Дифференциально-диагностический поиск

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной О.Т.М.

Диагноз:

Основное: Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения функциональный класс 2. Гипертоническая болезнь III стадия, Достигнутая степень АГ 2, Риск 4. (очень высокий).

Фоновое: Диффузный узловой зоб.

Сопутствующее: Остеопороз. Нейросенсорная тугоухость 3 степени.

Осложнения: Пароксизмальная мерцательная аритмия, нормосистолическая форма.

Куратор: студент 6 группы, 4 курса,                                                                                          лечебного факультета                                                                                                                  Панков Андрей Андреевич

Время курации: 06.05.19 - 08.05.19

 

Саратов, 2019 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: О.Т.М.

Возраст: 78 полных лет

Пол: женский

Дом. адрес: г. Саратов, Кировский р-н, ул. Большая Горная 267/269

Место работы: неработающая пенсионерка

Дата поступления в стационар: 29.04.2019

Дата курации: 06.05. 2019 – 08.05.2019

ЖАЛОБЫ

На момент поступления больную беспокоят: сжимающая давящая загрудинная боль, внезапное появление сердцебиения неритмичного характера, сильная одышка (удушье), связанные с физической нагрузкой (ходьба на расстояние 300-400 м или подъеме на 1 этаж), продолжительностью до 10-15 минут, боль купируется приемом нитроглицерина, быстрая утомляемость, отёки нижних конечностей, подъёмы артериального давления по утрам до 160-170 мм.рт.ст.

Боль имеет следующие характеристики:

 

1. Характер боли – сжимающую, давящую;

 

2. Локализация и распространенность – за грудиной;

 

3. Иррадиация – больная не отмечает распространение болевого ощущения в другие места, кроме области сердца;

 

4. Интенсивность (выраженность) – умеренной интенсивности, при продолжении физической нагрузки может достигнуть выраженной интенсивности;

 

5. Частота возникновения, либо усиления проявления описываемого неприятного ощущения и т.п. (в день, в неделю и т.п.) – в течение суток на фоне обычной физической активности болевые приступы не возникают, средняя их частота с учётом возможных физических нагрузок – 2-3 раза в день несколько дней в неделю;

 

6. Обстоятельства появления или усиления – провоцируется физической нагрузкой (ходьбой более 300-400 м или подъеме на 1 этаж);

 

7. Длительность – 9 лет;

 

8. Обстоятельства исчезновения или уменьшения (от чего проходит или уменьшается) – купируется самостоятельно в течение 5-20 минут после прекращения физической нагрузки;

 

9. Чем сопровождается – сердцебиением неритмичного характера, сильной одышкой, слабостью, чувством страха смерти;

Предварительный анализ жалоб:

Исходя из данных жалоб, можно предположить

1. Синдром стенокардии: боли за грудиной сжимающего давящего характера, без иррадиации, возникающие при физической нагрузки и исчезающие после ее прекращения;

2. Синдром аритмии: сердцебиение неритмичного характера, сильная одышка, слабость;

3. Синдром артериальной гипертензии: подъём артериального давления утром до 160-170 мм.рт.ст. Отёки нижних конечностей, появляющиеся к вечеру, исчезающие утром.

Исходя из соответствующих синдромов, можно предположить наличие у пациентки ишемической болезни сердца.

 

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Считает себя больной с 2010 г. в возрасте 69 лет, когда впервые стала отмечать загрудинную, сжимающую, давящую боль, возникающую после физической нагрузки (подъём на 5 этаж). Больная обратилась в поликлинику, где ей был поставлен диагноз ишемическая болезнь сердца, стенокардия и назначена терапия (в том числе нитроглицерин). На фоне проводимой терапии состояние больной улучшилось.

В 2015 году состояние больной ухудшилось, боли вышеописанного характера стали возникать при меньшей нагрузке (ходьба 100-200 м или подъем на 1 этаж), сопровождались чувством нехватки воздуха. С этого времени пациентка стала ощущать сердцебиение и перебои в работе сердца.

