Кафедра инфекционных болезней

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусская медицинская академия последипломного образования

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

оппортунистические

инфекции

у ВИЧ-инфицированных пациентов

Пособие для практических врачей

Минск 2004

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусская медицинская академия последипломного образования

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Петрович И.В., Голобородько Н.В.

Оппортунистические инфекции

У ВИЧ-инфицированных пациентов

Пособие для практических врачей

 

 

 

 

Минск 2004

УДК 616.98:578.828.6(07)

ББК 55.14я73

П 29

 

Рецензент:

Проректор Белорусской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Римжа М.И.

 

Зависимость развития оппортунистических инфекций от уровня CD4

Характерна корреляция возникновения определенных оппортунистических инфекций с уровнем клеточного иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных пациентов (по Mills G, 1990, с изменениями).

 

уровень CD4+	оппортунистические инфекции
	бактериальные инфекции кожи
	опоясывающий лишай
	кандидозный стоматит
	тяжелые грибковые инфекции стоп
	волосистая лейкоплакия ротовой полости
	туберкулез	СПИД-ассоциируемые инфекции
<150	пневмоцистная пневмония гистоплазмоз кокцидиомикоз криптококковый менингит токсоплазмоз простой герпес криптоспоридиоз
<50	цитомегаловирусная инфекция микобактериозы
любой	саркома Капоши

 

Как видно, по мере усугубления иммуносупресии могут себя проявить все новые патогены. От уровня 200 CD4+ клеток/мл и менее (то есть иммунологическая категория 3, или СПИД, по классификации CDC) начинают работать СПИД-ассоциируемые оппортунисты. Но и при менее глубоком иммунодефиците появляются инфекционные поражения – обычно неспецифические бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, которые однако, имеют более тяжелое течение, часто диссеминированы и склонны к рецидивированию, плохо отвечают на стандартную терапию.

 

Спектр встречаемых СПИД-ассоциируемых оппортунистов, а также временная последовательность их манифестации у ВИЧ-инфицированных пациентов имеют выраженные географические различия.

Иммунопрофилактика инфекций

Для пациентов с иммунодефицитами риск заболеваний, вызванных естественными штаммами патогенов, очень высок. В связи с этим разработаны критерии вакцинации ВИЧ-инфицированных лиц, в том числе с различной степенью иммунодефицита. Необходимо отметить, что вакцинация не влияет на течение ВИЧ-инфекции и не способствует ее прогрессированию.

ВИЧ-инфицированные пациенты имеют субоптимальный иммунологический ответ на вакцинацию. У пациентов с уровнем СD4+ выше 200 клеток/мл уровень серопротекции обычно достигается, с уровнем ниже 200/мл эффект вакцинации может быть сомнителен (JC Borleffs, 1994). В Беларуси оговорена возможность определения у ВИЧ-инфицированных детей защитных титров антител после вакцинации, а детям в стадии СПИД (клиническая категория С и/или иммунологическая категория 3) противопоказана активная иммунизация всеми видами вакцин, им проводится пассивная профилактика (приказ МЗ РБ от 05.09.03 №147).

ВИЧ-инфицированные пациенты имеют ограничения в использовании живых вакцин, учитывая теоретическую возможность восстановления патогенных свойств аттенуированных вакцинных штаммов вируса.

категории пациентов	возможность введения живых вакцин
все пациенты с ВИЧ-инфекцией	противопоказана ОПВ (вместо нее вводят ИПВ) показана вакцина против ветряной оспы
пациенты с асимптомной ВИЧ-инфекцией	возможно введение БЦЖ показана коревая или тривакцина (корь, краснуха, паротит)
пациенты с клиническими симптомами	показана коревая или тривакцина (корь, краснуха, паротит)

ВИЧ-инфицированные пациенты не должны получать живую оральную полиомиелитную вакцину (ОПВ) из-за возможного риска развития паралитического заболевания. ОПВ не должна также вводиться лицам, контактирующим с иммунодефицитными пациентами дома. Иммунодефицитным пациентам и членам их семей следует вводить инактивированную полиомиелитную вакцину (ИПВ).

Вакцинация против ветряной оспы настоятельно рекомендована при высокой вероятности заражения у пациентов, не болевших ранее или (если доступно тестирование) не имеющих антител к вирусу герпес-зостер. Возможна пассивная иммунопрофилактика – Ig против ветряной оспы 5 ампул (по 1,25 мл каждая) внутримышечно, назначаемые через срок до 48-96 часов после контакта.

