Комплексная профилактика ММД

По мнению специалистов, лечение и профилактика ММД должны быть комплексными и включать методы модифи­кации поведения, психотерапии, педагогической и нейро-психологической коррекции. Лекарственная терапия назна­чается по индивидуальным показаниям и в тех случаях, когда нарушения со стороны когнитивных функций и про­блемы поведения у ребенка с ММД не могут быть преодо­лены лишь с помощью немедикаментозных методов.

Общий принцип работы с детьми, имеющими легкие фун­кциональные нарушения в работе мозга, заключается в том, что при обучении и организации деятельности нужно мак­симально учитывать их дефект и особенности развития. Зная, что работоспособность мозга наращивается и нормачизуется по мере взросления ребенка и при отсутствии переутомле­ния, необходимо обеспечить детям «мягкое», замедленное включение в учебу. Лучше, если ребенок позже пойдет в школу, например, с восьми лег, но ни в коем случае не в шесть. Оптимальным является такой вариант, когда дети на­чинают обучение по четырехлетней программе начальной школы, в которой программа именно первого класса облег­чена, растянута на два года. Такое постепенное, замедленное включение в учебу дает наибольшие положительные резуль­таты.

Практически неэффективным (и многие школы сейчас от этого отказываются, переходя на описанный выше вари­ант) является добавление четвертого года обучения после того, как становится очевидным, что дети программу обще­образовательной начальной школы за три года не усвоили. В этом случае (нередко целым классом) их переводят не в пятый, а в четвертый коррекционный класс. Впоследствии большинство из них, безрезультатно потратив год на повто­рение программы 3-го класса, переводится в школы для де­тей с ЗГТР. Психологические обследования Л.А. Ясюковой показывали, что никакой коррекции и продвижения в раз­витии у абсолютного большинства детей в течение этого добавленного к начальной школе года не происходит [177].

Существующая система классов выравнивания, создан­ная для работы с детьми, имеющими ЗПР вследствие педа­гогической запущенности или легкой органики, строится на одновременной редукции и интенсификации их дея­тельности. Редукция заключается в членении деятельности на отдельные частные операции, действия, которые отраба­тываются отдельно и постепенно, а затем складываются в целостную систему. Фактически идет создание цепи услов­ных рефлексов.

Однако при дезорганизации работы мозга отрабатываемые частные действия и операции сами собой не объединяются, не складываются в одну последовательную систему деятельности. Напротив, части могут пугаться местами, выпадать, связи между ними могут нарушаться, так как изначально они не являлись

составляющими единой системы. Такой метод абсолютно не подходит для детей с ММД и потому приводит к весьма пара­доксальным результатам: чем интенсивнее занятия, тем скром­нее продвижение в развитии. При усиленной методичной и многоплановой коррекционной работе не учитываются основ­ные дефекты детей с ММД — рассогласованность в деятель­ности мозга и повышенная умственная истощаемость. Интен­сивные занятия могут приводить к ухудшению их общего соматического состояния, замедлять процесс физиологической нормализации работы мозга, усиливать его дезорганизацию. При сохраняющейся дезорганизации в работе мозга обучение про­двигается исключительно медленно или оказывается вообще невозможным.

Напротив, при «мягком», замедленном вхождении в школьную жизнь у большинства детей уже к концу второго года обучения отмечаются существенная нормализация ра­боты мозга и значительное интеллектуальное продвижение. К концу 4-го класса нормализация часто бывает полной, программа усвоенной, личностное и эмоциональное разви­тие проходит без травм, не искажается невротизацией.

Необходимо также избегать переутомления детей в те­чение учебного дня. Лучше, когда в 1-м классе уроки длят­ся 30 мин, когда предусмотрен после второго (или третье­го) урока большой перерыв с прогулкой. Хорошо, если вы­делено и оборудовано специальное помещение для отдыха во время переменок, где дети могут и посидеть, и полежать, и поиграть (отдельная рекреация с низкими табуретками, скамейками-диванчиками, игрушками), т.е. необходимо со­здать такие условия, которые обычно предусмотрены при обучении детей с 6 лет.