 

Была госпитализирована в клиническую больницу им. С.Р. Миротворцева СГМУ, в терапевтическое отделение. Были проведены исследования (названия и результаты исследований пациентка не помнит) и поставлен диагноз – ИБС, Стенокардия II ф.к., ГБ II ст.

 

На фоне проводимой терапии наблюдалось:

• стабилизация АД до 140/80 мм.рт.ст.

• урежение приступов стенокардии до 1-2 в сутки, увеличение толерантности к физической нагрузке;

• снизилась потребность в нитроглицерине до 1-2 раз в сутки

Больная поступила в плановом порядке по направлению от кардиолога по месту жительства в кардиологическое отделение клинической больницы им. С.Р. Миротворцева СГМУ в пятницу 29.04.19.

Находится на стационарном лечении по поводу заболевания 2 раза в год. Инфарктов, инсультов со слов больной не было.

Из сопутствующих патологий у больной отмечается увеличение щитовидной железы. В январе этого года проводилось УЗИ щитовидной железы. Выявлен диффузно-узловой зоб.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)

Больной 78 полных лет, выросла в благополучной полной семье; единственный ребёнок. Росла и развивалась соответственно возрасту. Из перенесённых заболеваний детские инфекции, ОРВИ, бронхиты.

Семейный анамнез не отягощён.

Закончила среднюю школу. Ветеран труда: 20 лет работала дояркой в селе, 18 лет – библиотекарем.

Трое детей: 2 дочери пенсионерки, 1 сын (50 лет).

Пациентка на пенсии 14 лет. Проживает одна в двухкомнатной квартире на 9 этаже. Жилищные и гигиенические условия соответствуют норме. Питается регулярно.

Физическая активность регулярная заключается в работе по дому и походах в магазин за продуктами. Пользуется лифтом, т.к. при подъёме по лестнице появляются симптомы заболевания.

Вредные привычки отрицает.

Страдает остеопорозом. В 1963 г. в первый раз сломала правое бедро. Всего переломов этой конечности 5, в том числе переломы костей голени и лодыжек. По этому поводу проведена операция – металлоостеосинтез.

Перенесённые операции: в 1996 г. была проведена холецистэктомия по поводу ЖКБ.

Год назад был установлен слуховой аппарат по поводу нейросенсорной тугоухости 3 степени.

ВИЧ-инфекции, гепатиты В, С отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощён.

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens objectivus)

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение в постели: активное.

Температура тела: 36,7 °C

Телосложение: гиперстеническое. Рост – 161, вес – 65. ИМТ: 25.08

Кожа: нормальной окраски, умеренной влажности, герпетических и иных высыпаний не обнаружено. Акроцианоз не выявлен.

После операции остеосинтеза рубец на правом бедре. Тургор кожи сохранён.

 

Видимые слизистые оболочки: розовые, образований не обнаружено.

Склеры обычной окраски, кровоизлияний не выявлено.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

Отёки нижних конечностей появляются к вечеру, утром исчезают.

Доступные для пальпации лимфоузлы безболезненные, подвижные.

Мышцы развиты умеренно, тонус сохранён. Мышцы симметрично развиты с двух сторон. Местной атрофии, судорог нет.

Суставы нормальной конфигурации, безболезненны, движения осуществляются в полном объёме.

 

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Форма грудной клетки: нормостеническая.

Ключицы на одном уровне, надключичные и подключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Тип дыхания смешанный.

Частота дыхания в минуту – 21. Глубина дыхания снижена. Ритм дыхания правильный. Одышки на момент курации нет.

Пальпация.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична, голосовое дрожание одинаково проводится с обеих половин грудной клетки.

Перкуссия.

Топографическая перкуссия.  Верхушка лёгких определяется перкуторно на 2-3 см выше ключицы. Сзади верхушка лёгкого определяется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига – 5 см.

Нижняя границах лёгких:

 

Топографическая линия	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная линия	5 межреберье	–
Среднеключичная линия	6 ребро	–
Передняя подмышечная линия	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная линия	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная линия	9 ребро	9 ребро
Лопаточная линия	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

 

Сравнительная перкуссия. Над симметричными участками лёгких ясный лёгочный звук.

