История развития пистолетов-пулеметов: Предпосылкой для возникновения пистолетов-пулеметов послужила давняя тенденция тяготения винтовок...
Семя – орган полового размножения и расселения растений: наружи у семян имеется плотный покров – кожура...
Топ:
Генеалогическое древо Султанов Османской империи: Османские правители, вначале, будучи еще бейлербеями Анатолии, женились на дочерях византийских императоров...
Выпускная квалификационная работа: Основная часть ВКР, как правило, состоит из двух-трех глав, каждая из которых, в свою очередь...
Интересное:
Что нужно делать при лейкемии: Прежде всего, необходимо выяснить, не страдаете ли вы каким-либо душевным недугом...
Средства для ингаляционного наркоза: Наркоз наступает в результате вдыхания (ингаляции) средств, которое осуществляют или с помощью маски...
Наиболее распространенные виды рака: Раковая опухоль — это самостоятельное новообразование, которое может возникнуть и от повышенного давления...
Дисциплины:
2019-05-27 | 119 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество пациента: Юрченко Галина Михайловна
Год рождения: 20.05.1962
Пол: женский
Семейное положение:замужем
Место работы, профессия: УП Формация "Гомельский областной аптечный склад",оператор
Домашний адрес: Головацкого 89а-169, г. Гомель, Гомельская обл., Беларусь
Дата госпитализации: 16.04.2019
Дата выписки: 02.05.2019
Диагноз направившего учреждения или врача бригады скорой помощи:Вертеброгенная люмбоишагия слева.
Диагноз при поступлении:Вертеброгенная люмбоишалгия слева,резко выраженный болевой,рефлекторно-тонический синдром,обострение.
Жалобы пациента
Пациентка предъявляет жалобы на пульсирующую боль в области поясницы и
копчика слева с иррадиацией в леву ногу, умеренной интенсивности, продолжительные,периодические,не купируется после принятия обезболивающих. Боли возникают при движении, наклонах.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Со слов пациента состояние ухудшилось неделю назад,когда начала отниматься нога.Как утвержает пациентка,подобное уже с ней случалось 25 лет назад,было проведено соответсвующее лечение. Доставлена из дома бригадой СМП, госпитализирована в неврологическое отделение. В анамнезе ИБС, АГ,узловой зоб.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Наследственный анамнез: отец-рак легкого,артериальная гипертензия,мать-сахарный диабет,артериальная гипертензия.
Перенесенные заболевания: неоднократные ОРЗ. Туберкулез, болезнь Боткина, вирусные гепатиты В и С, сифилис, – отрицает.
Операции и травмы: аппендэктомия,холецистэктомия,гемитироидэктомия слева,гистероскопия, трансназальная аденомэктомия.
Аллергологический анамнез: пластырь
|
Вредные привычки (употребление алкоголя, курение и др.): нет
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние
· Уровень сознания: ясное
· Вес 75 кг. Рост 169см. Температура тела 36,6 oC.
· Общее состояние больного: средней тяжести
· Положение: активное
· Телосложение: гиперстеническое.
· Кожные покровы и видимые слизистые: бледные
· Лимфоузлы: не увеличены
· Кожная сыпь: нет
Система органов дыхания
ЧД 17 в минуту, тип дыхания грудной. Дыхание везикулярное, ритм правильный, средней глубины.
Сердечно-сосудистая система
АД 120/80 мм рт.ст. Пульс: 70 в минуту, ритмичный, твердый. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Границы относительной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье, верхняя – по верхнему краю 3 ребра.
Система органов пищеварения
Язык влажный. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Перистальтика кишечника есть. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют.
Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Недержание мочи отрицает, боль отсутствует. Отеки: нет.
Эндокринная система
Нарушений роста и веса нет. Нарушения первичных и вторичных половых признаков не наблюдается. Оволосение по женскому типу. Пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует. Щитовидная железа: не визуализируется, не пальпируется.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Состояние сознания (Шкала комы Глазго):
Открывание глаз | Речевая реакция | Двигательная реакция | |
+ 4- спонтанное o 3- на речь o 2- на боль o 1- отсутствует | + 5- ориентирован o 4- спутанность o 3- бессвязные слова o 2- нечленораздельные звуки o 1- отсутствует | +6- выполняет инструкции o 5- локализует боль o 4- отдергивает руку o 3- сгибательная реакция o 2- разгибательная реакция o 1- отсутствует | |
Суммарный балл: 15
|
Высшая нервная деятельность
● Эмоциональный статус: эмоционально лабилен
● Когнитивные функции: Сознание сохранено. Речь пациента сохранена. . Стереогнозия, возможность целенаправленных действий сохранены с обоих сторон. Память,внимание,мышление не нарушены.
