Модели работы с острой психотравмой

Главными принципами оказания помощи людям, перенесшим острую психологическую травму в результате влияния экстремаль­ных ситуаций, являются: безотлагательность, приближенность к ме­сту событий, ожидание, что нормальное состояние человека восста­новится, единство и простота физического воздействия.

Среди работы с психотравмой выделяется терапия острого психотравматического расстройства (ОСР). В работе с острой психотрав­мой выделяют три направления: информационную терапию, профи­лактику острых панических реакций, терапию и консультирование отсроченных нервно-психических нарушений.

Выделяют четыре стратегии терапии и консультирования, в кото­рые, по мнению С.Н. Ениколопова (2009), могут быть сведены все формы терапии острых стрессовых расстройств.

1. Поддержка адаптивных навыков «Я». Это в первую очередь «Я»-поддерживающие аспекты терапии стрессовых расстройств, ре­ализуемые за счет организации терапевтического альянса между кли­ентом и консультантом. Это позволяет клиенту столкнуться с мучи­тельными переживаниями, выразить их, что дает чувство контроля над ситуацией. При этом специфика такого поддерживающего на­правления психотерапии будет заключаться в выстраивании опти­мальных пределов между симптомами чрезмерного отвержения и чрезмерной навязчивости. То есть это вмешательство, которое на­правлено на обучение управления собой и используется только для поддержки. Например, внешний отдых, тренинг релаксации, семан­тические сенсибилизации, различные техники организации разго­вора с собой, разговора с симптомом, гипнотическое восстановле­ние ресурсов, медикаментозное лечение или «Я»-поддерживающее внушение.

2. Формирование позитивного отношения к симптому. По опре­делению, приведенному в ДСМ-4, мы уже понимаем, что травма в любом случае рассматривается как опыт, выходящий за рамки нор­мального человеческого переживания. То есть люди, попадающие в ситуацию психотравмы, испытывают опыт, раннее им незнакомый, ситуации и реакции, которые им непонятны. Терапевтические си­стемы помогают клиентам правильно понимать и узнавать эти реак­ции, учитывать и нормализовать их. С этой точки зрения чаще всего выделяют две основные цели для работы: предотвращение дальнейшей травматизации (необходимо подавить негативный цикл развития); создание для клиентов такой атмосферы, чтобы они мог­ли пользоваться собственными когнитивными и эмоциональными ресурсами, капсулированными, отчужденными от человека в резуль­тате деперсонализации, о которой мы говорили выше. Терапевтиче­ские вмешательства должны помочь осознать внутренний смысл симптома и изменить его трактовку с негативной на позитивную. Ча­сто симптоматика, возникающая в рамках психотравмирующих пе­реживаний, является поддерживающей.

3. Снижение избегания. Избегание является естественной реак­цией человека на психотравму. Избегание является одной из основ­ных сложностей, ведущей к невозможности переживания травмати­ческого опыта. Необходимо помнить, что избегание может прояв­ляться на 4 уровнях: избегание чувств, избегание воспоминаний, поведенческое избегание (т.е. различные фобические реакции), из­бегание обсуждений произошедшего. При столкновении со всеми 4 уровнями избегания (т.е. снижение избегания аффектов, воспоми­наний, поведений и обсуждения произошедшего) человек сталкива­ется с собственным травматическим опытом. При эффективной работе, через некоторое время появляется возможность снижения эмоционального накала, преобразования травматического опыта в жизненный опыт человека. Это приводит к выздоровлению. Если.же человек «застревает» в ситуации избегания, то избегание само по себе становится проблемой, так как становится генерализированным и может привести к нарушению взаимодействия человека с окружа­ющими членами семьи, уходу от семьи, уходу от общества и т.д.

4. Психотерапия, направленная на изменение атрибутивного смысла. Атрибуция смысла травмирующей ситуации и реакция пациента на нее обычно становится частью расстройства. Поэтому в рамках консультирования и психотерапии необходимо изменить смысл передаваемой травматической ситуации и ее последствия. В некоторых моделях, таких как семейная терапия, гипноз, психо­динамическая терапия существуют прямые терапевтические вмеша­тельства, изменяющие смысл произошедшего. Такие вмешательства включают интерпретацию, осознание ситуации, теории исцеления, когнитивное переструктурирование, поиск позитивного компонен­та в произошедшем событии и перевод внимания с прошлого на бу­дущее. Все эти методы позволяют по другому отнестись к психотрав­ме и делают ее менее болезненной и способной к переработке.

Еще один важный момент, который отмечает С.Н. Ениколопов (2009), в результате терапевтических воздействий клиент должен по­лучить контроль над травмой. Автор считает, что ощущение контро­ля над травмой может быть обозначено как конечная цель любого те­рапевтического вмешательства.

Существует множество направлений работы с психотравмой. Рас­смотрим некоторые из них.

