СОП Алгоритм пункции и дренирования плевральной полости

СОП Алгоритм аппендэктомии.

СОП Алгоритм острого калькулезного холецистита.

Стандартные операционные процедур хирургических вмешательств

Алгоритм экстренной лапаротомии или экстренной эндовидеолапоросокпии при повреждении внутренних органов брюшной полости или при подозрении на них

Абдоминальная травма или травма живота – это нарушение анатомической целостности или функционального состояния тканей или органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, вызванное механическим воздействием

Цел и

· остановка кровотечения;
· устранение жизнеугрожающих повреждений;
· удаление девитализированных тканей, органа или его части;
· контроль повреждения (damage control);
· ликвидация источника перитонита;
· эвакуация патологического экссудата, санация и       дренирование   брюшной полости;
· контроль источника при абдоминальном сепсисе;
· хирургическая коррекция послеоперационного осложнения.

Область применения

· Алгоритм применяется в хирургическом отделении;

· Правила распространяются на врачебный персонал хирургического отделения.

Перечень оборудования

· Оборудованный операционный зал;

· Хирургический набор инструментов для лапаротомных операций;

· Хирургический комплект белья;

· Наличие эндовидеохирургического комплекса

· Аппарат ИВЛ, кардиомонитор.

Операция

    Условия для проведения операции:

¾ Оснащенная операционная;

¾ Квалифицированный персонал;        

¾ Идентификация пациента (фамилия, имя и отчество, число, месяц, год рождения);

¾ Информированное согласие пациента.

 

Показания к операции:

· нестабильная гемодинамика и наличие физикальных признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения при абдоминальной травме (тупой, проникающей) – больной доставляется в операционную для немедленного хирургического вмешательства, минуя приемное отделение и ОАРИТ УД 1. Лабораторная диагностика проводится на операционном столе, параллельно с интенсивной синдромной терапией, вводным наркозом и интубацией трахеи;
· проникающее ранение брюшной полости;
· наличие признаков перитонита при абдоминальной травме УД 1;
· наличие признаков повреждения полых органов;
· проникающие огнестрельные раны;
· нестабильная гемодинамика и положительное или сомнительное FAST-исследование при тупой абдоминальной травме УД 1;
· нестабильная гемодинамика и положительное или сомнительное DPL-исследование при тупой абдоминальной травме УД 1;
· напряженная гематома печени и селезенки;
· сомнения в проникающем характере ранений, локализованных в паховой, поясничной, ягодичной области, в области грудной клетки (ниже уровня сосков) при ПХО (при отсутствии эндовидеохирургического комплекса в экстренной хирургии);
· ухудшение состояния, повышение температуры, появление признаков раздражения брюшины, лейкоцитоза, снижение гемоглобина, ацидоз в динамике при тупой абдоминальной травме;
· неэффективная ангиоэмболизация.

 

Противопоказания:

¾ нет

Подготовка пациента к операции.

- катетеризация вены;

при тяжелой абдоминальной травме:
· ранняя эффективная гемодинамическая терапия после катетеризации центральной вены – EGDT с мониторингом (критерии адекватности: АД>65 мм рт. ст., ЦВД - 8-12 мм рт. ст., ScvO2 > 70%, диурез >0,5 мл/кг/ч):
· с целью возмещения ОЦК показано введение кристаллоидов, коллоидов;
· вазопрессоры – по показаниям;
· респираторная поддержка;
- антибиотикопрофилактика: 1 доза антибиотика широкого спектра действия вводится до операции УД I

 нта поступления больного в стационар) эмпирическая антибактериальная терапия одним из нижеприведенных препаратов:
· цефалоспорины 3 поколения по 1-2 г х 2 раза в сутки (цефепим – 1-2 г в сутки в/в);
· ципрофлоксацин – 500 мг х 2 раза в сутки в/в;
· в комбинации с метронидазолом 500 мг х 2 раза в сутки в/в, если имеется ранение терминального отдела подвздошной кишки, толстой кишки;
при перитоните, абдоминальном сепсисе:
в монотерапии
· пиперациллин/тазобактам – 2,25 г х каждые 6 часов в/в медленно струйно (в течение 3-5 мин) или капельно (в течение не менее 20-30 мин);
· карбапенемы: имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем – 500мг каждые 8 часов, эртапенем - 1г х 1 раз в сутки в/в в течение 30 минут;
в комбинации с метронидазолом 500 мг х 2 раза в сутки в/в, если имеется деструкция терминального отдела подвздошной кишки, толстой кишки;
в) коррекция коагулопатии: введение транексамовой кислоты в течение 3 ч после травмы УД 1В;
г) гемотрансфузия – по показаниям;
д) гемостатическая терапия – по показаниям;
е) назогастральный зонд для эвакуации содержимого желудка;
ж) катетеризация мочевого пузыря;
з) гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.