 

Подвижность нижнего края легких по 3 линиям: среднеключичной, среднеподмышечной, лопаточной.

 

Топографическая

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Область сердца при визуальном осмотре не изменена, пульсация шейных сосудов не определяется.

Верхушечный толчок: располагается в 5-м межреберье на 1,5-2 см кнутри от среднеключичной линии, ограниченный, низкий, умеренной силы, умеренно резистентный.

Патологических пульсаций (сердечный толчок, эпигастральная пульсация, кошачье мурлыканье) не обнаружено.

   Перкуссия.

Границы относительной сердечной тупости:

правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

левая – соответствует проекции верхушечного толчка (в 5 межреберье по среднеключичной линии)

верхняя – 3 межреберье по парастернальной линии

Поперечник сердца – 11 см

Границы абсолютной тупости сердца:

правая – по правому краю грудины в 4 межреберье

левая – соответствует проекции верхушечного толчка (в 5 межреберье по среднеключичной линии)

верхняя – 4 ребро по левой парастернальной линии

Ширина сосудистого пучка – 5 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация.

 

Тоны ясные, ритмичные во всех 5 точках. Патологических тонов нет, шумы не выслушиваются. ЧСС – 62 в минуту.

АД на обеих руках – 135/75 мм. рт. ст.

Пульс: синхронный, аритмичный, умеренного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.

Патологических изменения артерий, вен нет. Артериальное давление на обеих верхних конечностях – 135/75 мм. рт. ст.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит нормальный.

Язык: обложен серым налётом, сосочки сохранены. Десны чистые, розовые, не кровоточат. Глотание свободное. Поперхивания при еде не наблюдается.

Миндалины не выступают из-за дужек, не спаяны с ними, чистые, розового цвета.

Конфигурация живота: нормальная.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в виде мягкоэластического тяжа цилиндрической формы, диаметром 1,5 см, безболезненна, не урчит. Слепая кишка пальпируется в виде мягкоэластического тяжа цилиндрической формы, диаметром 2 см, безболезненна, не урчит. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Перкуссия живота: тимпанический звук.

При аускультации выслушивается умеренноеколичество перистальтических шумов.

Желудок не пальпируется.

Нижний край печени не пальпируется.

Размеры печени по Курлову:

1. По правой среднеключичной линии – 9 см;

2. По срединной линии – 7 см;

3. По левой рёберной дуге – 6 см.

Симптом Ортнера, Мерфи, френикус-симптом отрицательные. Симптом Плеша отрицательный.

Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Стул регулярный.

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Область поясницы визуально не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь на уровне лона. Пальпация надлобковойобласти безболезненна. Болезненности в верхних и нижних мочеточниковыхточках нет.

Мочеипсускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не пальпируется. Экзофтальма, тремора нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное, во времени, месте и собственной личности ориентируется, контактена, уравновешена. Речь не нарушена. Память и интеллект не нарушены. Сон глубокий – 7 часов в сутки.

Реакция зрачка на свет сохранная, нистагма нет, движения глазных яблок в полном объёме. Носогубные складки симметричны. Чувствительность не нарушена. Гиперрефлексии нет. Патологические рефлексы отсутствуют.

Слух снижен.

В позе Ромберга устойчива, тремора нет.

Дермографизм представлен штрихами розового цвета, держится несколько секунд.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ДАННЫМ ЖАЛОБ И ОСМОТРА

Синдромы	Признаки
Стенокардия напряжения	Боли за грудиной сжимающего давящего характера, без иррадиации, возникающие при физической нагрузки и исчезающие после ее прекращения;
Аритмия	Сердцебиение неритмичного характера, сильная одышка, слабость; аритмичный пульс
Эссенциальная гипертензия	Артериальное давления утром до 160-170 мм.рт.ст. Отёки нижних конечностей появляются к вечеру, утром исчезают;

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагноз:

Основное: Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения функциональный класс 2. Гипертоническая болезнь III стадия, Достигнутая степень АГ 2, Риск 4. (очень высокий).

Фоновое: Диффузный узловой зоб.

Сопутствующее: Остеопороз. Нейросенсорная тугоухость 3 степени.

