Обследование больных с заболеваниями костно-мышечной системы, суставов: основные жалобы, их патогенез, значение анамнеза для диагностики данных заболеваний. Особенности объективного обследования.

ЖАЛОБЫ НА:

БОЛИ

К одним из наиболее частых жалоб, предъявляемых пациентами с ревматическими заболеваниями, относят артралгии (боли в суставах). Болевые ощущения обычно связаны с воспалительными изменениями как в самом суставе, так и в околосуставных тканях, могут провоцироваться физической нагрузкой, а также усиливаться при наличии сопутствующего остеопороза, остеомаляции или внутрисуставного разрастания костной ткани (остеофитов). При слабо выраженных болях физическая активность больного обычно не нарушена. При значительном болевом синдроме физическая активность пациента ограничена; он вынужден принимать обезболивающие средства иногда в очень больших дозах, опасных для здоровья. Физическая активность может быть ограничена из-за выраженной необратимой деформации суставов, особенно с образованием анкилозов, существенно инвалидизирующих больного.

При остеоартрозах (в отличие от ревматоидного артрита) боли чаще ноющего характера, усиливаются к концу дня, а также при нагрузке на суставы. Боли при подагре обычно возникают остро (как правило, под утро и нередко трудно переносимы).

Пациенты с болями в суставах (особенно в кистях рук) могут испытывать большую тревогу и чувство страха из-за возможности утраты суставной функции и, следовательно, трудоспособности (например, операторы, музыканты).

Один из самых характерных симптомов для заболеваний опорно-двигательного аппарата - утренняя скованность в суставах, продолжающаяся от нескольких минут до нескольких часов. Она характеризуется тугоподвижностью суставов и ощущением затруднений при движениях, зачастую довольно мучительных для больного. Этот признак типичен прежде всего для ревматоидного артрита - одним из диагностических критериев ревматоидного артрита служит утренняя скованность длительностью не менее 1 ч.

Для многих ревматических заболеваний кроме поражения суставов характерны жалобы общего характера (лихорадка, потливость, общее недомогание, слабость, снижение массы тела), а также признаки вовлечения различных внутренних органов.

• Боли в грудной клетке при СКВ могут быть обусловлены полисерозитом - плевритом (такие боли усиливаются при дыхании) и перикардитом.

• Боли в мышцах (миалгии), нарастающие при движениях.

• Мышечная слабость с невозможностью выполнять элементарные движения характерна для полимиозита (дерматомиозита).

• Боли в области связок, сухожилий, в местах их прикрепления к костям характерны для тендинитов, периартритов, они часто проецируются на суставы, усиливаются при их пальпации и определённых движениях.

• Различные виды поражения глаз, которые могут отражать иммунологическую активность ревматического процесса, приводят больного к офтальмологу. Офтальмоскопическое исследование позволяет выявить признаки увеита и иридоциклита, а также конъюнктивита, склерита и эписклерита.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Иногда правильно собранный и полноценно изученный анамнез позволяет установить связь начала заболевания суставов с предшествующими инфекционными болезнями или другими факторами.

• Возможно развитие артрита после урогенитальных и кишечных инфекций.

• Для тендовагинитов, бурситов, остеоартроза характерно наличие в анамнезе травмы, особенно хронической микротравмы. В развитии ревматоидного артрита (включая ювенильный) имеет значение травма крупного сустава.

Употребление алкоголя или обильной мясной пищи может быть фактором, провоцирующим приступ подагры.

• При длительном применении глюкокортикоидов возникают остеопороз и другие побочные реакции.

Определённое значение имеет наследственность, особенно в случае болезни Бехтерева, подагры и пр.

При изучении анамнеза важно провести клиническую оценку особенностей течения суставного синдрома.

• Характер течения - отдельные острые приступы артрита с длительным безболевым периодом или часто рецидивирующие.

• Особенности острого артрита (провоцирующие факторы, наличие лихорадки, локализация и др.).

• Длительность существования суставного синдрома.