Техника операции.

- Обезболивание – общая анестезия.

- Положение пациента - лежа на спине.

Предоперационная подготовка:

· Зайти в санитарный пропускник;

· Снять рабочий медицинский халат (костюм);

· Принять душ;

· Надеть операционный костюм, колпак, маску, бахилы;

· Пройти в предоперационную и обработать руки хирургическим         способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.4.;

· Зайти в операционный зал;

· С помощью операционной медсестры одеть стерильную медицинскую одежду (халат, перчатки, при необходимости фартук).

Ход операции при абдоминальной травме:

· Проведение «Тайм-аута».

· Обработка операционного поля спиртом 70%^.

Доступ — срединная лапаротомия с адекватной экспозицией: от мечевидного отростка до уровня 4 см ниже пупка.
· При наличии гемоперитонеума - ревизия брюшной полости для обнаружения источников кровотечения;
· Временный гемостаз при наличии продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (тампонада – при повреждении паренхиматозных органов; наложение зажимов или турникетов – при повреждении магистральных артерий; прижатие пальцем – при повреждении крупных вен, вскрытие, установление источника, гемостаз – при больших и нарастающих забрюшинных гематомах), сбор крови для реинфузии;
· При перитоните – забор патологического экссудата на бакпосев и эвакуация;
· Ревизия брюшной полости для обнаружения других повреждений в следующей последовательности (новокаиновая блокада корня брыжейки перед ревизией производится только при стабильной гемодинамике): желудок (при ранении передней стенки желудка – вскрытие сальниковой сумки, ревизия задней стенки и поджелудочной железы), ДПК (при подозрении на повреждение задней стенки ДПК – мобилизация по Кохеру), поджелудочная железа, тонкая кишка (ревизия больших субсерозных гематом, гематомы брыжеечного края кишки), толстая кишка (при подозрении на травму забрюшинного отдела – мобилизация), прямая кишка, мочевой пузырь, паренхиматозные органы, диафрагма;
· Изоляция поврежденного участка полого органа салфетками;
· Ушивание повреждения или контроль контаминации (damage control surgery - DCS);
· При исключении повреждения полых органов – реинфузия;
· Окончательный гемостаз (при отсутствии противопоказаний): наложение сосудистых швов, перевязка сосудов, ушивание ран, резекция печени, спленэктомия, резекция или удаление почки;
· Устранение повреждения паренхиматозного или полого органа, удаление органа или части органа, удаление девитализированных тканей;
· Санация брюшной полости теплым физиологическим раствором до чистой воды – по показаниям;
· Контроль гемостаза, установка дренажей (при необходимости), послойное ушивание раны брюшной стенки.

Тактика лечения травмы полых органов:
· небольшие субсерозные гематомы после рассечения погружают в серозно-мышечные узловые швы в поперечном к оси кишки направлении;
· десерозированные участки ушивают серозно-мышечными швами, возможно использование фибрин-коллагеновых и клеевых субстанций;
· при ранении ДПК рану ушивают, забрюшинное пространство дренируют, в просвет устанавливают назогастральный зонд;
· при обширном повреждении ДПК рану ушивают или тампонируют и дренируют, выполняют дистальную резекцию желудка;
· при разрывах кишки края экономно иссекаются и сшиваются в поперечном к оси кишки направлении;
· при множественных ранах, отрыве кишки от брыжейки на протяжении 5,0 см, наличии признаков нежизнеспособности петлю кишки резецируют с формированием анастомоза;
· при резекции подвздошной кишки длина терминального отрезка должна быть не менее 10,0см (в противном случае формируется илеоасцендоанастомоз),
· при перитоните, крайне тяжелом состоянии, нестабильной гемодинамике на фоне гемодинамической терапии и наличии «смертельной триады» (гипотермии, ацидоза и коагулопатии) от формирования анастомоза воздерживаются до стабилизации состояния с последующей релапаротомией и контролем повреждения (damage control) или формируют колостому;
· при обширных повреждениях стенки кишки зона дефекта изолируется салфетками, проксимальнее и дистальнее накладываются зажимы, производится мобилизация и резекция;
· при повреждении прямой кишки рану ушивают, тампонируют, сигмовидную кишку пересекают, выводят концевую стому, дренируют малый таз, при невозможности ушить рану кишки зону повреждения изолируют тампоном и дренируют, проксимальнее уровня травмы выводят концевую стому;
· при повреждении желчного пузыря выполняется холецистэктомия, при повреждении желчных протоков – ушивание и дренирование протока;
· при повреждении мочевого пузыря рана ушивается, накладывается эпицистостома;

