Данные лабораторных и специальных методов исследования.

 

1. Анализ крови на белок. (20.11.)

ОБ – 95 г\л

А – 46%

a1 – 6%

a2 – 15%

b - 8%

g - 25%

Заключение: увеличение ОБ за счет α-глобулинов, что свидетельствует о наличии хронического заболевания. 

· Общий анализ крови. (20.11)

Hb – 143 г/л

Эр – 4,7*10 /л

ЦП – 0,91

Lei – 7,6*10 /л

СЯ – 70%

Лимф. – 21%

Моноц. – 5%

СОЭ – 5 мл/ч

Заключение: патологии нет.

· Анализ мочи. (20.11.)

Цвет – желтый.

Уд. Вес – 1018

Белок – 0

Биллирубин – 0

Уробилин – 0

Эпит. плоский – 1 – 2 в п.з.

Лейкоциты – 1-2 в п.з.

Заключение: патологии нет.

· Анализ кала. (21.11.)

Форма – неоформленный

Цвет – коричневый.

Клетчатка не перевар. ++

Крахмал -

Мыш. волокна не перевар. +

Жир – жирные кислоты -+

Лейкоциты – 0-1 в п.з.

 Эритроциты – 0 в п.з.

Заключение: патологии нет.

Соскоб на энтеробиоз. (26.11.) – отр.

· Кал на лямблии. (26.11.) – отр.

1. Анализ желудочного сока. (20.11.)

I        3,0 - 20 - 40

 II 13,0 - 20 - 34

III 6,0 - 64 - 80

IV 18,0 - 22 - 34

V 10,0 - 28 - 40

VI 8,0 - 30 - 38

VII 10,0 - 28 - 40 

VIII 3,0 - 14 - 32

BAO = 6,55 

SAО = 3,83

BAO/SAO = 2/1

Заключение: повышенная функция обкладочных клеток.

1. Анализ дуоденального сока. (26.11.)

	А	В	С
Количество	10,0	23,5	9,0
Цвет	Светло-желтый	Оливковый	Светло желтый
Прозрачность	Слегка муть	Нет	Нет
Реакция	8,0	6,9	7,2
Лейкоциты	Не обнаружены.	Не обнаружены.	Не обнаружены.
Эритроциты	Не обнаружены	Не обнаружены	Не обнаружены.
Эпителий	0-1 в п.зр.	0-1 в п.зр.	0-1 в п.зр.
Кристаллы	Билир +	Желч. кисл. + крист. холестер.++	Крист. холестер.++
Слизь	Нет	Нет	Нет
V выхода желчи.	1,8 мл/мин	3,5 мл/мин	1,0 мл/мин

Время пузырного рефлекса: 3,5 мин

Заключение: скорость истечения увеличивается в порции А и порции В, укорачивается время пузырного рефлекса. DS: ДЖВП по гипермоторному типу.

Фиброгастродуоденоскопия (23.11.)

Пищевод свободно проходим. Слизистая пищевода бледно-розовая, подвижная. Зубчатая линия выражена. Кардиоэзофагальный переход расположен обычно. Кардия сомкнута. Введение эндоскопа свободное. Просвет желудка обычной формы. Складки слизистой оболочки тела желудка обычной величины. Слизистая оболочка антрального отдела желудка гиперемирована. Угол желудка не изменен. Привратник смыкается, округлой формы. Введение эндоскопа в луковицу 12-иперстной кишки свободно. В процессе исследования моторика желудка обычная. Просвет 12-иперстной кишки обычный, слизистая луковицы розовая. Складки обычного размера, легко расправляются. Постбульбарный отдел без особенностей.

Заключение: поверхностный гастрит антрального отдела желудка в стадии обострения.

   

Обоснование клинического диагноза.

Клинический диагноз ставится на основании выделенных ведущих синдромов, которыми являются:

Болевой синдром: 1. Периодические боли в эпигастрии, возникающие на голодный желудок, а так же при эмоцональной нагрузке. Боли проходят после приема пищи или молока, носят сезонный характер. 2. Острые приступообразные боли в правом подреберье, возникающие через некоторое время после приема пищи. Боли купируются приемом спазмолитиков.

Диспептический синдром: отрыжка съеденной пищей, тошнота.

При объективном исследовании выявлено следующее: боль и напряжение брюшной стенки при пальпации в эпигастрии (положительный симптом Черни). Чувствительность при пальпации печени, слабоположительные симптомы Кера, Мерфи.

При лабораторном исследовании было выявлено следующее: в анализе крови увеличение общего белка за счет α- глобулинов, при исследовании желудочного сока - повышенная функция обкладочных клеток, при исследовании дуоденального сока – укорочение времени пузырного рефлекса, увеличение скорости истечения желчи в порции А и порции В. Заключение ФГС – поверхностный гастрит антрального отдела желудка в стадии обострения.

На основании вышеперечисленных синдромов и симптомов, а так же данных лабораторно-функциональных методов исследования ставлю диагноз: хронический гиперацидный поверхностный гастрит антрального отдела желудка в стадии умеренного обострения. ДЖВП по гипермоторному типу.

План лечения.

Режим – общий.