Вакцина против кори-паротита-краснухи в мире вводится детям даже с симптомами СПИДа. Тяжелая, часто летальная коревая инфекция природным вирусом у детей со СПИДом, а также отсутствие данных об осложнениях после вакцинации против кори-паротита-краснухи позволяют допускать ее использования в данной ситуации. Пассивная иммунопрофилактика кори асимптомным ВИЧ-инфицированным (при наличии у них противопоказаний к коревой вакцинации) проводится после контакта с больным корью. Ig вводится в дозе 0,25 мл/кг (максимум 15 мл). Контактные симптоматические ВИЧ-инфицированные должны получить Ig несмотря на их предыдущий вакцинальный статус. Для них рекомендуется повышенная доза – 0,5 мл/кг в/мышечно. Если пациент с ВИЧ-инфекцией получает Ig в дозе 100-400 мг/кг в/венно с регулярными интервалами, и последняя доза была введена в пределах 3 недель после контакта с корью, то повышенная доза не обязательна.

БЦЖ рекомендуется ВОЗ для проведения иммунизации асимптомных ВИЧ-позитивных детей только в регионах, где повышено число больных туберкулезом. Опыт проведения БЦЖ-вакцинации ВИЧ-инфицированных детей в Беларуси не показал наличия существенных осложнений.

Ряд дополнительных вакцин рекомендуют для вакцинации ВИЧ-инфицированных пациентов. Это уже упомянутая вакцина против ветряной оспы, а также вакцины против пневмококка и гемофильной палочки (как самых частых возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей и менингитов у детей), против гриппа (учитывая тяжелое течение с развитием осложнений у пациентов с иммунодефицитом), против гепатитов В и А (учитывая высокий риск заражения и часто неблагоприятное течение поражений печени).

Вакцинация против пневмококковой инфекции рекомендована всем ВИЧ-инфицированным пациентам, в том числе (и особенно) с уровнем CD4+ <200 клеток/мл. Используются 23-валентная полисахаридная вакцина (с возраста 2 лет, вводится в дозе 0,5 мл внутримышечно) или конъюгированная вакцина (уже с возраста 6 месяцев). Вакцины против гемофильной инфекции также представлены полисахаридной (для детей с 2 лет) и конъюгированной (для детей с 6 месяцев).

Против гриппа должны быть привиты все ВИЧ-инфицированные пациенты (ежегодно, перед сезонным подъемом заболеваемости) начиная с 7-8 месячного возраста, когда перестают действовать материнские протективные антитела. Используется инактивированная трехвалентная вакцина 0,5 мл внутримышечно. Для профилактики и лечения гриппа возможно также применение противовирусных химиопрепаратов.

Против гепатита В рекомендуют привить всех неинфицированных (anti-HBc- или HBsAg-негативных) пациентов трехкратно (стандартный первичный курс иммунизации по схеме 0, 1, 6 месяцев) с последующим измерением титра anti-HBs и проведением ревакцинации при титре менее 10 мМЕ/мл. Против гепатита А должны быть привиты все восприимчивые к заражению пациенты (anti-HAV-негативные), которые имеют повышенный риск заражения гепатитом А (живущие в низких санитарных условиях лица, мужчины-гомосексуалисты и др.) или имеющие хроническое поражение печени (включая гепатиты В и С).

Табл. 9. Рекомендации по рутинной иммунизации ВИЧ-инфицированных детей (JP Sanford, 1997)

рекомендуемые вакцины	возраст введения
гепатит В	0, 1, 6 мес
дифтерия, столбняк, коклюш	2, 4, 6 мес, ревакцинация в 15 или 18 мес, 6 лет
полиомиелит (инактивированная)	3, 5, 15 мес
краснуха, корь, паротит (живые аттенуированные)	15 мес
гемофильная палочка	2, 4, 6 мес, 12-15 мес
пневмококк	24 мес, 6 лет
грипп (инактивированная)	начиная с 7-8 мес ежегодно

Примечание. Вакцина БЦЖ рекомендуется ВОЗ для проведения иммунизации асимптомных ВИЧ-позитивных детей только в регионах, где повышено число больных туберкулезом.