● Сон. Расстройств сна нет
Черепные нервы
● Обонятельный нерв (I) –– чувствительный. Запахи различает хорошо, одинаково обеими половинами носа. Нарушения обоняния: аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия отсутствуют.
Обонятельные галлюцинации: нет.
● Зрительный нерв (II) –– чувствительный. Острота зрения: OD – 0,2 OS –0,3
Поля зрения в градусах: вниз – 60°, вверх - 52°, внутрь - 56°, кнаружи - 82°
Офтальмоскопия: без патологических изменений, цветоощущение не страдает, выпадения полей зрения нет.
Зрительные галлюцинации: нет.
● Глазодвигательный нерв (III)
Птоз, косоглазие: отсутствуют
Ширина глазных щелей достаточная.
Движения глазных яблок вверх, вниз, внутрь и кнаружи в полном объеме, OD=OS
Характеристика зрачка | Правый зрачок | Левый зрачок |
Размер, мм | 3 | 3 |
Форма | Округлая | Округлая |
Прямая реакция на свет | Живая | Живая |
Содружественная реакция на свет | Есть | Есть |
Реакция на аккомодацию | Определяется | Определяется |
Расходящийся страбизм: нет
Диплопия при взгляде: прямо, вверх, вниз, медиально отсутствует.
Экзофтальм: нет.
Конвергенция: определяется.
● Блоковый нерв (IV) –– двигательный
Объем движения глазных яблок: OD – полный OS –полный
Сходящийся страбизм отсутствует.
Диплопия при взгляде вниз: нет.
● Тройничный нерв (V) включает чувствительные и двигательные волокна.
Болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва на лицо не определяется; функция жевательных мышц сохранена. Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. Корнеальный, надбровный и подбородочный рефлексы в норме.
● Отводящий нерв (VI) –– двигательный
Объем движения глазных яблок: OD – полный OS – полный
Сходящийся страбизм отсутствует
Диплопия при взгляде латерально: не выявлена.
● Лицевой нерв (VII) имеет двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна.
Лицо симметрично, пациент способен наморщить лоб, нахмурить брови, надуть щеки, подуть на свечу, показать зубы, закрыть глаза; сухости глаз или расстройства слюноотделения не обнаружено.
|
Симптомы
Лагофтальм, симптом «заходящего солнца», «заячий глаз» (симптом Белла), контрактура мимических мышц, слезотечение, ксерофтальм, гиперакузия: нет.
Слюноотделительная функция не нарушена.
Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка: не нарушена.
● Вестибулокохлеарный нерв (VIII) имеет слуховую и вестибулярную порцию.
Острота слуха: AD ― 3 м AS― 3 м
Слуховые галлюцинации: нет
Слуховая агнозия: нет
Нистагм: конвергирующий, вертикальный, горизонтальный, ротаторный не выявлен.
Головокружение: нет.
Вестибулярная атаксия: нет..
● Языкоглоточный нерв (IX) имеет 4 вида волокон: чувствительные, двигательные, вкусовые и секреторные.
Дисфагии не выявлено; глоточный рефлекс присутствует, язычок не смещен, свисания мягкого нёба не наблюдается.
● Блуждающий нерв (X) содержит чувствительные, двигательные и вегетативные волокна.
Звучность и тембр голоса не нарушены; патологий голосовых складок, подвижности мягкого нёба при фонации не обнаружено; функция ЖКТ не нарушена. Пульс: брадикардия.
● Добавочный нерв (XI)
Наклон и поворот головы, поднятие надплечий возможны, подъем левой руки выше горизонтали возможен, подъем правой руки выше горизонтали возможен; гипотрофии и фибрилляции в кивательных и трапециевидных мышцах отсутствуют, лопаточный рефлекс присутствует, симптома «крыловидных лопаток» не обнаружено.