Чтобы обеспечить такие комфортные условия, предлага­ем педагогам выдвигать парты немного вперед, а в конце класса, на освобожденном пространстве, стелить ковер, ста­вить пару диванчиков или кресел, аквариум с живыми рыб­ками, растения, создающие атмосферу уюта и покоя. Часто во время перемен дети играют лежа на ковре, наблюдают за «жизнью» аквариума. Это позволяет им расслабиться и в значительной степени способствует восстановлению рабо­тоспособности. Иногда они полулежат на диване и в таком положении отдыхают гораздо лучше, чем во время беготни по коридору. Шум, возня, крики только перевозбуждают их и дезорганизуют деятельность мозга.

 

Для гиперактивных детей, напротив, такой отдых вряд ли подходит — им лучше во время перерыва позаниматься на спортивном оборудовании, поиграть в подвижные, «шумные» игры. Хорошо, если администрация школы учитывает эти особенности и во время перерывов дает возможность под руководством физкультурного работника посещать детям спортивный зал или игровую площадку.

При определении профилактической тактики по отноше­нию к ребенку с гиперактивностью прежде всего необходи­мо подумать об организации его жизненного пространства, которое должно иметь условия для реализации повышенной двигательной активности. Утренние часы., предшествующие занятиям в школе или посещению детского сада, следует на­полнить физической нагрузкой — наиболее целесообразны бег на воздухе, достаточно длительная утренняя зарядка, заня­тия на тренажерах. Как показывает практика, после 1—2 ч спортивных занятий гиперактивные дети спокойнее сидят на уроках, способны к концентрации внимания, лучше усваива­ют материал. В младшей школе для таких детей наиболее адекватна организация первых двух уроков физкультуры. К сожалению, такая практика почти не применяется в шко­лах из-за трудностей с расписанием занятий. Родители, пони­мающие особенности ребенка, иногда сами организуют заня­тия физическими упражнениями (бег на свежем воздухе до начала уроков), что немедленно оказывает положительное дей­ствие на успеваемость и дисциплину ребенка.

Имея в одной школе десятки детей, страдающих гипер­кинетическим расстройством, для предупреждения школь­ной и социальной дезадаптации администрация должна обес­печить гиперактивным детям условия для адекватной фи­зической нагрузки во время перемен и после уроков. Для этого в физкультурный зал или другое достаточно простор­ное помещение целесообразно поставить тренажеры, батуты, шведскую стенку и т.д. и позволить гиперактивным учени­кам под контролем одного дежурного педагога проводить в таком помещении перемены. Наряду с этим им рекоменду­ются также повышенные двигательные нагрузки во время уроков физкультуры. Кроме того, детям с двигательной рас-торможенностью для выработки усидчивости полезны заня­тия в спортивных секциях, требующие большого физичес­кого напряжения, пластики, внимания, тонких моторных действий, при этом нежелательны силовые виды спорта.

5-10025 129

 

Чем раньше вводятся занятия спортом, тем выше поло­жительный эффект, сказывающийся прежде всего на успе­ваемости гиперактивного ребенка. При этом велика воспи­тательная роль тренера: если его личность и сам спорт им­понируют ребенку, то во власти тренера постепенно и последовательно требовать от школьника улучшения успе­ваемости. Врач-психиатр должен объяснить родителям осо­бенности их ребенка, происхождение его чрезмерной двига­тельной активности, недостаточности внимания, поставить их в известность о возможном социальном прогнозе, убе­дить в необходимости правильной организации жизненного пространства, а также в отрицательном эффекте насильствен­ного ограничения движений.

При сочетании гиперкинетических расстройств с цереб-растеническим синдромом и повышенным внутричерепным давлением для профилактики учебной декомпенсации не­обходимы своевременное введение адекватной медикамен­тозной терапии, наблюдение психоневролога, психолога и дефектолога.

Оправдывает себя практика перевода детей на неполную учебную неделю с добавочным скользящим выходным днем, рекомендуемая специалистами при сильных функциональ­ных нарушениях деятельности мозга.

Им не следует посещать группы продленного дня, потому что они в гораздо большей степени, чем их здоровые сверст­ники, нуждаются в отдыхе после школьных занятий, многим необходим дневной сон и всем — относительное одиноче­ство, отдых от группового общения. Длительное нахождение среди ребят, шумные игры, споры —- все это приводит детей с ММД к перевозбуждению, еще больше дезорганизуя их умственную деятельность, а астеники и вовсе не способны работать в таком режиме — быстро утомляются, не могут сосредоточиться, жалуются на головную боль. В группе про­дленного дня они не только менее аккуратно делают уроки, но обычно ничего не запоминают из того, что делали сами и что объяснял им учитель.

