Общий анализ мочи от 03.04.2019 года

СПб ГБПОУ «МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №2»

 

                      

СЕСТРИНСКАЯ УЧЕБНАЯ КАРТА

         

 

              

Студентка 4   курса

 

ФИО: Селезнева Алина Владимировна

 

Группа:   №406

 

Производственная практика «Сестринская помощь в хирургии»

 

Проходила в Городской больнице №15

 

Время прохождения практики с 26.03.2019 по 08.04.2019

 

Дата сдачи работы___________________________________

 

Оценка за практику___________________________________

 

Оценка за учебную карту______________________________

 

Подпись руководителя_________________________________

 

Санкт-Петербург

2019 учебный год.

Ф.И.О. Капустин Ярослав Валериевич

Возраст: 23 года

Дата поступления: 03.04.2019 года   \ самостоятельно в члх

Врачебный диагноз: Перелом нижней челюсти

Отделение: 13 челюстно-лицевое отделение

 

 

                           

 

             

          

 

Сестринское обследование

 

1. Субъективные данные

 

1.Жалобы на настоящий момент (03.04.2019 12:40)

              Пациент жалуется на боль в области нижней челюсти слева, которая

усиливается при движении челюстей: при жевании, разговоре.

Предъявлены жалобы на припухлость лица в области поражения и

затруднения при открывании рта.

 

2.Сбор информации об основном заболевании

 

       Капустин Я.В. 02.04.2019 года получил бытовую травму. Момент травмы сопровождался возникновением выраженной боли в области нижней челюсти и непродолжительным кровотечением из полости носа. Сознание не

терял. В течение короткого времени после приёма анальгина и холодного компресса боль уменьшилась. За медицинской помощью сразу не

обратился.

              На следующий день интенсивность боли не спала, появилась припухлость в области нижней челюсти слева, затруднена речь и приём пищи. Обратился в отделение челюстно-лицевой хирургии городской больницы N15, где было проведено рентгенографическое исследование нижней челюсти.

              Госпитализирован в ЧЛХ для стационарного лечения.

 

3.Сбор информации о пациенте

              Пациент живет в трехкомнатной квартире вместе с родителями. Бытовые и санитарно-гигиенические условия жизни хорошие. Материально обеспечен хорошо. Учиться в СПбПУ. Пациент не курит, алкоголь употребляет редко. Занимается плаванием. Наследственные заболевания отрицает. Аллергия на цитрус и шоколад, лекарственные вещества переносит хорошо. Не нуждается в помощи обслуживания.

              Профессиональные вредности: нет.

              Перенесенные заболевания: ветреная оспа, редко ОРВИ, ангина, гепатиты А, В, С, ВИЧ – инфекции – отрицает

 

              2. Объективные данные

 

1.Оценка состояния и осмотр по системам:

          Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное, сознание ясное. Больной контактен. Нормостенического телосложения. Кожные покровы чистые, на ощупь немного влажные, обычной окраски.Температура тела в подмышечной впадине 36,7^оС.

              Увеличение шейных лимфоузлов, безболезненные. Отечность лица со стороны травмы. Ps – 70 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. АД – 130/70 мм рт. ст., ЧДД – 24 в мин. Тоны сердца ясные. В легких хрипов не выслушивается. Тип дыхания смешанный. Живот правильной формы, не вздут. Напряжение мышц живота нет. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. Селезенка не пальпируется. (из медицинской документации).

 

2. Данные клинического обследования.

 

 Клинический анализ крови03.04.2019 года

Эритроциты 4,4х10*12/л

Гемоглобин 110 г/л

Цветовой показатель 0,8

Лейкоциты 8,5х10* 9/л

Эозинофилы 4 %

Нейтрофилы:

палочкоядерные 5%

сегментоядерные 70%

Лимфоциты 21%

Моноциты 6%

СОЭ 10 мм/час

Заключение: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

 

Общий анализ мочи от 03.04.2019 года

Количество 190,0

Цвет соломенно-жёлтая

Реакция кислая

Удельный вес 1003

Прозрачность полная

Белок нет            

Сахар нет

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки незначительное количество

Лейкоциты 5-6 в поле зрения

Эритроциты нет

Заключение: норма.

Биохимический анализ крови от 03.04.2019

Билирубин общий: 6,7 мкмоль/л

Белок: 80,9 г/л

Глюкоза: 5,6 мм/л

α- амилаза: 7,0

Заключение: норма.

 

Лучевая диагностика 03.04.2019 года

На рентгенографических снимках лицевого черепа в передней и левой боковой проекциях линия перелома нижней челюсти, без смещение отломков.

 

                                   

 

 

 

                                 

 

 

Проблемный лист до операции

Проблемы пациента до операции:

 

Настоящие.

     1.Первичная (приоритетная) проблема.

     Боли в области нижней челюсти слева, которая усиливается при движении челюсти: при жевании, разговоре. Жалобы на затруднение при открытие рта.

     2.Вторичные.

     Головная боль в затылочной области. Страх перед операцией.

         

Г

12.25

 

1. Психологическая подготовка ( беседа )

2. Бритье операционного поля.

3. Проконтролировать, чтобы пациент опорожнил мочевой пузырь.

4. Премедикация (по назначению анастезиолога) за 30 мин. до операции в/м:

 -промедол 2% 1мл

-атропин 0.1% 1 мл

-демидрол 1% 1 мл

 

13.00

- Транспортировка пациента на каталке в операционную

 

15.00

- Транспортировка на отделение в палату №5 после операции

 

Рекомендации пациенту по восстановлению здоровья и профилактики обострения(диета, режим, двигательный режим, правило приема лекарств.)