Осложнения: Пароксизмальная мерцательная аритмия, нормосистолическая форма.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Диагноз был поставлен на основании следующих критериев:

 

1. Этиология – факторы риска атеросклероза: ожирение, неправильное питание, психоэмоциональные нагрузки. Факторы риска ИБС: атеросклероз, артериальная гипертензия.

 

2. Развитие заболевания.

 

Заболевание прогрессировало в течение многих лет.

С 2010 г. в возрасте 69 лет впервые стала отмечать загрудинную, сжимающую, давящую боль, возникающую после физической нагрузки (подъём на 5 этаж). Больная обратилась в поликлинику, где ей был поставлен диагноз ишемическая болезнь сердца, стенокардия и назначена терапия (в том числе нитроглицерин). На фоне проводимой терапии состояние больной улучшилось.

В 2015 году состояние больной ухудшилось, боли вышеописанного характера стали возникать при меньшей нагрузке (ходьба 100-200 м или подъем на 1 этаж), сопровождались чувством нехватки воздуха. С этого времени пациентка стала ощущать сердцебиение и перебои в работе сердца.

Была госпитализирована в клиническую больницу им. С.Р. Миротворцева СГМУ, в терапевтическое отделение. Были проведены исследования (названия и результаты исследований пациентка не помнит) и поставлен диагноз – ИБС, Стенокардия II ф.к., ГБ II ст.

 

На фоне проводимой терапии наблюдалось:

• стабилизация АД до 140/80 мм.рт.ст.

• урежение приступов стенокардии до 1-2 в сутки, увеличение толерантности к физической нагрузке;

• снизилась потребность в нитроглицерине до 1-2 раз в сутки

Больная поступила в плановом порядке по направлению от кардиолога по месту жительства в кардиологическое отделение клинической больницы им. С.Р. Миротворцева СГМУ в пятницу 29.04.19.

Находится на стационарном лечении по поводу заболевания 2 раза в год. Инфарктов, инсультов со слов больной не было.

 

3. Органопатотопография.

1. Синдром стенокардии: боли за грудиной сжимающего давящего характера, без иррадиации, возникающие при физической нагрузки и исчезающие после ее прекращения;

2. Синдром аритмии: сердцебиение неритмичного характера, сильная одышка, слабость. Пульс: синхронный, аритмичный, умеренного наполнения и напряжения.

3. Синдром артериальной гипертензии: подъём артериального давления утром до 160-170 мм.рт.ст. Отёки нижних конечностей, появляющиеся к вечеру, исчезающие утром.

 

4. Эффект от проводимой терапии.

 

На фоне проводимой терапии наблюдается:

• стабилизация АД до 140/80 мм.рт.ст.

• урежение приступов стенокардии до 1-2 в сутки, увеличение толерантности к физической нагрузке;

• снижение потребности в нитроглицерине до 1-2 раз в сутки

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Цели:

1. Оценить параметры работы сердца;

2. Определить возможное поражение коронарных сосудов;

3. Оценить состояние лёгочной ткани;

4. Определить толерантность пациента к физическим нагрузкам;

5. Определить наличие факторов риска и поражения органов-мишеней.

 

Лабороторные и инструментальные исследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Кровь на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ

4. Коагулограмма

5. Биохимический анализ крови

6. ЭКГ

7. ЭхоКГ

8. Рентгенография органов грудной клетки

9. УЗИ органов брюшной полости

10. Холтеровский мониторинг ЭКГ

11. УЗИ щитовидной железы

12. Анализ крови на гормоны щитовидной железы

Лабораторные исследования:

1. ОАК (определение тромбоцитов, поскольку их количество может быть уменьшено в связи с тромбообразованием в области атеросклеротической бляшки; количество лейкоцитов, которое может дать косвенное представление о возможной воспалительной реакции в сосудистой стенке, миокарде; определение СОЭ);

2. Биохимический анализ крови (уровень глюкозы и липидный спектр, поскольку эти показатели связаны с риском развития атеросклероза сосудов, ассоциированы с метаболическим синдромом; уровень креатинина, мочевины, белка, так как данные параметры позволяют судить о выделительной функции почек и её структурной целостности);

3. ОАМ (оценить плотность, наличие белка в моче, поскольку протеинурия ассоциирована с поражением почек на фоне гипертонической болезни).