Диета – 2

Медикаментозная терапия:

Коррекция желудочной гиперсекреции:

Альмагель, 1 дес. ложка 3 раза в день за 30 мин. до еды.

Коррекция микрофлоры ЖКТ:

Бифидорут, 125 мл. 1 раз в день.

Коррекция моторики желчевыводящих путей:

Белластезин, по 1 таб. 3 раза в день.

Тюбаж с минеральной водой № 5, через день.

Седативная терапия:

Настойка пустырника, 10 капель 3 раза в день.

Физиотерапия:

Электрофорез с новокаином на область желудка, №5.

 

Эпикриз и рекомендации.

Больная  Поздерина Вера Игоревна, 10 лет, поступила в гастроотделение РДКБ на обследование.

Находился на лечении с 27.05.02.

Диагноз при выписке – хронический гиперацидный поверхностный гастрит антрального отдела желудка в стадии умеренного обострения, ДЖВП по гипермоторному типу.

Течение заболевания в период пребывания в клинике без ослож-нений.

Состояние при выписке удовлетворительное. Выписана с улучшением.

Применявшееся лечение:

Альмагель, 1 дес.л. 3 раза в день за 30 мин. до еды.

Бифидорут, 125 мл. 1 раз в день.

Белластезин, по 1 таб. 3 раза в день.

Настойка пустырника, 10 кап. 3 раза в день.

Тюбаж с минеральной водой, № 5, через день.

Электрофорез с новокаином на область желудка, №5.

Результаты исследований:

Анализ крови на белок: увеличение ОБ за счет α-глобулинов.

Общий анализ крови: без патологии.

Анализ мочи: без патологии.

Анализ кала: без патологии.

Соскоб на энтеробиоз: отрицательный.

Кал на лямблии: отрицательный.

Анализ желудочного сока: повышенная функция обкладочных клеток(Заключение: гиперацидный гастрит.)

Анализ дуоденального сока: сокращение времени пузырного рефлекса, увеличение скорости истечения желчи порций А и В. (Заключение: ДЖВП по гипермоторному типу.)

Заключение ФГС: поверхностный гастрит антрального отдела желудка в стадии обострения.

Рекомендации:

Соблюдение щадящего режима (достаточный сон, прогулки на свежем воздухе, уменьшение психо-эмоциональной и физической нагрузки).

Соблюдение режима питания (4 –5 раз в день).

Соблюдение щадящей диеты (исключение острой, жареной, копченой пищи).

Профилактическое лечение в осенне-весенний период.

Санаторно-курортное лечение.

 

Дневник курации.

 

30.05.02 t – 36,6 Ps – 80 АД – 110/70   31.05.02. t – 36,6 Ps – 76 АД – 110/70     03.06.02. t – 36,6 Ps – 78 АД – 110/70     04.06.02. t – 36,8 Ps – 76 АД - 110/70   05.06.02. t – 36,7 Ps – 79 АД – 110/70

Жалобы на ноющие боли в эпигастрии, легкую тошноту, головную боль. Аппетит понижен. Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание везикулярное, 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Выслушивается систолический шум на верхушке. При пальпации живот мягкий, выявляется локальная болезненность в эпигастрии и области желчного пузыря. Симптомы Кера, Мерфи положительные. Стул, диурез в норме.     Жалобы на ноющие боли в эпигастрии, легкую тошноту. Аппетит понижен. Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание везикулярное, 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и проекции желчного пузыря. Жалоб нет. Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, оценка окружающего адекватная. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание везиулярное, 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, в первой точке аускультации выслушивается систолический шум. При пальпации живота – локальная болезненность под мечевидным отростком и в проекции желчного пузыря. Симптомы Кера, Мерфи положительные, Ортнера, Лепене – отрицательные. Стул, диурез в норме.   Жалобы на боли в эпигастрии после приема пищи. Объективно: Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Сон, аппетит в норме. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски, язык обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, ЧДД – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации – локальная болезненность в эпигастрии и в прекции желчного пузыря. Симптомы Кера, Мерфи положительные. Стул, диурез в норме.   Жалобы на боли в эпигастрии, правом подреберье. Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Аппетит, сон в норме. Дыхание везикулярное, ЧДД – 20 в минуту, побочных дыхательных шумов, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и прекции желчного пузыря. Симптомы Кера, Мерфи положительные. Стул, диурез в норме.

Режим – общий. Диета – 5А. Настойка пустырника 10 кап. 3 раза в день. Альмагель 1 д.л. 3 раза в день за 30 мин. до еды. Белластезин по 1 таб. 3 раза в день. Бифидорут 125 мл. 1 раза в день. Электрофорез на область желудка с новокаином.       ТО ЖЕ САМОЕ.     ТО ЖЕ САМОЕ.     ТО ЖЕ САМОЕ.   Режим – общий. Диета – 2А. Альмагель, 1 д.л. 3 раза в день. Настойка пустырника 10 кап. 3 раза в день. Белластезин, 1 таб. 3 раза в день. Бифидорут, 125 мл. 1 раза в день.             Тюбаж с минеральной водой, утром.

 

 

Министерство здравоохранения РФ.

ИГМА.