Нередко у детей возникают трудности с записью домаш­него задания, которое обычно диктуется учителем в конце урока. Они или не записывают его вообще, или записывают неправильно. Из этого не следует делать проблемы. Родите­ли могут сами узнавать у педагога, что было задано. В неко­торых школах учителя ежедневно вывешивают на доске

 

объявлений тему пройденного урока, основные моменты но­вого материала, номера выполненных в классе упражнений и домашнее задание. Забирая ребенка из школы, родители знакомятся с этой информацией.

Родители должны быть готовы к тому, что в обучении детей с ММД до относительной нормализации их мозго­вой деятельности (в течение 1—5 классов) основную роль играют домашние занятия, но дома необходимо не только выполнять, но и повторять материал, пройденный в классе, чтобы проверить, все ли понято ребенком правильно и не осталось ли вообще пропущенным что-либо существенное. Очень полезно заранее рассказывать ребенку содержание предстоящего урока, чтобы ему было легче включиться в классе и вынужденные «отключения» не нарушали общего понимания объяснений учителя. При этом надо помнить, что занятия должны чередоваться с отдыхом в соответ­ствии с ритмом работы мозга ребенка: 5—10 мин работы и 5 мин перерыв. Через час работы необходим более продол­жительный получасовой отдых. Только при таком режиме занятия смогут быть продуктивными. Чем старше стано­вится ребенок, тем большее время он способен заниматься без перерывов.

Мнения различных авторов по поводу необходимости лечения детей с парциальными нарушениями развития раз­личны. Так А.О. Дробинская считает, что медикоментозная коррекция явлений психического инфантилизма не эффек­тивна, так как «на сегодняшний день медицина не распола­гает лекарствами, способными изменить ход "биологичес­ких часов" человека» [41, 23], но оздоровительные и обще­укрепляющие воздействия таким детям показаны.

Поданным Л.А. Ясюковой, если при обследовании с по­мощью методики Тулуз-Пьерона у учащихся 7—11 классов диагностируется некомпенсированная ММД, то чаще всего одна из причин — различные заболевания позвоночника, особенно проблемы в его шейных отделах. Направляя ребен­ка к невропатологу, необходимо предупредить родителей, чтобы они не ограничивались только энцефалографическим об­следованием и последующим лечением с помощью препара­тов, направленных непосредственно на нормализацию рабо­ты мозга. Необходимо обследовать позвоночник (прежде всего сделать рентген шейных позвонков), и если выявятся ка­кие-то нарушения, то в первую очередь надо заниматься

⁵* 131

 

ими. Если нарушения позвоночника не будут устранены, то никакое лечение, направленное непосредственно на норма­лизацию деятельности мозга, не принесет положительных результатов. Компенсация ММД затрудняется также при на­личии таких заболеваний, как астма, диабет, различные не-фропатии (Л.А. Ясюкова, 2001).

Интересные данные по исследованию влияние медико-ментозных средств на проявления синдрома дефицита вни­мания с гиперактивностью описаны в статье Н.Н. Заваденко, Н.Ю. Сувориновой, Н.В. Григорьевой «Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: современные подходы к фар­макотерапии» [144]. По мнению авторов, исследования в дан­ном направлении весьма актуальны и в связи с тем, что применение психостимуляторов, антидепрессантов и тиори-дазина в лечении минимальных мозговых дисфункций, в частности синдрома дефицита внимания с гиперактивнос­тью (СДВГ), нередко сопровождается побочными эффекта­ми. Так, в статье представлены результаты сравнительного изучения терапевтической эффективности ноотропных препаратов, а также сонапакса при СДВГ у детей. Всего было обследовано 160 детей в возрасте от 7 до 10 лет. Диагноз СДВГ устанавливался по данным клинического, психологи­ческого и нейрофизиологического обследований. Постанов­ка диагноза основывалась на критериях 10-го пересмотра Международной классификации болезней для гипердина­мического (гиперкинетического) синдрома с дефицитом внимания. Общий уровень интеллектуального развития де­тей с СДВГ был нормальным (показатели IQ по тесту Д. Векслера превышали 90), росто-весовые показатели нахо­дились в пределах нормы. Из исследования исключались дети с наличием в анамнезе нейроинфекций (менингита, эн­цефалита), эпилепсии, хронических соматических заболева­ний, анемии, эндокринных заболеваний (гипер- и гипотире­оза, сахарного диабета), психических нарушений, связанных с психопатией, аффективными расстройствами, шизофренией, аутизмом, умственной отсталостью.