М. Horowitz (1986), рассматривая лечение стрессовых расстройств, выделяет пять стадий в реакциях на стресс, сходных со стадиями пе­реживания острого горя. Первая стадия — это массивный стресс (реакция ошеломления); вторая — избегания; третья — колебания (отвержение, оцепление, вторжение); четвертая — проработки; пятая — интеграции (завершение проработки). Переработка травма­тической информации считается основой для терапевтической ра­боты. Автор (А/. Horowitz, 1986) рекомендует комплекс воздействий, опираясь на рамки психоаналитических подходов, которые могут по­мочь в прохождении этих самых стадий. Рассматривая терапию стрессового расстройства, автор выделяет две основные линии рабо­ты: работа со сверхконтролем, снижающим эффективность перера­ботки травматической ситуации, и работа по эмоциональной пере­работке ситуации психотравмы.

Рассматривая вопросы трудностей пациентов со сверхконтролем, автор выделяет комплекс воздействий, необходимых для повышения эффективности. Для пациентов в стадии отвержения М. Horowitz (1986) рекомендует снижение контроля через использование ком­плекса гипнотических техник (гипноз, наркотический гипноз), пси­ходраму, социальное воздействие, позволяющие снизить контроль, потребность в котором вызвана травмой. Важным аспектом работы с высоким контролем является изменение установок, создающих не­обходимость контроля и использование раскрывающих интерпрета­ций.

Для пациентов на третьей стадии (повторяющихся вторжений) в целях изменения процессов контроля необходимо: обеспечение внешнего контроля; присвоение терапевтом функции «Я», котороев дальнейшем позволит через усиление внешнего «Я» реализовать себя клиенту. Необходимым процессом для этой стадии является от­дых и релаксация. Кроме того, автор отмечает значение групповой работы на этой стадии для обеспечения модели позитивной иденти­фикации, позволяющей изменить поведение.

С целью облегчения переработки информации на стадии отвер­жения М. Horowitz (1986) предлагает поощрение отреагирования, по­зволяющее избежать капсулирования травматической ситуации. По­ощрение отреагирования должно производиться психологами в рам­ках групповой и индивидуальной работы, и может проводиться в речи, через использование образов, в воспоминаниях и фантазиях, проигрывании ролей, психодраме, арт-терапии, использовании ре­конструктивных техник.

Для пациентов на стадии повторяющихся вторжений подходят ряд вмешательств, направленных на увеличение переработки трав­матического опыта, — это интерпретация опыта посредством разъ­яснения, укрепление констатирующих мыслей, устранение симпто­мов окружающей среды, провоцирующих усиление травматических реакций. На этой стадии возможно применение медикаментов.

Для усиления эмоциональной переработки травматической инфор­мации автор предлагает ряд методов, соответствующих задачам каж­дой стадии.

Ениколопов С.Н. (2009) структурирует предлагаемые М. Horowitz (1986) методы. В стадии отвержения-оцепенения применяют: (1) катарсис, чтобы противодействовать бесчувственности, и (2) по­строение взаимоотношений (с акцентом на эмоциональном уча­стии). Для пациентов в стадии повторяющихся вторжений применя­ется: (1) поддержка; (2) вызывание контрастирующих эмоций; (3) ис­пользование медикаментов для подавления переполняющих эмоций; (4) процедуры десенсибилизации; (5) релаксация и биологическая обратная связь (biofeedback). Также автор (С.Н. Ениколопов, 2009) рассматривает приоритетность использования методов в зависимо­сти от стадии и состояния клиента.

Приоритет I. Когда пациент переживает внешнее стрессовое со­бытие, цели лечения заключаются в защите пациента, удалении па­циента от воздействующего события, устранении внешнего события.

Приоритет II. Если пациент испытывает колебания отвержения- оцепенения к повторяющимся вторжениям на слишком высоком уровне, нужно попытаться сократить амплитуду колебания до толе­рантного уровня, поддержать пациента эмоционально и интеллек­туально, отобрать и применять соответствующие методы.

Приоритет III. Если пациент «застыл» в стадии отвержения/оцепенения или в стадии повторяющихся вторжений, терапевт должен помогать в точной «дозировке» переживания, т.е. помогать пациен­ту разделить переживание на соответствующие маленькие и поэтомупотенциально интегрируемые информационные единицы. Для это­го используются соответствующие техники из перечисленных выше.

Приоритет IV. Когда пациент способен вынести эпизоды повто­ряющихся вторжений, его целью становится «переработка». На это направлено вовлечение травматического стрессора в подробный умозрительный и эмоциональный анализ, а также в объектные от­ношения и образ себя.

Приоритет V. Началом завершения переработки информации можно считать появление у пациента способности к переработке идей и эмоций, относящихся к событию.

Horowitz предупреждает, что различные «комплексы» (т.е. различ­ная информация, связанная с различными аспектами исходного стрессора) могут прогрессировать независимо друг от друга, произ­водя сложную клиническую картину. Терапевт должен обратить вни­мание на эту возникающую в результате сложность (С.Н. Ениколопов, 2009).

Среди других методов работы с психотравмой чаще всего выделя­ют следующие направления: имплозивная терапия и поток образов; систематическая десенсибилизация; репетиция поведения; тренинг устойчивости к стрессу; телесно-ориентированная терапия; биоло­гическая энергетическая системная терапия.