолжительность фазы — 15 минут;

3 фаза: концептуализация. Супервизор опрашивает каждого участника группы о его собственной концепции психогенеза про­блем пациента или его лечения. Ни одно из мнений не опровер­гается и не осуждается супервизором и другими членами группы, дискуссии на этой фазе нецелесообразны. Продолжительность фазы — 45 минут;

4 фаза: обобщение супервизора. Супервизор анализирует и в краткой форме обобщает качество работы супервизируемого, предлагая собственную концепцию психосоциогенеза и тактики работы с данным пациентом в качестве одного из возможных ва­риантов. Продолжительность фазы — 15 минут.

Наблюдение 5. Гриша., 14 лет (2.11.86)

Впервые направлен невропатологом поликлиники в сентябре 1999 года с жалобами на трудности поведения. Два дня назад до обращения к психотерапевту ребята в классе нашли его на полу почти без сознания. На листе бумаги, которую он зажимал в руке, была сделана запись: дайте оружие, хочу умереть без мучений. С его слов, в этот момент ничего не слышал, не мог говорить, возникло внутреннее ощущение мучения. Ребята написали ему ответ с поддержкой. Затем он внезапно залез на подоконник и начал себя душить. Трое взрослых людей сдерживали его до приезда скорой помощи. После иньекции диазепама был отправлен домой.

Наследственность. Прапрадед по линии матери был ортодоксальным евреем, занимался виноградарством в поселке близ Херсона, сумел дать образование своим детям, несмотря на ограниченный процент поступления еврейского населения в высшие учебные заведения. Оба его сына получили медицинское образование. Переехав в город в 1918 году, прадед погиб от рук националистов. Прадед и прабабка были врачами. Дед и бабка по профессии инженеры. Дед после смерти своей матери стал очень возбудимым: мог заводиться без всякого повода. У бабки регистрировалась юношеская тахикардия. По линии отца известно, что его родственники проживают в южном волжском городе, он выходец из семьи мелких служащих. Он старший из 4 детей. У отца Григория были сложные отношения со своим отцом, он был свидетелем скандалов, выпивок, проходила многочисленная череда любовниц. Характер отца клиента противоречивый: безвольный, подчиняемый дома — чуткий на работе, готовый пожертвовать своим временем ради других. Родители клиента познакомились в Университете, оба биологи по образованию. Мать Гриши отмечает такую деталь, что ее будущий муж до свадьбы мог спокойно говорить об абортах своей матери и любовных похождениях отца. Родители в течение 3 лет после окончания вуза были распределены на работу в один из северных городов. Несмотря на стесненные условия проживания в общежитии этот период жизни они отмечают как благополучный. После окончания срока работы по контракту родители с ребенком возвращаются в Петербург, где размещаются в родительской двухкомнатной квартире — «хрущевке». Вскоре начались конфликты между родителями и прародителями. Отец Григория не выдержал, у него стали возникать истерики и, когда мальчику стукнуло 6 лет, отец ушел из семьи. Официальный развод состоялся в 9 лет (2 класс).

Мальчик родился в срок, но с признаками недоношенности. Ходить начал вовремя, развитие речи шло с искажением. Не выговаривал несколько букв, картавил. С 5 лет наблюдался у логопеда. С детства характеризовался повышенной возбудимостью, мог расстроиться по малейшей причине. В 2 года не хотел общаться с ребятами, в 4 года садистки мучил одну девочку, особенно ему доставляло удовольствие подносить палочку с фекалиями к ее лицу и наблюдать, как она с визгом от него убегала.

       Перед школой мать обращалась к невропатологу по поводу различных навязчивостей: хмыканья, покашливания. Но адекватного лечения мальчику не было назначено. В школу пошел за несколько месяцев раньше срока. В начальной школе учился хорошо, были лишь мелкие единичные конфликты. Уход отца способствовал постепенному ухудшению поведения мальчика. Особенно его обижало то, что отец обещал его навещать и забывал сделать это.

 В школе в 5 классе, ударил девочку. Родители потерпевшей предлагали мальчика на учет в милицию. Никто не придал значения такому факту, что за месяц до конфликта с девочкой был «затоптан» учениками на перемене в коридоре. Неделю лежал в больнице с диагнозом: «ушиб позвоночника». Вскоре после первого конфликта его обвинили еще в краже денег в гардеробе. Со слов гардеробщицы, она видела какого-то мальчика, очень похожего на Гришу (учитывая, что у него есть особая примета — он огненно — рыжий). Был потрясен несправедливостью взрослых, заболел ангиной и больше в эту школу не возвращался.

В новой  школе отношения с ровесниками не складывались, часто ругался матом, на это поведение жаловались матери, но в семье сквернословие наблюдалось редко. После инцидента с удушением мальчику было предложено уйти из школы. Нашли компромиссный вариант — оформлено домашнее обучение в связи с болезнью. Мать считает, что последнее время он изменился по характеру: стал более эгоистичным.