С целью оценки эффективности лечения все пациенты проходили двукратное обследование: непосредственно пе­ред началом лечения (день 0) и в день его окончания (день 30). Эффективность оценивалась как с качественной, так и с количественной стороны, с использованием специально разработанной комплексной методики. В качестве комплекс-

 

ной оценки эффективности лечения СДВГ у детей исполь­зовались различные методы:

— анкетирование родителей с помощью структурирован­
ного исследования координаторной сферы;

— исследование слухоречевой и зрительной памяти по
методике «Лурия-90» (Э.Г. Симерницкая, 1991);

— исследование сферы внимания (поддерживаемое, на­
правленное, распределенное, серия заданий на реакцию
выбора с определением времени реакции).

Эффективность лечения по оценке динамики индиви­дуальных показателей оказалась следующей: при лечении церебролизином улучшение состояния было достигнуто у 60% детей с СДВГ, пирацетамом — 48, фенибутом — 50, инстеноном — 59%. На фоне терапии сонапаксом (группа сравнения) положительная динамика отмечалась у 22% детей с СДВГ, поливитаминами (контрольная группа) — только у 10%. У остальных пациентов существенных изме­нений состояния в ходе проведенного лечения не обнару­живалось. Что касается положительной динамики у 10% детей контрольной группы, то данный факт мог обуслов­ливаться свойственными клинике СДВГ некоторыми ко­лебаниями выраженности симптомов на протяжении вре­мени. Согласно результатам анкетирования родителей с по­мощью структурированного опросника С. К. Коннерс, общее улучшение поведения детей с СДВГ прослеживалось после курса церебролизина, семакса, пирацетама, инстенона и со-напакса. Характеристики поведения детей с СДВГ также оценивались по пяти шкалам:

1) импульсивность-гиперактивность;

2) проблемы поведения;

3) тревожность;

4) трудности обучения;

5) психосоматические жалобы.

В группе, получавшей лечение церебролизином, было от­мечено достоверное улучшение балльных оценок по всем пяти шкалам, по окончании лечения пирацетамом — про­блемы поведения и тревожность, сонапаксом — импульсив­ность-гиперактивность и тревожность.

Действие каждого из препаратов отличается своеобрази­ем, что можно использовать в клинической практике при разработке тактики лечения с учетом индивидуальных осо-

 

бенностей детей с СДВГ. Так, ноотропы по-разному влияли на характеристики памяти детей с подобным недугом. Со­стояние слухо-речевой памяти улучшали инстенон и фени-бут, зрительной памяти — пирацетам и церебролизин. Следу­ет подчеркнуть, что сонапакс и поливитамин не оказывали значимого действия на показатели внимания и памяти у детей. Нежелательные побочные эффекты в группе обследо­ванных детей с СДВГ на фоне лечения ноотропами наблю­дались редко, не были стойкими и значительно выраженны­ми и регрессировали самостоятельно без изменений доз пре­паратов. Обычно они возникали при неточном соблюдении родителями схемы назначения ноотропов с постепенным увеличением дозы, приемом препаратов в утренние и днев­ные часы. При лечении церебролизином они были зафик­сированы в 2 (5%) случаях (1 — учащение головных болей,

1 — трудности засыпания), пирацетамом — в 1 (4%) случае
(нарастание эмоциональной лабильности), фенибутом —- в

2 (10%) случаях (1 — нарастание эмоциональной лабиль­
ности, 1 — беспокойный сон) и инстеноном — в 2 (9%)
случаях (1 — появление эмоциональной лабильности и го­
ловной боли, 1 — то же с возникновением болей в животе).
В отличие от этого во время приема сонапакса у 5 детей с
СДВГ (28%) родители отметили появление психической
заторможенности и сонливости в дневные часы, причем эти
явления расценивались как умеренно или значительно вы­
раженные и потребовали снижения дозы этого препарата.
В исследованиях зарубежных авторов также указывается на
значительную частоту и выраженность побочных эффектов
тиоридазина (сонапакса) при лечении СДВГ у детей, в то
время как обшая его терапевтическая эффективность при
СДВГ гораздо ниже, чем у психостимуляторов (Т. Spencer и
соавт., 1996; R.L. Findling и соавт., 1998). В связи с этим его
применение рекомендуется ограничивать лишь наиболее труд­
ными для лечения формами СДВГ, в частности сопровожда­
ющимися стойкими нарушениями поведения.

