Д ифференциальная диагностика

Для уточнения диагноза необходим тщательный сбор анамнеза болезни и жизни ребенка.

Дифференциальную диагностику при лихорадке «неясного происхождения» необходимо проводить со следующими заболеваниями: острыми (тифопаратифозные заболевания, орнитоз, бруцеллез, генерализованный хламидиоз, ВИЧ-инфекция) и хроническими (токсоплазмоз, глистные инвазии, хронический гепатит) инфекциями; внелегочными формами туберкулеза, различной очаговой инфекцией (отогенной, синусогенной, инфекционным эндокардитом, холециститом, урологической инфекцией); злокачественными опухолями (мозга, почек, печени, легких, желудка, кишечника), лимфогранулематозом; иммуно-комплексными заболеваниями (системной красной волчанкой, системными васкулитами, узелковым периартериитом и др.).

Осмотр и физикальное обследование

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводится термометрия, определяется число дыхания и сердечных сокращений в 1 мин; измеряется артериальное давление; осматриваются: кожа, видимые слизистые полости рта, грудная клетка, живот; проводится аускультация легких и сердца (стандартный соматический осмотр). Обязательно проверить наличие менингиальных знаков и симптомов на острую патологию органов брюшной полости и острую ЛОР-патологию (острый отит, эпиглоттит, синусит и др.).

Лечение

Показания к проведению жаропонижающей терапии:

– во всех случаях высокой лихорадки (39° С и выше) вне зависимости от возраста ребенка;

– при умеренной лихорадке (38° С) у больных с эпилепсией, онкологической патологией, с симптомами повышения внутричерепного и артериального давления, пороками сердца, гидроцефалией и другими прогностически неблагоприятными факторами риска;

– при умеренной лихорадке у детей первых трех лет жизни;

– во всех случаях «белой» лихорадки.

Выбор антипиретика основан на его малотоксичность, поэтому по международным стандартам предпочтение отдается двум базовым препаратам - парацетамолу и ибупрофену.

При «красной» лихорадке в качестве стартовой терапии используют парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или ректально или ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг детям старше 6 месяцев, или Ибуклин юниор (парацетамол и ибупрофен) внутрь в диспергируемых таблетках (1 таблетка содержит 100 мг ибупрофена + 125 мг парацетамола) детям с 3 лет (В, 2++).

Физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, пузырь со льдом на голову) проводятся сразу после введения жаропонижающих препаратов. Однократное применение физических мер должно продолжаться не более 30 – 40 мин - не подтверждено в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях (D, 3).

 Повторное использование парацетамола и ибупрофена возможно не ранее 4-5 часов после первого их приема.

    Если температура тела не снижается, то жаропонижающие препараты вводят внутримышечно: 50% раствор анальгина (метамизола натрия) детям до 1 года из расчета 0,01 мл/кг, старше 1 года - 0,1 мл на год жизни в сочетании с 2% раствором супрастина (хлоропирамина) детям до 1 года в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года - 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл (D, 3) или  по показаниям — перфалган (парацетамол) внутривенно медленно! из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше — по 15 мг/кг.

 При неэффективности проведенной терапии в течение 30 мин неотложные мероприятия проводят так же, как при «бледной» лихорадке.

При «бледной» лихорадке

– проведение стартовой терапии внутримышечным введением 50% раствора метамизола натрия (анальгин)  из расчета 0,1 мл/год, 2% раствора папаверина детям до 1 года — 0,1–0,2 мл, старше года — 0,1–0,2 мл/год или раствора но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни в сочетании с  2% раствором хлоропирамина (супрастина) из расчета 0,1 мл/год, но не более 1 мл (D, 3);

– по состоянию (при обеспечении венозного доступа) — внутривенное введение медленно раствора перфалгана (парацетамола) из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше — по 15 мг/кг (В, 2++);

– при нарастающих и выраженных признаках централизации кровообращения используют в сочетании с жаропонижающими средствами;

– при наличии у больного признаков «судорожной готовности» или судорожного синдрома лечение лихорадки независимо от ее варианта начинают с внутримышечного введения метамизола натрия и 0,5% раствора диазепама из расчета 0,1 мл/кг массы тела, но не более 2,0 мл однократно (D, 3);

– в более тяжелых случаях эпилептических проявлений — вводят внутривенно вальпроат натрия для инъекций из расчета – сразу 2 мг/кг внутривенно струйно, затем внутривенно капельно по 6 мг/кг/час, растворяя каждые 400 мг в 500 мл 0,9% растворе натрия хлорида или 20% растворе декстрозы (В, 2++).

Терапия лихорадки считается эффективной, если отмечается снижение аксиллярной температуры тела на 0,5° С за 30 мин. Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают ее переход в «розовую».