• Последовательность и распространённость поражения суставов (в том числе вовлечение позвоночника).

• Прогрессирование деформации суставов - постепенное или быстрое.

• Время появления полной обездвиженности сустава (анкилоза).

• Необходимость и длительность использования различных лекарственных препаратов (прежде всего НПВС), их эффективность. Иногда у больных ревматоидным артритом в результате многолетнего приёма НПВС суммарная доза препаратов составляет несколько килограммов.

 

ОБЩИЙ ОСМОТР

При общем осмотре больного можно заподозрить, например, болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит), для которой характерна "поза просителя". Деформация кисти, напоминающая плавник тюленя, характерна для ревматоидного артрита. Деформация суставов обусловлена необратимыми изменениями за счёт разрастаний синовиальной оболочки, анкилозами, подвывихами, что особенно типично для ревматоидного артрита.

Амимичное лицо с "кисетом" вокруг рта (радиальные кожные складки вокруг рта в сочетании с затруднениями при попытке широко открыть рот) характерно для системной склеродермии

При осмотре кожи можно выявить кожные высыпания, в том числе геморрагического характера, кровоизлияния, различные виды эритем - эритема в виде бабочки в области носа и щёк (при СКВ), кольцевидная эритема, многоформная эритема, яркая эритема лица с параорбитальным отёком (при дерматомиозите).

Важный диагностический признак - тофусы (рис. 18) - белесоватые узелки в области ушных раковин, просвечивающие через тонкую кожу, на других участках тела, содержащие аморфные массы мононатриевого урата, что типично для подагры. В подкожной жировой клетчатке и мышцах могут откладываться соли кальция (кальциноз), что характерно для дерматомиозита и системной склеродермии.

ОСМОТР СУСТАВОВ

В отличие от дефигурации деформация сустава обусловлена стойкими (необратимыми) изменениями за счёт разрастания синовиальной оболочки, костной ткани, наличием анкилозов, подвывихов, что особенно характерно для ревматоидного артрита. Однако выраженная деформация суставов возможна также при длительно существующей подагре.

В положении стоя выявляют дефигурацию грудинно-ключичных сочленений, изменения со стороны позвоночника - как его искривление, так и излишнюю выпрямленность. Выраженность шейного кифоза оценивают, поставив больного спиной к стене и попросив прижать к ней затылок.

Следствием различных артритов, прежде всего ревматоидного, может быть развитие контрактуры с ограничением движений в суставах рук и ног, что становится особенно явным при сравнении с симметричным суставом.

• Припухлость суставов возникает за счёт воспалительного отёка синовиальной оболочки, иногда вследствие выпота в полости сустава. Она может быть обусловлена также поражением мягких околосуставных тканей (периартрит, бурсит).

• Грубые изменения синовиальной оболочки и периартикулярных тканей приводят к изменениям формы сустава - дефигурации, что чаще наблюдают при хроническом течении артрита, прежде всего ревматоидного

-Малиново-красный, практически безболезненный отёк суставов пальцев характерен для псориатического артрита.

ОСМОТР ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Важно провести осмотр половых органов: так, баланит в сочетании с артритом может указывать на наличие болезни Рейтера.

ПАЛЬПАЦИЯ

ПАЛЬПАЦИЯ СУСТАВОВ

Пальпация подтверждает те изменения внешнего вида сустава (например, сглаженность его контуров или припухлость, стойкую дефигурацию и деформацию), которые были обнаружены при осмотре. Сравнительная пальпация позволяет обнаружить гипертермию кожи над поражённым суставом, иногда и без видимой его припухлости.

При пальпации суставов определяют особенности болевых ощущений, прежде всего болезненность суставной капсулы. Болезненность всей области сустава свидетельствует о его воспалении. Болезненность только по ходу суставной щели, например коленного сустава с медиальной или латеральной стороны, характерна для менископатий и остеоартроза. При сжатии стопы в поперечном направлении выявляют болезненность плюснефаланговых суставов. С помощью пальпации определяют свободную жидкость в крупном суставе (например, в коленном).