● Подъязычный нерв (XII), преимущественно двигательный, но имеет и чувствительные волокна от язычного нерва VII пары.
Дизартрии нет, внешний вид языка не изменен (гипотрофия, подергивания отсутствуют), подвижность языка и гортани при глотании не нарушены, смещения языка в какую-либо сторону нет.
Двигательная сфера
Конечности | Объем активных движений | Объем пассивных движений | ||
справа | Слева | справа | слева | |
Верхние | Норма | Норма | Норма | Норма |
Нижние | Норма | Норма | Норма | Норма |
1
Конечности | Мышечный тонус | Мышечная сила, баллы | ||
справа | слева | справа | слева | |
Верхние | Норма | Норма | 5 | 5 |
Нижние | Норма | Норма | 5 | 5 |
Проба Барре: верхние конечности D положительная, S: положительная;
|
нижние конечности D:положительная, S: положительная.
Мышечные атрофии (локализация), фибрилляции: нет
Исследование рефлексов
Рефлексы | Справа | Слева |
глубокие | ||
Запястно-лучевой (С5–С8) | В норме | симметричный S>D |
С двуглавой мышцы (С5–С6) | В норме | симметричный S>D |
С трехглавой мышцы (С7–С8) | В норме | симметричный S>D |
Коленный (L2–L4) | Снижен | симметричный S>D |
Ахиллов (S1–S2) | В норме | симметричный S>D |
поверхностные | ||
Верхний брюшной (Th7–Th8) | В норме | В норме |
Средний брюшной (Th9–Th10) | В норме | В норме |
Нижний брюшной (Th11–Th12) | В норме | В норме |
Подошвенный (L5–S1) | В норме | В норме |
патологические | ||
Разгибательная группа Бабинского | не выявляется | не выявляется |
Оппенгейма | не выявляется | не выявляется |
Гордона | не выявляется | не выявляется |
Шефера | не выявляется | не выявляется |
Сгибательная группа Россолимо нижний | не выявляется | не выявляется |
Бехтерева-Менделя | не выявляется | не выявляется |
Жуковского-Корнилова | не выявляется | не выявляется |
Россолимо верхний | не выявляется | не выявляется |
Клонус стопы | не выявляется | не выявляется |
Менингеальный синдром
Симптомы раздражения мозговых оболочек отсутствуют (ригидности мышц затылка, симптомов Кернига, Брудзинского – верхнего, среднего и нижнего, Бехтерева, менингеальной позы, общей гиперестезии к шуму, яркому свету, громкому разговору нет).
Чувствительная сфера
Болевая, температурная, тактильная, вибрационная чувствительность не изменена.
Вибрационная чувствительность: не изменена.
Суставно-мышечное чувство; сложные виды чувствительности (дискриминационная, стереогноз, двумернопространственная): не изменены.
Болезненность при пальпации отсутствует; гипостезии, гиперестезии, гипарапии не обнаружено.
Симптомы натяжения
Слева:cимптомы Ласега,Нери положительные, симптомы Вассермана-Мацкевича, Дежерина отрицательные.Справа: симптомы Ласега, Вассермана, Мацкевича,Нери, Дежерина отрицательные.
Общий анализ мочи 24.04.2019
Удельный вес:1011
Цвет: Соломенно-жёлтый
Мутность: прозрачная
Белок: отрицательный
Сахар: отрицательный
Лейкоциты в поле зрения: 4-5-6
Эритроциты: 0
Реакция: кислая
Осадок: эпителиальные клетки: плоские 1-2-3.
Слизь отсутствует.
Бактерии: -
Заключение: показатели в норме.
Общий анализ мочи 17.04.2019
Удельный вес:1023
Цвет: Соломенно-жёлтый
Мутность: прозрачная
Белок: 0,07 г/л
Сахар: отрицательный
Эритроциты: 0-1
Реакция: щелочная.
Осадок: эпителиальные клетки 1-2
Лейкоциты:2-3.
Слизь -.
Бактерии: нет.
Заключение: показатели в норме.