 

Инструментальные исследования:

1. ЭКГ (при стенокардии напряжения изменения на ЭКГ могут отсутствовать вне болевого приступа, на высоте болевого приступа изменения ярко выражены: депрессия или подъём сегмента ST, инверсия, псевдонормализация зубца T, однако важно, что эти изменения быстро нивелируется при купировании болевого приступа, и это позволяет оценивать динамические изменения на ЭКГ);

2. Холтеровский мониторинг ЭКГ (суточное мониторирование позволяет оценить возможные ишемические изменения, которые не видны при ЭКГ покоя, а также оценивать количество таких ишемических атак, их распределение относительно дня и ночи);

3. Суточное мониторирование АД (СМАД), которое позволяет оценить динамику АД в течение суток, при этом получается объективная оценка уровня САД и ДАД пациента, которая не зависит от такого фактора, как «эффект белого халата», т.е. исключается субъективный фактор, возникающий при измерении АД врачом.

4. ЭхоКГ (данный метод позволяет оценить размеры камер сердца, оценить состояние клапанного аппарата, скорость кровотока в допплеровском режиме, очень важным моментом в отношении ишемии миокарда является фракция выброса ФВ, которая может быть снижена; наличие участков гипо- и акинезии, давление в лёгочной артерии, которое может быть повышено при нарушении сокращения или расслабления левого желудочка).

5. Рентгенография органов грудной клетки (позволяет оценить состояние лёгочных полей, возможное усиление лёгочного рисунка вследствие усиленного наполнения вен кровью на фоне недостаточности сократительной функции левых камер сердца;

6. Тредмил-тест (позволяет объективно оценить толерантность к физической нагрузке, регистрируя параметры АД и ЭКГ, при этом искусственно созданная нагрузка формирует усиление кровотока и стресс, которые предположительно должны вызвать соответствующие изменения: увеличение АД, признаки ишемии миокарда, т.е. депрессия сегмента ST, изменение зубца T – он становится отрицательным, меняет форму);

7. Коронарография (позволяет визуализировать непосредственно наличие или отсутствие морфологического субстрата поражения коронарных сосудов, определить тип кровоснабжения миокарда, оценить степень перекрытия коронарных сосудов, степень развития коллатерального кровотока, возможное ремоделирование сосудистого рисунка миокарда).

8. Чреспищеводная эхокардиография (ЧП ЭхоКГ) обеспечивает более качественную визуализацию ЛП и УЛП, являющихся основными источниками тромбообразования. Метод ЧП ЭхоКГ признан "золотым стандартом" для выявления тромбов в полостях предсердий, изучения структурно-функциональных изменений в предсердиях. Чувствительность метода в выявлении тромбов составляет 92–100 %, специфичность – 98–100 %. Очевидно, у пациентов с персистирующей формой ФП и ТП это может быть полезно для сокращения сроков назначения антикоагулянтной терапии перед проведением плановой кардиоверсии. Кроме того, ЧП ЭхоКГ позволяет оценивать эффективность антикоагулянтной терапии.

 

Общий анализ крови

Параметр	Значение
Эритроциты	3,63 * 1012/л
Гемоглобин	107 г/л
Лейкоциты	4,5 * 109/л
Гематокрит	33,0
Сегментоядерные нейтрофилы	65%
Палочкоядерные нейтрофилы	4%
Тромбоциты	209
Эозинофилы	3%
Моноциты	10%
Лимфоциты	21%
СОЭ	14 мм/ч

Биохимический анализ крови

Параметр	Значение
Глюкоза	6,55 ммоль/л
ХС ЛПВП	1,24 ммоль/л
ХС ЛПНП	2,69 ммоль/л
Общий холестерин	4,34 ммоль/л
ТГ (триглицериды)	0,9
Коэффициент атерогенности	2,5
АЛТ	34,9 ЕД
АСТ	16,7 ЕД
ЛДГ	451,4
Мочевина	4,8
Кретинин	80,9
Общий билирубин	15,3

