Внутривенное вливание жидкости и ощелачивание мочи

Почти все пациенты с симптомами отравления салицилатами дегидратированы. Для восполнения внутрисосудистого объема жидкости и обеспечения адекватного диуреза необходимо быстрое вливание физиологического или коллоидного раствора. У всех пациентов с угнетением ЦНС или эпилептическими судорогами следует заподозрить гипогликемию; им назначается внутривенное введение 50 % раствора глюкозы. После адекватной гидратации внутривенные растворы должны включать достаточное количество натрия и калия для восполнения их истощенных запасов в организме. Детям ни в коем случае нельзя назначать в качестве внутривенной жидкости чистый 5 % водный раствор декстрозы.

Все усилия должны быть направлены на поддержание рН артериальной крови не ниже 7,4. Даже слабое падение рН приводит к повышению концентрации недиссоциированного салицилата, который может проникать в окружающие ткани, усиливая интоксикацию. Для стимуляции выведения салииилата с мочой проводится ее ощелачивание.

Прекрасное исследование Prescott и соавт. показало, что для ускорения экскреции салицилата щелочная реакция мочи имеет более важное значение, чем уровень диуреза. Однако у пациентов, хорошо переносящих нагрузку жидкостью, желателен диурез от 3 до 5 мл/кг в час. Если применяется только поддерживающее внутривенное вливание, то инфузионный раствор должен содержать 10 % глюкозу.

Для ощелачивания мочи необходимы и бикарбонат, и калий. Даже при артериальном рН 7,5 ощелачивания мочи не происходит, если, реабсорбируя натрий, почки секретируют в просвет канальцев в основном ионы водорода, а не калия. У тяжелых больных каждые 2—4 часа осуществляется контроль газов артериальной крови, сывороточных электролитов и рН мочи. Это особенно важно для предупреждения гиперкалиемии при введении больших количеств калия и для предотвращения падения рН артериальной крови.

Метод, используемый мною для ощелачивания мочи, заключается в гидратировании пациента изотоническим физиологическим раствором до достижения удовлетворительного диуреза. Бикарбонат натрия (1 мЭкв/кг) вводят внутривенными болюсами до тех пор, пока рН артериальной крови не достигнет минимум 7,5. Затем начинают непрерывную инфузию кристаллоидов со скоростью 3,5 мл/кг в час с поочередным введением сначала 1000 мл 5 % декстрозы в 0,45 % NaCl, к которым добавляют 40 мЭкв КС1, затем 1000 мл 5 % декстрозы в воде с добавлением 50—100 мЭкв NaHCO3 и 40 мЭкв КС1. Для тонкой корректировки инфузии, выявления гипер- или гипокалиемии, а также гипонатриемии каждые 2—4 часа осуществляется мониторинг рН мочи, сывороточного уровня электролитов и состава газов артериальной крови. Для ощелачивания мочи могут потребоваться огромные дозы калия одновременно с бикарбонатом. Если кровь щелочная, сывороточный уровень калия в норме, а моча остается кислой, то необходимо большее количество калия. В моей практике для поддержания щелочной реакции мочи у взрослых пациентов иногда требуется введение до ПО мЭкв калия каждые 4 часа. Для удержания артериального рН выше 7,4 вводятся болюсы бикарбоната натрия. Если появляются признаки перегрузки жидкостью или если диурез не приближается к скорости внутривенной инфузии несмотря на адекватную гидратацию, то можно дать фуросемид. Сывороточный уровень салицилата определяется каждые несколько часов, пока не станет ясно, что он устойчиво понижается.

Использование ингибиторов карбоангидразы (например, ацетазоламид) запрещено. Ацетазоламид ощелачивает не только мочу, но и СМЖ, что задерживает салицилат в ЦНС. В опытах на животных этот ингибитор резко повышает смертность при салицилатной интоксикации.

Диализ

Гемодиализ значительно ускоряет выведение салицилата из организма. Вместе с тем он полезен для коррекции жидкостного и электролитного дисбаланса. Гемодиализ показан в следующих случаях:

· при ухудшении состояния пациента, несмотря на поддерживающую терапию и щелочную реакцию мочи;

· у пациентов с ухудшением состояния и безуспешным ощелачиванием мочи (например, моча кислая, несмотря на алкалемию и гиперкалиемию);

· у пациентов с почечной недостаточностью;

· у пациентов в коматозном состоянии или с тяжелой кардиологической интоксикацией;

· у пациентов с РДСВ, у которых уровень салицилата снижается слишком медленно.

Перитонеальный диализ гораздо менее эффективен, чем гемодиализ, и не должен использоваться в случае доступности гемодиализа. При перитонеальном диализе диализат должен содержать 5 % альбумина для увеличения клиренса салииилата посредством его связывания с белком.

Нейротоксичность

За исключением очень тяжелых случаев, кома после острого приема салицилатов не развивается. При хронической интоксикации часто наблюдается угнетение ЦНС. Судороги лечат обычными антиконвульсантами. У пациентов, получающих интенсивную поддерживающую терапию при остром отравлении салицилатами, часто регистрируется смерть мозга. Как показывают исследования на животных, существует критическая концентрация салицилата в ЦНС, приводящая к злокачественному отеку мозга и его смерти. Таким образом, продолжающееся снижение уровня сознания, несмотря на поддерживающие мероприятия, является угрожающим признаком и служит показанием к немедленному диализу и лечению отека мозга. Это особенно справедливо в случае медленного снижения сывороточного уровня салицилата. Голову больного надо приподнять и зафиксировать по средней линии. Пока уровень салицилата не упал, для устранения тяжелого отека мозга может быть полезен внутривенный маннитол.

Общая терапия

Для увеличения протромбинового времени можно вводить парентерально витамин К. Для купирования кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта вследствие передозировки могут потребоваться антациды. Для лечения желудочковых аритмий могут использоваться стандартные антиаритмики. Мною наблюдался больной, у которого в результате тяжелого дыхательного алкалоза (рН 7,68) развилась желудочковая бигеминия. Мягкое седативное воздействие и увеличение вентиляции мертвого пространства привели к падению рН и исчезновению желудочковых аритмий.

Значение частого контроля газов артериальной крови, сывороточных электролитов и рН мочи трудно переоценить. Кислотно-щелочной и электролитный статус у пациента с тяжелым салицилатным отравлением постоянно изменяется. Небольшие изменения сывороточной концентрации калия или рН артериальной крови могут существенно повлиять на степень интоксикации и клиренс салицилата. При тщательном мониторинге, агрессивном поддерживающем лечении и проведении гемодиализа (при наличии показаний) смерть от салицилатного отравления наблюдается редко.

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год