До и после курса лечения ноотропными препаратами боль­шинству детей с СДВГ (60 чел.) повторно проводилось ЭЭГ-исследование, анализ которого показал, что до лечения у всех детей имелись те или иные изменения биоэлектрической активности мозга, варьировавшие по степени выраженнос­ти от легких до умеренных. Характеристики ЭЭГ до и после лечения оценивались отдельно в группах детей с СДВГ с

 

положительным эффектом от терапии ноотропами и среди детей, состояние которых практически не изменилось (в со­ответствии с приведенными выше критериями индивиду­альной оценки эффективности лечения). Изменения на ЭЭГ у детей с СДВГ после проведения курсов лечения ноотропа­ми в целом характеризовались положительной направлен­ностью, которая была более отчетливой в группе пациентов с хорошими результатами терапии по данным клинического и психологического обследования. В результате лечения у многих детей с СДВГ наблюдалось уменьшение выражен­ности отмечавшихся в исходных записях ЭЭГ диффузного усиления медленно волновой активности, неспецифической пароксизмальной активности, а также медленного роланди-ческого ритма.

Таким образом, результаты исследования Н.Н. Заваденко, Н.Ю. Сувориновой, Н.В. Григорьевой показывают, что про­веденное детям с СДВГ лечение препаратами ноотропного ряда в большинстве случаев сопровождалось положитель­ным эффектом, проявлявшимся в улучшении характеристик поведения, а также показателей моторики, внимания и памя­ти. Положительное действие препаратов ноотропного ряда подтверждено у 50—60% детей с СДВГ. Важно отметить, что при точном соблюдении схемы назначения ноотропов (по­степенное увеличение дозы, назначение в утренние и днев­ные часы) практически не наблюдается серьезных побоч­ных эффектов, что свидетельствует о хорошей переносимос­ти препаратов этой группы.

Безусловно, в компетентность психолога, дефектолога и педагога не входит назначение какого-либо медикаментоз­ного лечения для детей. Однако понимание происходящих изменений в поведении ребенка, вызванных действием того или иного препарата, существенно облегчит работу с ним. Другая сторона вопроса, позволившая нам несколько под­робней остановиться на рассмотрении методов лечения и медицинской диагностики ММД, заключается в том, что родители зачастую не видят всей серьезности ситуации и отказываются давать ребенку необходимые лекарственные препараты, тем самым саботируя назначения врача. Уметь объяснить необходимость медицинской диагностики и лече­ния лекарственными препаратами, успокоить на счет по­бочных эффектов, настоять на точном выполнении всех ре­комендаций детского психоневролога, психиатра — пути до-

 

 

стижения согласованности и успешности всей коррекцией-но-развивающей работы.

Задача психолога, который нередко становится первым специалистом, заметившим явления гиперактивности, син­дрома дефицита внимания, высокой утомляемости у ребен­ка, — своевременно провести исследование и направить его на консультацию к специалистам медицинского профиля. По итогам проведенного ими обследования разрабатывает­ся план комплексного психолого-педагогического сопро­вождения ребенка, планируются образовательный маршрут и необходимость помощи других специалистов. Следует помнить, что чем раньше поставлен правильный диагноз и, в случае необходимости, проведено своевременное лечение, тем благоприятней прогноз развития ребенка, меньше ве­роятности его последующей школьной дезадаптации, свя­занной с неуспешной учебной деятельностью.

Вопросы и задания

1. В чем состоит комплексность профилактики ММД?

2. Почему четырехлетнее образование в начальной школе
не всегда эффективно для детей с ММД?

3. Какие требования предъявляются к организации учеб­
ной деятельности детей с ММД? Разработайте рекоменда­
ции для родителей по эффективной организации выполне­
ния домашних заданий.

4. Опишите основы профилактической тактики по отно­
шению к ребенку с гиперактивностью.

5. В чем состоит сущность медикаментозной помощи ре­
бенка с тяжелыми формами СДВГ и ММД?

6. Какова роль педагога-психолога общеобразовательной
школы в организации помощи ребенку с ММД?

7. Оправдывает ли себя практика перевода детей с ММД
на неполную учебную неделю с добавочным скользящим
выходным днем, рекомендуемая специалистами при силь­
ных функциональных нарушениях деятельности мозга?