Первая точка

КФК – 89                                                                                                                                 MB – 10                                                                                                                         Троп – отриц

Вторая точка

КФК – 101                                                                                                                           MB – 10

Третья точка

КФК –137                                                                                                                         MB – 14,7

Общий анализ мочи

Параметр	Значение
Цвет	Соломенно-жёлтый
Прозрачность	Прозрачная
pH	5,5
Плотность	1,02
Белок	Отр.
Глюкоза	Отр.
Кетоновые тела	Отр.
Лейкоциты	Единичные в п/з
Почечный эпителий	Отр.
Переходный эпителий	Отр.
Цилиндры	Отр.
Бактерии	Отр.
Соли, слизь	В небольшом количестве

ЭКГ

Заключение: Ритм несинусовый, ЧСС – 62 в мин., фибрилляция предсердий, блокада левой ножки пучка Гисса.

 

ЭХО-КГ

Заключение: Фибрилляция предсердий с част. 55-96/мин. Неспецифические дигенеративные изменения стенок аорты и створок аортального клапана, фиброзного кольца, створок митрального клапана – значительно. Кальциноз стенок аорты и аортального клапана, фиброзного кольца и основания задней створки митрального клапана – небольшой. Аортальная регургитация – умеренная, митральная регургитация – значительная. Гипертрофия левого желудочка незначительная. Дилатация левого предсердия – значительная, правого предсердия – умеренная. Давление в лёгочной артерии – 55 мм.рт.ст. Фракция выброса – 63. Отсутствие признаков декомпенсации кровообращения по обоим кругам.

 

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основное: Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения функциональный класс 2. Гипертоническая болезнь III стадия, Достигнутая степень АГ 2, Риск 4. (очень высокий).

Фоновое: Диффузный узловой зоб.

Сопутствующее: Остеопороз. Нейросенсорная тугоухость 3 степени.

Осложнения: Пароксизмальная мерцательная аритмия, нормосистолическая форма.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Купирование боли – использование короткодействующих нитратов, которые являются препаратами симптоматической терапии.

 

Rp.: Aer. Nitroglycerini 0,4 mg/d – 10.0

    D.S.: Принимать по 1-2 дозы на или под язык, для купирования приступов стенокардии.

2. Улучшение прогноза – патогенетическое воздействие на механизмы ишемического поражения миокарда, направленные на снижение риска смертности от ССЗ, увеличение долгосрочной выживаемости.

Целесообразно назначение ацетилсалициловой кислоты в стандартной дозировке.

 

Rp.: Tab.Trombo-ASS 0,05

   D.t.d. N. 100.

    S. Принимать по 1 таб. в день не разжевывая, запивая небольшим количеством воды.

3. Поскольку у больной отмечается дислипидемия, повышение коэффициента атерогенности, а также ХС ЛПНП и ОХС, то необходимо назначение статинов, которые блокируют ГМГ-КоА редуктазу, эффективно корректируя уровень липидов в крови. Необходимо достигнуть целевого уровня ХС ЛПНП 2,28-5,21 ммоль/л и ОХС 4,20-7,2 ммоль/л.

Продолжить приём Аторвастатина.

 

Rp.: Tab. Atorvastatini 0,02

D.S. Принимать по 1 таблетке вечером.

 

4. Улучшение коронарного кровотока, а также уменьшение потребности миокарда в кислороде достигается при использовании β-адреноблокаторов, которые действуют как патогенетически, так и симптоматически, улучшая прогноз и качество жизни пациента. (Эгилок)

 

Rp.: Tab. Metoprololi 0,01

D.S. Принимать по 1 таблетке 2-3 раза в сутки за 20-30 минут до еды.

 

   5. Производное дигидропиридина - блокатор медленных кальциевых каналов третьего поколения, оказывает антиангинальное и гипотензивное действие.

Rp.: Amlodipini 0,01 N 30

    D.S.: Принимать по 1 таблетке 1 раз в день.

   6. Комбинированное антигипертензивное средство. Лозартан и гидрохлоротиазид оказывают аддитивное антигипертензивное действие, снижая АД в большей степени, чем каждый из компонентов в отдельности.