 

Пациент Капустин Ярослав Валериевич, 23 года, находиться на лечении в 13 члх с 03.04.2019 года по 10.04.2019 года. D.S. перелом нижней челюсти.

04.04.2019- выполнена операция- шинирование нижней челюсти по Тигерштедт.

 

В послеоперационном периоде получил курс антибиотикотерапии, симптоматическое лечение.

Пациент выписался на амбулаторное лечение под наблюдение врача хирурга в удовлетворительном состоянии.

 

                          Рекомендации.

 

1. Тщательный уход за полостью рта для предупреждения осложнений

2. Переход на диету с повышенным содержанием кальция, фосфора и белка для стимуляции кальцификации мозоли

3. Здоровый образ жизни.

4. Соблюдение назначений врача

 

    

 

      Анализ эффективности сестринского ухода за пациентом:

 

Пациент Капустин Ярослав Валериевич, 23 года, поступил с диагнозом перелом нижней челюсти. Пациенту в предоперационном периоде помогла справиться со страхом перед операцией, по назначению врача проводила предоперационную подготовку. После операции наблюдала за пациентом, выполняла назначение врача, беседовала, участвовала в перевязках. Состояние больного удовлетворительное без осложнений.

СПб ГБПОУ «МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №2»

 

                      

СЕСТРИНСКАЯ УЧЕБНАЯ КАРТА

         

 

              

Студентка 4   курса

 

ФИО: Селезнева Алина Владимировна

 

Группа:   №406

 

Производственная практика «Сестринская помощь в хирургии»

 

Проходила в Городской больнице №15

 

Время прохождения практики с 26.03.2019 по 08.04.2019

 

Дата сдачи работы___________________________________

 

Оценка за практику___________________________________

 

Оценка за учебную карту______________________________

 

Подпись руководителя_________________________________

 

Санкт-Петербург

2019 учебный год.

Ф.И.О. Капустин Ярослав Валериевич

Возраст: 23 года

Дата поступления: 03.04.2019 года   \ самостоятельно в члх

Врачебный диагноз: Перелом нижней челюсти

Отделение: 13 челюстно-лицевое отделение

 

 

                           

 

             

          

 

Сестринское обследование

 

1. Субъективные данные

 

1.Жалобы на настоящий момент (03.04.2019 12:40)

              Пациент жалуется на боль в области нижней челюсти слева, которая

усиливается при движении челюстей: при жевании, разговоре.

Предъявлены жалобы на припухлость лица в области поражения и

затруднения при открывании рта.

 

2.Сбор информации об основном заболевании

 

       Капустин Я.В. 02.04.2019 года получил бытовую травму. Момент травмы сопровождался возникновением выраженной боли в области нижней челюсти и непродолжительным кровотечением из полости носа. Сознание не

терял. В течение короткого времени после приёма анальгина и холодного компресса боль уменьшилась. За медицинской помощью сразу не

обратился.

              На следующий день интенсивность боли не спала, появилась припухлость в области нижней челюсти слева, затруднена речь и приём пищи. Обратился в отделение челюстно-лицевой хирургии городской больницы N15, где было проведено рентгенографическое исследование нижней челюсти.

              Госпитализирован в ЧЛХ для стационарного лечения.

 

3.Сбор информации о пациенте

              Пациент живет в трехкомнатной квартире вместе с родителями. Бытовые и санитарно-гигиенические условия жизни хорошие. Материально обеспечен хорошо. Учиться в СПбПУ. Пациент не курит, алкоголь употребляет редко. Занимается плаванием. Наследственные заболевания отрицает. Аллергия на цитрус и шоколад, лекарственные вещества переносит хорошо. Не нуждается в помощи обслуживания.

              Профессиональные вредности: нет.

              Перенесенные заболевания: ветреная оспа, редко ОРВИ, ангина, гепатиты А, В, С, ВИЧ – инфекции – отрицает

 

              2. Объективные данные

 

1.Оценка состояния и осмотр по системам:

          Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное, сознание ясное. Больной контактен. Нормостенического телосложения. Кожные покровы чистые, на ощупь немного влажные, обычной окраски.Температура тела в подмышечной впадине 36,7^оС.

              Увеличение шейных лимфоузлов, безболезненные. Отечность лица со стороны травмы. Ps – 70 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. АД – 130/70 мм рт. ст., ЧДД – 24 в мин. Тоны сердца ясные. В легких хрипов не выслушивается. Тип дыхания смешанный. Живот правильной формы, не вздут. Напряжение мышц живота нет. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. Селезенка не пальпируется. (из медицинской документации).

 

2. Данные клинического обследования.

 

 Клинический анализ крови03.04.2019 года

Эритроциты 4,4х10*12/л

Гемоглобин 110 г/л

Цветовой показатель 0,8

Лейкоциты 8,5х10* 9/л

Эозинофилы 4 %

Нейтрофилы:

палочкоядерные 5%

сегментоядерные 70%

Лимфоциты 21%

Моноциты 6%

СОЭ 10 мм/час

Заключение: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

 

Общий анализ мочи от 03.04.2019 года

Количество 190,0

Цвет соломенно-жёлтая

Реакция кислая

Удельный вес 1003

Прозрачность полная

Белок нет            

Сахар нет

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки незначительное количество

Лейкоциты 5-6 в поле зрения

Эритроциты нет

Заключение: норма.