ЛЕЧЕНИЕ
В период обострения назначается постельный режим на жестком щите
|
под матрасом, что обеспечивает разгрузку пораженного сегмента
позвоночника, способствует уменьшению внутридискового давления и
уменьшает натяжение корешков. В остром периоде лечение в
стационаре. Назначается стол N 15. Большое значение придается
разгрузочным корсетам облегченного типа. Лицам, выполняющим
физическую работу, рекомендуется ношение пояса штангиста. Ношение
корсета или пояса не должно быть постоянным или длительным и
обязательно должно сопровождаться лечебной гимнастикой или массажем
мышц. Патогенетическим методом лечения является вытяжение. Наиболее
простой способ - вытяжение по наклонной плоскости массой
собственного тела с приподнятым головным концом кровати и фиксацией
мягкими кольцами за подмышечные впадины продолжительностью 4-6
часов в сутки в течение 3-4 недель. Применяется провисание при
помощи установки Порна. Для избирательной декомпрессии задних
отделов диска необходимо искусственно кифозировать поясничный отдел
позвоночника. У части больных с хорошим успехом применяется
позвоночное вытяжение.
Лечебная гимнастика применяется с целью восстановления парциального
тонуса мышц, улучшения лимфо-кровообращения в пораженном сегменте и
больной конечности, укрепления мышц спины, брюшного пресса и
конечностей, устранения нарушения осанки. В первом периоде курса
делают упражнения, направленные на расслабление мышц спины,
находящихся в состоянии защитного напряжения и улучшения
анатомических взаимоотношений структур позвоночника, что
способствует уменьшению болевого синдрома. Во втором периоде
главная цель - повышение стабильности позвоночника. Назначается
массаж для восстановления нормального тонуса мышц и уменьшения
мышечных контрактур.
1. Смесь по Бойко:
Sol. Analgini 50% - 2,0 }
Sol. Novocaini 2% - 2,0 } в/м N 10
Sol. Cyanocobalamini 500 }
Оказывает выраженное анальгезирующее, противовоспалительное и
жаропонижающее действие, а также улучшает трофику тканей.
2. Rp: Sol. Diclofenac-Natrii 3,0
D.t.d. N 20 in amp.
S. По 3 мл 2 раза в сутки.
Нестероидный противовоспалительный препарат, оказывающий и
анальгезирующее действие благодаря блокированию циклооксигеназной
реакции и выработки простагландинов.
3. Rp: Sol. Cyanocobalamini 0,02% - 1,0
D.t.d. N 15 in amp.
S. По 1 мл в/м 1 раз в день.
Rp: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1,0
D.t.d. N 15 in amp.
S. По 1 мл в/м через день.
Положительно влияют на проведение нервного возбуждения в синапсах.
Тиамин - умеренное ганглиоблокирующее действие, цианокобаламин -
выраженное. Можно также назначить витамины В6 по 0,02 3 раза в день, В3
по 1 мл 3 раза в день.
4. Rp: Sol. Novocaini 2% - 2,0
D.t.d. N 10 in amp.
S. По 2 мл в/м на ночь.
Местный анестетик:
Rp: Sol. Analgini 50% - 2,0
D.t.d. N 10 in amp.
S. По 2 мл в/м на ночь вместе с новокаином.
Обладает болеутоляющим и противовоспалительным эффектом.
5. Rp: Ibuprofeni - 0,2
D.t.d. N. 10 in tabulettis obductis.
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
Ибупрофен - препарат группы нестероидных противовоспалительных
средств. Обладает выраженным противовоспалительным и обезболивающим
действием.
6. Физиолечение.
Электрофорез новокаином на поясничную область по 25-30 минут
ежедневно. Токи Бернара, "Луч-58". Тепловые процедуры, вызывающие
глубокую гиперемию, в остром периоде применять нельзя, т.к. они
усиливают боль. По окончании острого периода благоприятные
результаты дает гидротерапия: 10-15 процедур на курс. Ванны
оказывают не только общее воздействие, но и способствуют уменьшению
контрактуры. Показаны импрегнации сосневской водой на
пояснично-крестцовый отдел позвоночника (t 39-40 градусов, 8
сеансов).
7. Санаторно-курортное лечение.
ДНЕВНИКИ
Дата: 23.04.2019
Общее состояние средней тяжести. Жалобы на боль в области поясницы. Частота дыхания 17 /мин. Над легочными полями дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 65 /мин; артериальное давление: 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отёков нет.