Табл. 10. Рекомендации по рутинной иммунизации ВИЧ-инфицированных взрослых (JP Sanford, 1997)

рекомендуемые вакцины	бустерные введения
АДС	через 10 лет
гемофильная палочка	не проводится
пневмококк	через 6 лет
грипп (инактивированная)	ежегодно

Примечание. Введение живых вакцин ОПВ и БЦЖ противопоказано.

Дозы и схемы введения вакцин у ВИЧ-инфицированных обычные. В ряде случаев рекомендуется введение двойной дозы вакцины (например, при вакцинации против гриппа), введение дополнительной дозы вакцины непосредственно после основного курса вакцинации или после определения защитного титра антител в крови (например, при вакцинации против гепатита В).

Табл. 11. Рекомендации для пациентов по неспецифической профилактике некоторых инфекций

 

возбудитель	источник инфекции	рекомендации по профилактике
Зоонозные инфекции (передающиеся от животных)
Toxoplasma gondii	кошки (несвежие экскременты и контаминированные ими почва и продукты), сырое мясо животных и рыбы	исключить контакт с несвежими экскрементами кошки, кормить кошку готовыми сухими кошачьими кормами или хорошо приготовленным мясом; мясо и морепродукты употреблять в термически обработанном виде, не пробовать на вкус сырой фарш, после работы с сырым мясом тщательно мыть руки; работу с землей (на огороде, домашнее цветоводство, контакт с песком) осуществлять только в перчатках, тщательно мыть овощи и фрукты
Cryptosporidium spp.	кошки, собаки, другие домашние и с/х животные	избегать прямого контакта с фекалиями домашних животных, мыть руки после ручной уборки фекалий; проводить обязательный осмотр животных с длительной диареей ветеринаром; употреблять термически обработанные мясо, субпродукты и яйца
Salmonella spp.	собаки, кошки, с/х животные
Cryptococcus neoformans	домашние птицы (особенно голуби)	избегать загрязненных фекалиями клеток, насестов и другие места обитания птиц, где возможно вдыхание аэрозолей со спорами гриба
M. avium	домашние птицы (цыплята)	изоляция и лечение птиц с клиникой туберкулезной инфекции
M. marinum	рыба	гигиена аквариумов, одевать перчатки при чистке аквариумов
Антропонозные инфекции (передающиеся от человека)
вирусы гепатитов В и С	человек	использование барьерных контрацептивов (презервативы); отказ от внутривенных наркотиков, выполнение правил их безопасного введения или переход на контролируемое врачом использование пероральных препаратов (метадон); использование индивидуальных предметов гигиены, имеющих контакт с микрочастицами крови (бритвы, зубные щетки, маникюрные принадлежности)
вирус гепатита А	человек	исключение употребления возможно контаминированной питьевой воды (рекомендуют питье бутилированной питьевой воды или кипячение водопроводной воды перед питьем); избегать контакта с больными гепатитом А
аэрозольные инфекции(пневмоцистоз, туберкулез, грипп и другие)	человек	избегать контакта с больными активным туберкулезом и неспецифической респираторной патологией

 

В целом, ВИЧ-инфицированные пациенты должны соблюдать общие гигиенические правила по профилактике инфекций, передающихся фекально-оральным (водным, пищевым, контактным), аэрозольным, чрезкожным (контактным), гемоконтактным (инъекционным и половым) путями.

При планировании выезда ВИЧ-инфицированных в эндемичные регионы они должны получить необходимые консультации, а также доступную вакцино- и химиопрофилактику встречающихся в планируемом для посещения регионе инфекций.

Понятие об оппортунистических и СПИД-ассоциируемых инфекциях

Основные возбудители оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных

пациентов и вызываемые ими поражения органов и систем

Медикаментозное лечение, первичная и вторичная профилактика

основных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов

Иммунопрофилактика инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов

Рекомендации для пациентов по неспецифической профилактике инфекций

Пособие издано в рамках проекта «Право на жизнь и поддержку»,

осуществляемого Белорусским общественным объединением «Позитивное движение»

в партнерстве с кафедрой инфекционных болезней Белорусской медицинской академии

последипломного образования и инициативной группой врачей «Ассоциация беларуских медиков»

при поддержке Представительства Всемирного Банка в Республике Беларусь

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусская медицинская академия последипломного образования

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

оппортунистические

инфекции

у ВИЧ-инфицированных пациентов

Пособие для практических врачей

Минск 2004

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусская медицинская академия последипломного образования

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Петрович И.В., Голобородько Н.В.

Оппортунистические инфекции