Тактика лечения травмы паренхиматозных органов:
Печень.
(Классификация Е. Moore, смотрите Приложение 4, настоящего КП)
· Стабильные внутриорганные гематомы и стабильные небольшие субкапсулярные гематомы печени I степени (E. Moore) лечатся консервативно.
· Напряженная подкапсульная гематома печени опорожняется, выполняется гемостаз;
· Раны капсулы печени не ушиваются;
· При изолированных повреждениях печени I степени (E. Moore) рану можно не ушивать;
· При изолированных повреждениях печени II степени (E. Moore) у гемодинамически стабильных пострадавших при наличии кровотечения осуществляется эндовидеохирургический гемостаз;
· При «открытых» оперативных вмешательствах повреждения печени II−III степени (E. Moore) ушиваются;
· При повреждении печени IV−V степени (E. Moore), наличии гипотермии, ацидоза, коагулопатии, гемодинамической нестабильности производится тампонирование разрыва печени в рамках тактики «Damage control» [18] с последующим окончательным гемостазом после стабилизации состояния больного;
· У нестабильных пациентов показана неанатомическая резекция, так как выполняется легче и более безопасна;
· Повреждение печени IV−V степени (E. Moore) - показание к атипичной резекции печени после стабилизации гемодинамики.
· При наличии глубоких и обширных трещин печени показана гепатопексия;

Селезенка.
· Гематома диаметром до 2,0 см лечится консервативно, назначается динамическое наблюдение.
· Гематома, занимающая полюс селезенки или ее тело – показание для вскрытия и гемостаза, при неудачной попытке гемостаза производится спленэктомия.
· Клинические или инструментальные признаки активного продолжающегося кровотечения – показание для спленэктомии или ангиоэмболизации.
· Клинические признаки рецидива кровотечения - показание для повторной клинической оценки пациента, при инструментальном подтверждении – экстренная спленэктомия.
Спленэктомия завершается аутотрансплантацией ткани селезенки.
После спленэктомии вводят пневмококковую вакцину.
· Ангиоэмболизация: необходимо принять во внимание, что проксимальная (неселективная) эмболизация чревата риском развития инфаркта селезенки и формированием абсцесса, а селективная эмболизация может быть менее эффективной, но потенциально сохраняет функцию органа.
· После операции или ангиоэмболизации показан контроль гемоглобина каждые 6-8 часов в течение 24-48 часов, мониторинг гемодинамики, оценка локального статуса.

Поджелудочная железа.
· Субкапсулярные гематомы до 2,0 см в диаметре лечатся консервативно.
· Гематомы более 2 см – вскрытие, гемостаз, дренирование сальниковой сумки.
· При травме головки железы – холецистостома, дренирование (тампонирование) сальниковой сумки.
· При травме головки железы с разрывом главного протока – дренирование зоны повреждения с целью формирования наружного панкреатического свища.
· При тяжелых повреждениях тела и хвоста поджелудочной железы показана резекция.

Другие виды лечения:
· Рентгенэндоваскулярная эмболизация сосудов БП – в отдельных случаях позволяет добиться гемостаза без использования лапаротомии.
· При переломах таза, сопровождающихся профузным кровотечением, инфузионная терапия нередко оказывается неэффективной. В этом случае применяют пневматический противошоковый костюм, тазовый бандаж.
· Гемодиафильтрация – для детоксикации при реперфузионном синдроме на фоне восстановления магистрального кровотока, при бактериальной транслокации и развитии сепсиса;
· Энтеросорбция – при эндогенной интоксикации;
· ВЛОК – для улучшения микроциркуляции.

Окончание операции.

· Снять одноразовые перчатки и положить в емкость для сбора биоматериала класса Б или класса В;

· Выйти в предоперационную и снять стерильный халат, маску, колпак и положить их в мешок для сбора использованного белья;

· Обработать руки гигиеническим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.3. 

· Пройти в санитарный пропускник;

· Снять операционный костюм;

· Принять душ;

· Надеть рабочий медицинский халат (костюм).