Неврологический статус: сознание ясное, ориентирован. Глазные щели OD=OS, зрачки OD=OS, глазодвигательные и зрительные нарушения отсутствуют. Язык по средней линии, небные рефлексы в норме. Активные движения в полном объеме. Мышечный тонус: справа норма, слева норма. Устойчива в простой и усложненной позе Ромберга.. Сухожильно-периостальные рефлексы: S> D. Патологические рефлексы орального автоматизма отрицательные. Функции тазовых органов сохранены. Речь не нарушена.
Дата: 24.04.2019
Переведена в хирургическое отделение.
Общее состояние средней тяжести. Жалобы на боль в области поясницы. Частота дыхания 17 /мин. Над легочными полями дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 65 /мин; артериальное давление: 135/75 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отёков нет.
Неврологический статус: сознание ясное, ориентирован. Глазные щели OD=OS, зрачки OD=OS, глазодвигательные и зрительные нарушения отсутствуют. Язык по средней линии, небные рефлексы в норме. Активные движения в полном объеме. Мышечный тонус: справа норма, слева норма. Устойчива в простой и усложненной позе Ромберга.. Сухожильно-периостальные рефлексы: S> D. Патологические рефлексы орального автоматизма отрицательные. Функции тазовых органов сохранены. Речь не нарушена.
Дата: 25.04.2019
Проведено удаление грыжи МДП хирургическим методом.
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в области операционной раны. Частота дыхания 17 /мин. Над легочными полями дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 65 /мин; артериальное давление: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отёков нет.
Неврологический статус: сознание ясное, ориентирован. Глазные щели OD=OS, зрачки OD=OS, глазодвигательные и зрительные нарушения отсутствуют. Язык по средней линии, небные рефлексы в норме. Активные движения в полном объеме. Мышечный тонус: справа норма, слева норма. Устойчива в простой и усложненной позе Ромберга.. Сухожильно-периостальные рефлексы: S> D. Патологические рефлексы орального автоматизма отрицательные. Функции тазовых органов сохранены. Речь не нарушена.
Дата: 26.04.2019
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в области операционной раны. Частота дыхания 17 /мин. Над легочными полями дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 65 /мин; артериальное давление: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отёков нет.
Неврологический статус: сознание ясное, ориентирован. Глазные щели OD=OS, зрачки OD=OS, глазодвигательные и зрительные нарушения отсутствуют. Язык по средней линии, небные рефлексы в норме. Активные движения в полном объеме. Мышечный тонус: справа норма, слева норма. Устойчива в простой и усложненной позе Ромберга.. Сухожильно-периостальные рефлексы: S> D. Патологические рефлексы орального автоматизма отрицательные. Функции тазовых органов сохранены. Речь не нарушена.
Дата: 29.04.2019
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в области операционной раны. Частота дыхания 17 /мин. Над легочными полями дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 65 /мин; артериальное давление: 135/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отёков нет.
Неврологический статус: сознание ясное, ориентирован. Глазные щели OD=OS, зрачки OD=OS, глазодвигательные и зрительные нарушения отсутствуют. Язык по средней линии, небные рефлексы в норме. Активные движения в полном объеме. Мышечный тонус: справа норма, слева норма. Устойчива в простой и усложненной позе Ромберга.. Сухожильно-периостальные рефлексы: S> D. Патологические рефлексы орального автоматизма отрицательные. Функции тазовых органов сохранены. Речь не нарушена.
Дата: 30.04.2019
Общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Частота дыхания 17 /мин. Над легочными полями дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 65 /мин; артериальное давление: 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отёков нет.
Неврологический статус: сознание ясное, ориентирован. Глазные щели OD=OS, зрачки OD=OS, глазодвигательные и зрительные нарушения отсутствуют. Язык по средней линии, небные рефлексы в норме. Активные движения в полном объеме. Мышечный тонус: справа норма, слева норма. Устойчива в простой и усложненной позе Ромберга.. Сухожильно-периостальные рефлексы: S> D. Патологические рефлексы орального автоматизма отрицательные. Функции тазовых органов сохранены. Речь не нарушена.
Дата: 01.05.2019
Общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Частота дыхания 17 /мин. Над легочными полями дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 65 /мин; артериальное давление: 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отёков нет.