Подробный анализ жалоб при первом интервью выявил, что у подростка однократно возникло измененное состояние сознания: видел «мультики» как будто он находится на корабле. Дифференциальный диагноз проводился между эквивалентом эпилепсии и декомпенсацией психопатии. Подростку было предложено пройти дополнительное ЭЭГ-обследование.

На представленной ЭЭГ: тета — ритм во всех областях, пароксизмальные однократные вспышки в ритме альфа, тета — вспышки в лобных, теменных, затылочных областях.

Был назначен карбамазепин (финлепсин), пантогам, рекомендовано пройти курс психотерапии. Мать позвонила лечащему врачу через месяц, сообщив, что у Миши больше не наблюдалось подобных состояний, лекарства они принимают регулярно, мальчик находится на домашнем обучение, и в настоящий момент они повременят с психотерапией.

       В январе 2000 года мать позвонила вновь в Центр и договорилась о встрече с психотерапевтом. Поводом повторного обращения послужило ухудшение поведения подростка дома. Бабка сообщила подростку, что у матери имеется сожитель. Мальчик был очень раздосадован, хотел уйти к отцу, но последний был не готов воспитывать его один. Мать согласилась, что подросток нуждается в курсе психотерапии.

Сам подросток сформулировал свою цель как уменьшить проявления неконтролируемой агрессии. В рамках индивидуальной психотерапии, проводившейся с периодичностью 1 раз в неделю с февраля по май, он регулярно приходил на сеансы. По своим техническим приемам психотерапия носила интегративный характер. Использовались приемы психодинамической, когнитивно-поведенческой психотерапии, арт-терапевтические техники. В конце курса мальчик заявил, что в психотерапевтической и психиатрической помощи он больше не нуждается.

 С июня по октябрь вестей о пациенте не было. В октябре позвонила мать, и попросила провести консультацию. В ходе интервью были получены следующие данные. Летом в июне сходил в поход в горы, вел себя прилично. Попытка отдать его в молодежный лагерь в июле не увенчалась успехом. Был исключен оттуда через три дня из-за «хамского поведения». В сентябре 2000 года подросток пошел в другую «авторскую» школу. Первые две недели он сумел там продержаться, затем представился поэтом прошлого века Антоном Дельвигом, пытался срывать уроки, что вызвало волну возмущения у педагогов. Засомневавшись в его психическом состоянии, те потребовали у матери проконсультировать его у психиатра.

Мальчик сообщил, что мотивом такого поступка, послужила скука и то, что он хотел как-то выделить себя из «серой массы». Добавил, что в прошлом учебном году он не захотел продолжать занятия психотерапией, так как у него не было желания меняться, а сейчас он согласен — все равно из школы исключат.

Проведенный ретроспективный анализ эмоциональных и поведенческих расстройств у подростка показал, что в его случае имеет место пограничная личностная организация, тип характера нарциссический. Подросток нуждается в длительной индивидуально-раскрывающей психотерапии.

Первые несколько встреч в свободном режиме анализировались нарушенные объектные отношения мальчика. Конфликтные отношения регистрировались с дедом и отцом, конфликтно-симбиотические — с матерью. В рисунках клиента фигурировали полярные и сменяющие друг друга субличности: одна группа позитивных (поэт, мудрец, знайка), другая — негативная (жаба, гондон, придурок, идиот), которые могли сменять друг друга на протяжении целого дня.

18-25 декабря планировалось проведение краткосрочной интегративной психотерапевтической группы, основу которой составили методы аналитической психодрамы и гештальт-терапии. Психотерапевт долго колебался брать или нет в нее подростка. С целью проведения включенного наблюдения за поведением подростка в малой группе подросток был приглашен на встречу со студентами 5 курса, у которых психотерапевт читал спецкурс «Расстройства личности». Мальчик вопреки первоначальной идее поучаствовать в свободном интервьировании пришел на занятие с нарисованной татуировкой, представился «зеком», которого недавно выпустили из колонии малолеток, сообщил, что периодически принимает наркотики (правда не мог уточнить какие дозы и как они называются, так же был смущен, когда психотерапевт стал говорить на жаргоне). После встречи спрашивал, какой эффект он произвел на публику и очень радовался, что студенты, сидевшие на последних партах поверили его рассказу. Уходя с территории Университета он до самых ворот изображал походку пьяного человека и посматривал на окна, ожидая увидеть в них студентов, принимавших участие во встрече.

 Учитывая, что групповая психотерапия проводилась с котерапевтом, была обсуждена возможность включения его в группу. Котерапевт не до конца поняла описание поведения мальчика и сомнения коллеги по поводу включения его в группу, и предложила рискнуть.

Поведение подростка в групповой психотерапии.