Rp.: Tab. «Lorista» N 90

    D.S.: Принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки.

   7. Конкурентный антагонист минералокортикоида альдостерона оказывает выраженное мочегонное действие; не оказывает существенного влияния на почечное кровообращение и функцию почечных канальцев, не вызывает нарушения кислотноосновного состояния в организме.

Rp.: Verospironi 0,025

    D.t.d. N. 20 in tab.
    S: Принимать по 1 таблетке 4 раза в сутки.

   8. Петлевой диуретик обратимо связывается с контранспортером ионов натрия/хлора/калия, расположенным в апикальной мембране толстого сегмента восходящей части петли Генле, в результате чего снижается или полностью ингибируется реабсорбция ионов натрия и уменьшается осмотическое давление внутриклеточной жидкости и реабсорбция воды. Блокирует альдостероновые рецепторы миокарда, уменьшает фиброз и улучшает диастолическую функцию миокарда.

Торасемид в меньшей степени, чем фуросемид, вызывает гипокалиемию, при этом он проявляет большую активность, и его действие более продолжительно. Применение торасемида является наиболее обоснованным выбором для проведения длительной терапии.

Rр.: Tab. «Diuver» 0,005 N. 10

    D.S. Принимать внутрь по одной таблетке один раз в день, после завтрака, запивая небольшим количеством воды.

     9. Антикоагулянт, высокоселективный прямой ингибитор фактора Ха.

Принимается ривароксабан для профилактики инсульта и системной тромбоэмболии пациентами с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения. (Ксарелто) В период лечения препаратом Ксарелто проводить мониторинг параметров свертывания крови не требуется.

Rp.: Tab. Rivaroxabani 0,01 N. 30

    D.S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

06.05.19

Изменений самочувствия не отмечает. Объективно: состояние удовлетворительное. ЧСС - 66 уд. в мин. АД 130/80 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, жесткое, побочных дыхательных шумов и хрипов нет. ЧДД – 17 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

07.05.19

Самочувствие не страдает. Объективно: состояние удовлетворительное. ЧДД 17 в мин. АД - 130/80 мм рт. ст. ЧСС - 68 уд. в минуту. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

08.05.19

Изменений самочувствия не отмечает. Объективно: состояние удовлетворительное, гемодинамика стабильная. В легких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов и хрипов нет. ЧДД – 20 в мин. При пальпации живот мягкий. Физиологические отправления не нарушены.

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Основная литература

1. Внутренние болезни: в 2 т. Т.1, т.2: учеб. [для лечеб. и педиатр. фак.] / под ред. В. С. Моисеева, А. И. Мартынова, Н. А. Мухина. - 3-е изд., испр. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015.

2. Внутренние болезни: т.1, т.2: учебник / под ред.: В. С. Моисеева, А. И. Мартынова, Н. А. Мухина. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2013.

3. Клиническая генетика: учеб. для вузов / Н. П. Бочков. - Изд. 3-е, испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

4. Внутренние болезни [Электронный ресурс]: прил. к учеб. на компактдиске / под ред.: В. С. Моисеева, А. И. Мартынова, Н. А. Мухина. - 3-е изд. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015(диск).

Электронные источники

1. Внутренние болезни: учебник. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Сулимов В.А.А. Мухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970433355.html

2. Клиническая генетика: учебник Н. П. Бочков, В. П. Пузырев, С. А. Смирнихина4-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013-2015 гг.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435700.htm

2. Дополнительная литература

1. Внутренние болезни: т.1, т.2: учеб. с компакт- диском / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова, 2008.

Электронные источники

1. Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи: учебное пособие / Маколкин В.И., Сулимов В.А., Овчаренко С.И. и др.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970423912.html

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной О.Т.М.

Диагноз:

Основное: Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения функциональный класс 2. Гипертоническая болезнь III стадия, Достигнутая степень АГ 2, Риск 4. (очень высокий).

Фоновое: Диффузный узловой зоб.

Сопутствующее: Остеопороз. Нейросенсорная тугоухость 3 степени.