Неврологический статус: сознание ясное, ориентирован. Глазные щели OD=OS, зрачки OD=OS, глазодвигательные и зрительные нарушения отсутствуют. Язык по средней линии, небные рефлексы в норме. Активные движения в полном объеме. Мышечный тонус: справа норма, слева норма. Устойчива в простой и усложненной позе Ромберга.. Сухожильно-периостальные рефлексы: S> D. Патологические рефлексы орального автоматизма отрицательные. Функции тазовых органов сохранены. Речь не нарушена.
Дата: 02.05.2019
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. Частота дыхания 17 /мин. Над легочными полями дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 65 /мин; артериальное давление: 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отёков нет.
Неврологический статус: сознание ясное, ориентирован. Глазные щели OD=OS, зрачки OD=OS, глазодвигательные и зрительные нарушения отсутствуют. Язык по средней линии, небные рефлексы в норме. Активные движения в полном объеме. Мышечный тонус: справа норма, слева норма. Устойчива в простой и усложненной позе Ромберга.. Сухожильно-периостальные рефлексы: S> D. Патологические рефлексы орального автоматизма отрицательные. Функции тазовых органов сохранены. Речь не нарушена.
ДИАГНОСТИКА
Топический диагноз
Наиболее характерными симптомами межпозвоночной грыжи на уровне L4 является боль с иррадиацией по внутренне-передним отделам бедра, колена. Отмечаются парастезии, снижение или выпадение коленного рефлекса. Чувствительность снижается по внутренней поверхности колена и верхней части голени.
Дифференциальный диагноз
Остеохондроз и вертеброгенную люмбоишалгию надо дифференцировать с
экстрамедуллярной опухолью поясничного отдела позвоночника
(невриномой).
Общее: наличие болевого синдрома, корешкового синдрома, включающего
в себя двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения.
Отличия: для экстрамедуллярной опухоли характерна стадийность
развития процесса: появляющиеся в начале корешковые боли, сменяемые
затем синдромом частичного, а затем полного сдавления спинного
мозга. Для стадии корешковых болей типичны боль, гиперальгезии в
зоне иннервации пораженного корешка. Боли в начале имеют
односторонний характер, характерен симптом ликворного толчка.
Вторая стадия проявляется синдромом Броун-Секара. В третьей стадии
появляются спастические парезы и параличи, защитные рефлексы,
расстройство всех видов чувствительности и деятельности тазовых
органов. Расстройства чувствительности начинаются с пальцев стопы и
по мере роста опухоли поднимаются вверх.
Поясничный остеохондроз проявляется быстро и остро. Расстройства
чувствительности начинаются в зоне иннервации определенного
сегмента на всем его протяжении, а не с пальцев стопы. Имеет
рецидивирующее течение, а не прогрессирующее; не развивается
синдром Броун-Секара; не характерны параличи и расстройства функции
тазовых органов.
ЭПИКРИЗ
Пациентка Юрченко Галина Михайловна,1962 года рождения, проживающий по адресу: 89а-169, г. Гомель, Гомельская обл., Беларусь. Место работы, профессия: УП Формация "Гомельский областной аптечный склад",оператор. Находилась на стационарном лечении в Учреждение «Гомельский областной клинический госпиталь ИОВ» с 16.04.2019г до 02.05.2019г с диагнозом:
Клинический диагноз: Срединно-боковая грыжа межпозвоночного диска L4 слева.
Сопутствующие заболевания: ИБС:атеросклеротический кардиосклероз. Н1. Артериальная гипертензия 2 ст., риск 4.
Диагноз поставлен на основании:
- характерных жалоб: на пульсирующую боль в области поясницы и
копчика слева с иррадиацией в леву ногу, умеренной интенсивности, продолжительные,периодические,не купируется после принятия обезболивающих. Боли возникают при движении, наклонах.
- анамнеза: появление 30 марта периодически возникающих ломящих
болей в пояснице. Имеется связь с физической нагрузкой, движениями
в поясничном отделе. Профессиональные вредности: поднятие тяжестей,
переохлаждение.
- клинических проявлений: максимальная болезненность при пальпации поясничного отдела позвоночника
отмечается в надостной точке LIV, паравертебральных точках LII-LIV
слева. Положительный симптом Ласега, Нери .