1 день. Осматривался и анализировал, как его воспримут в этой группе.

2 день. Был нетерпелив, перебивал ребят, пытался обратить на себя внимание. Раскачивался, сидя на стуле. Снял ботинки и ходил босиком. При всем при этом активно участвовал в шеринге и давал емкие «обратные связи». Отмечалась идеализация своего психотерапевта, предлагал участнице группы, которую курировал другой психотерапевт, отдать своих родителей на воспитание именно своему психотерапевту.

На 4 день поставил свою психодраму, в которой воспроизвел конфликтные отношения с дедом. Было видно, что дед и внук в гротеске отражают сходные паттерны коммуникации. Участники группы отметили ресурс подростка — он такой же «умный» как и его дед. В 5 день, выполнив исследовательскую цель пребывания в группе, пытался сорвать занятие. Прерывал протагонистов, прятался в шкафу, оскорбил участницу занятий. В ответ за нарушение правил работы группы был оштрафован «удалением с поля» на 15 минут. За это время в коридоре сорвал все пуговицы с кресла. Девушки, участницы групповой психотерапии, поставили ультиматум, что больше его терпеть не станут. Впервые он получил отрицательную «обратную связь» от ровесников. Прежде он испытывал на себе агрессивные эмоции только со стороны взрослых. Сообщил, что он вел сегодня себя так, потому что у него умер его любимый лягушонок. Психотерапевт также испытывал к нему раздражение, но сдержал его. Он понимал, что проявление агрессии со стороны Взрослого полностью дискредитировало бы проводимую психотерапию и подкрепило уверенность подростка в несправедливости взрослых.

 В последний день занятий вел себя спокойно, в перерыве с опаской спрашивал, не выгонят ли его из группы. Очень удивился, узнав, что девочки его простили накануне праздника Рождества Христова (последнее занятие совпало с рождественским сочельником). В психодраматическом этюде «Волшебный магазин» сообщил, что хочет приобрести у волшебника такое качество как умение сдерживаться. Готов отдать за это часть своих обид. Волшебник в качестве метафоры просимого качества выдал ему маленького плюшевого лягушонка. До окончания занятий мальчик не расставался с ним, поглаживал игрушку. Ушел домой впервые вместе с другими ребятами. Таким образом, подросток выдержал напряжение групповой психотерапии и, несмотря на его негативное деструктивное для группы поведение, получил от нее позитивный опыт отношений.

Мать сообщила, что подросток начал меняться. Спросила совета, можно ли отпустить Гришу в Москву на несколько дней с отцом и получила положительный ответ. Поездка в Москву прошла без ЧП, и вскоре была продолжена индивидуальная психотерапия, носившая в основном поддерживающий характер.

       После приезда из Москвы две сессии было посвящено разбору его отношений с подростками из группы. Интересовался не звонил ли другой участник группы Петя. Хотел потренировать его ориентироваться на местности. Неоднократно обращался к разбору поведения девушки, которую он обидел в группе, и она его простила. Прогнозировал, что она никогда не выйдет удачно замуж. Удивлялся, что из группы никто не звонил больше психотерапевту, и группу последний не хочет собирать.

С февраля 2001 года подросток начал работать три раза в неделю курьером и разносчиком газет. С работой полностью справлялся, никаких нареканий со стороны руководства ни разу не было. Во время ссор с дедом, последний грозил ему, что не даст ему рюкзак с разноской.

Состоялась однократная встреча с отцом, который при беседе больше был фиксирован на отмщении своей бывшей жене, чем реальной помощи в воспитании сына.

Как сообщил на более поздней сессии сам Миша, отец пытался его отговорить от дальнейших занятий. Расценил психотерапевта как «маминого подкаблучника». На вопрос как он воспринимает наши отношения, ответил, что психотерапевт помогает ему взрослеть.

В марте один сеанс был посвящен анализу причин его грязных ругательств. Психотерапевт спросил его, слышал ли он что-нибудь о Фрейде. Да, ответил он, но подробностей не знает. Психотерапевт подчеркнул, что если бы был жив Фрейд, он бы расценил его поведение как фиксацию, «застревание» на анальной фазе. «Это получается, что я застрял сидящим на горшке, — воскликнул он и разразился гомерическим хохотом. Когда аффект прошел, он задумчиво добавил. — То есть для того чтобы повзрослеть, я должен с него слезть и не любоваться фекалиями?!» Затем сообщил, что его отец также любит рассказывать всякие анекдоты про «засранцев».

Следующий сеанс подросток полностью посвятил анализу поведения своего отца. Миша сказал, что ему неприятно было слушать подробности об аборте его сожительницы. «Возможно, у меня был бы сводный брат или сестра». Психотерапевт задал ему вопрос, чьи истории напоминают ему повествование его родственников. Отец представлялся ему дикарем Бинго-Бинго, и  — воображению мальчика пр