Осложнения: Пароксизмальная мерцательная аритмия, нормосистолическая форма.

Куратор: студент 6 группы, 4 курса,                                                                                          лечебного факультета                                                                                                                  Панков Андрей Андреевич

Время курации: 06.05.19 - 08.05.19

 

Саратов, 2019 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: О.Т.М.

Возраст: 78 полных лет

Пол: женский

Дом. адрес: г. Саратов, Кировский р-н, ул. Большая Горная 267/269

Место работы: неработающая пенсионерка

Дата поступления в стационар: 29.04.2019

Дата курации: 06.05. 2019 – 08.05.2019

ЖАЛОБЫ

На момент поступления больную беспокоят: сжимающая давящая загрудинная боль, внезапное появление сердцебиения неритмичного характера, сильная одышка (удушье), связанные с физической нагрузкой (ходьба на расстояние 300-400 м или подъеме на 1 этаж), продолжительностью до 10-15 минут, боль купируется приемом нитроглицерина, быстрая утомляемость, отёки нижних конечностей, подъёмы артериального давления по утрам до 160-170 мм.рт.ст.

Боль имеет следующие характеристики:

 

1. Характер боли – сжимающую, давящую;

 

2. Локализация и распространенность – за грудиной;

 

3. Иррадиация – больная не отмечает распространение болевого ощущения в другие места, кроме области сердца;

 

4. Интенсивность (выраженность) – умеренной интенсивности, при продолжении физической нагрузки может достигнуть выраженной интенсивности;

 

5. Частота возникновения, либо усиления проявления описываемого неприятного ощущения и т.п. (в день, в неделю и т.п.) – в течение суток на фоне обычной физической активности болевые приступы не возникают, средняя их частота с учётом возможных физических нагрузок – 2-3 раза в день несколько дней в неделю;

 

6. Обстоятельства появления или усиления – провоцируется физической нагрузкой (ходьбой более 300-400 м или подъеме на 1 этаж);

 

7. Длительность – 9 лет;

 

8. Обстоятельства исчезновения или уменьшения (от чего проходит или уменьшается) – купируется самостоятельно в течение 5-20 минут после прекращения физической нагрузки;

 

9. Чем сопровождается – сердцебиением неритмичного характера, сильной одышкой, слабостью, чувством страха смерти;

Предварительный анализ жалоб:

Исходя из данных жалоб, можно предположить

1. Синдром стенокардии: боли за грудиной сжимающего давящего характера, без иррадиации, возникающие при физической нагрузки и исчезающие после ее прекращения;

2. Синдром аритмии: сердцебиение неритмичного характера, сильная одышка, слабость;

3. Синдром артериальной гипертензии: подъём артериального давления утром до 160-170 мм.рт.ст. Отёки нижних конечностей, появляющиеся к вечеру, исчезающие утром.

Исходя из соответствующих синдромов, можно предположить наличие у пациентки ишемической болезни сердца.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК

Жалобы, описанные выше, могут быть характерны для следующих заболеваний:

 

- ГЭРБ (боли за грудиной могут иметь ту же интенсивность и характер, что и при ИБС, однако чаще всего провоцируют эту боль не стрессы и физическая нагрузка, а быстрый приём пищи с заглатыванием крупных кусков, приём горизонтального положения после обильного приёма пищи; боль стенокардитического характера купируется в течение 5-20 минут, тогда как боль при ГЭРБ может длиться неопределённо долго; боль при ИБС купируется нитратами и иными визодилататорами, чего не характерно для ГЭРБ);

- плевроперикардит (боль острая и колющая, длительность имеет значительную вариабельность – от нескольких секунд до нескольких часов и более, боль эту провоцирует обычно изменение положения тела, кашель, а купируется боль приёмом анальгетиков);

- нервно-мышечные поражения (такой боли обычно предшествуют удары в области грудной клетки, ущемления, сдавления, перерастяжение вследствие чрезмерной физической нагрузки, что не следует из анамнестических данных больной; боли разлитые, при покое ноющие, слабой интенсивности или отсутствуют, часто меняются в цикле вдох/выдох, на высоте