- данных нейровизуализации(КТ): Остеохондроз,деф.спондилез,спондилоартоз на уровне L3-S1,протрузии дисков на уровне L3-L5,узкий позвоночный канал.В левом корешковом канале на уровне L5-S1 нижним краевым остеофитом тела L5 поджат нервный корешок,парамедианно слева верхним краевым остеофитом тела S1 по задней поверхности(4 мм) поджат в позвоночном канале слева нервный корешок.
Общий анализ мочи 24.04.2019
Удельный вес:1011
Цвет: Соломенно-жёлтый
Мутность: прозрачная
Белок: отрицательный
Сахар: отрицательный
Лейкоциты в поле зрения: 4-5-6
Эритроциты: 0
Реакция: кислая
Осадок: эпителиальные клетки: плоские 1-2-3.
Слизь отсутствует.
Бактерии: -
Заключение: показатели в норме.
Общий анализ мочи 17.04.2019
Удельный вес:1023
Цвет: Соломенно-жёлтый
Мутность: прозрачная
Белок: 0,07 г/л
Сахар: отрицательный
Эритроциты: 0-1
Реакция: щелочная.
Осадок: эпителиальные клетки 1-2
Лейкоциты:2-3.
Слизь -.
Бактерии: нет.
Заключение: показатели в норме.
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество пациента: Юрченко Галина Михайловна
Год рождения: 20.05.1962
Пол: женский
Семейное положение:замужем
Место работы, профессия: УП Формация "Гомельский областной аптечный склад",оператор
Домашний адрес: Головацкого 89а-169, г. Гомель, Гомельская обл., Беларусь
Дата госпитализации: 16.04.2019
Дата выписки: 02.05.2019
Диагноз направившего учреждения или врача бригады скорой помощи:Вертеброгенная люмбоишагия слева.
Диагноз при поступлении:Вертеброгенная люмбоишалгия слева,резко выраженный болевой,рефлекторно-тонический синдром,обострение.
Жалобы пациента
Пациентка предъявляет жалобы на пульсирующую боль в области поясницы и
копчика слева с иррадиацией в леву ногу, умеренной интенсивности, продолжительные,периодические,не купируется после принятия обезболивающих. Боли возникают при движении, наклонах.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Со слов пациента состояние ухудшилось неделю назад,когда начала отниматься нога.Как утвержает пациентка,подобное уже с ней случалось 25 лет назад,было проведено соответсвующее лечение. Доставлена из дома бригадой СМП, госпитализирована в неврологическое отделение. В анамнезе ИБС, АГ,узловой зоб.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Наследственный анамнез: отец-рак легкого,артериальная гипертензия,мать-сахарный диабет,артериальная гипертензия.
Перенесенные заболевания: неоднократные ОРЗ. Туберкулез, болезнь Боткина, вирусные гепатиты В и С, сифилис, – отрицает.
Операции и травмы: аппендэктомия,холецистэктомия,гемитироидэктомия слева,гистероскопия, трансназальная аденомэктомия.
Аллергологический анамнез: пластырь
Вредные привычки (употребление алкоголя, курение и др.): нет
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние
· Уровень сознания: ясное
· Вес 75 кг. Рост 169см. Температура тела 36,6 oC.
· Общее состояние больного: средней тяжести
· Положение: активное
· Телосложение: гиперстеническое.
· Кожные покровы и видимые слизистые: бледные
· Лимфоузлы: не увеличены
· Кожная сыпь: нет
Система органов дыхания
ЧД 17 в минуту, тип дыхания грудной. Дыхание везикулярное, ритм правильный, средней глубины.
Сердечно-сосудистая система
АД 120/80 мм рт.ст. Пульс: 70 в минуту, ритмичный, твердый. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Границы относительной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье, верхняя – по верхнему краю 3 ребра.
Система органов пищеварения
Язык влажный. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Перистальтика кишечника есть. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют.
Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Недержание мочи отрицает, боль отсутствует. Отеки: нет.
Эндокринная система
Нарушений роста и веса нет. Нарушения первичных и вторичных половых признаков не наблюдается. Оволосение по женскому типу. Пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует. Щитовидная железа: не визуализируется, не пальпируется.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Состояние сознания (Шкала комы Глазго):
Открывание глаз | Речевая реакция | Двигательная реакция |
+ 4- спонтанное o 3- на речь o 2- на боль o 1- отсутствует | + 5- ориентирован o 4- спутанность o 3- бессвязные слова o 2- нечленораздельные звуки o 1- отсутствует | +6- выполняет инструкции o 5- локализует боль o 4- отдергивает руку o 3- сгибательная реакция o 2- разгибательная реакция o 1- отсутствует |
Суммарный балл: 15 |
Высшая нервная деятельность
● Эмоциональный статус: эмоционально лабилен
● Когнитивные функции: Сознание сохранено. Речь пациента сохранена. . Стереогнозия, возможность целенаправленных действий сохранены с обоих сторон. Память,внимание,мышление не нарушены.
● Сон. Расстройств сна нет
Черепные нервы
● Обонятельный нерв (I) –– чувствительный. Запахи различает хорошо, одинаково обеими половинами носа. Нарушения обоняния: аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия отсутствуют.
Обонятельные галлюцинации: нет.
● Зрительный нерв (II) –– чувствительный. Острота зрения: OD – 0,2 OS –0,3
Поля зрения в градусах: вниз – 60°, вверх - 52°, внутрь - 56°, кнаружи - 82°
Офтальмоскопия: без патологических изменений, цветоощущение не страдает, выпадения полей зрения нет.
Зрительные галлюцинации: нет.
● Глазодвигательный нерв (III)
Птоз, косоглазие: отсутствуют
Ширина глазных щелей достаточная.
Движения глазных яблок вверх, вниз, внутрь и кнаружи в полном объеме, OD=OS
Характеристика зрачка | Правый зрачок | Левый зрачок |
Размер, мм | 3 | 3 |
Форма | Округлая | Округлая |
Прямая реакция на свет | Живая | Живая |
Содружественная реакция на свет | Есть | Есть |
Реакция на аккомодацию | Определяется | Определяется |
Расходящийся страбизм: нет
Диплопия при взгляде: прямо, вверх, вниз, медиально отсутствует.
Экзофтальм: нет.
Конвергенция: определяется.
● Блоковый нерв (IV) –– двигательный
Объем движения глазных яблок: OD – полный OS –полный
Сходящийся страбизм отсутствует.
Диплопия при взгляде вниз: нет.
● Тройничный нерв (V) включает чувствительные и двигательные волокна.
Болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва на лицо не определяется; функция жевательных мышц сохранена. Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. Корнеальный, надбровный и подбородочный рефлексы в норме.
● Отводящий нерв (VI) –– двигательный
Объем движения глазных яблок: OD – полный OS – полный
Сходящийся страбизм отсутствует
Диплопия при взгляде латерально: не выявлена.
● Лицевой нерв (VII) имеет двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна.
Лицо симметрично, пациент способен наморщить лоб, нахмурить брови, надуть щеки, подуть на свечу, показать зубы, закрыть глаза; сухости глаз или расстройства слюноотделения не обнаружено.
Симптомы
Лагофтальм, симптом «заходящего солнца», «заячий глаз» (симптом Белла), контрактура мимических мышц, слезотечение, ксерофтальм, гиперакузия: нет.
Слюноотделительная функция не нарушена.
Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка: не нарушена.
● Вестибулокохлеарный нерв (VIII) имеет слуховую и вестибулярную порцию.
Острота слуха: AD ― 3 м AS― 3 м
Слуховые галлюцинации: нет
Слуховая агнозия: нет
Нистагм: конвергирующий, вертикальный, горизонтальный, ротаторный не выявлен.
Головокружение: нет.
Вестибулярная атаксия: нет..
● Языкоглоточный нерв (IX) имеет 4 вида волокон: чувствительные, двигательные, вкусовые и секреторные.
Дисфагии не выявлено; глоточный рефлекс присутствует, язычок не смещен, свисания мягкого нёба не наблюдается.
● Блуждающий нерв (X) содержит чувствительные, двигательные и вегетативные волокна.
Звучность и тембр голоса не нарушены; патологий голосовых складок, подвижности мягкого нёба при фонации не обнаружено; функция ЖКТ не нарушена. Пульс: брадикардия.
● Добавочный нерв (XI)
Наклон и поворот головы, поднятие надплечий возможны, подъем левой руки выше горизонтали возможен, подъем правой руки в
|
|
История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...
Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...
Автоматическое растормаживание колес: Тормозные устройства колес предназначены для уменьшения длины пробега и улучшения маневрирования ВС при...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!