Колиты: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.

Язвенный колит

ЯК – хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся непрерывным или волнообразным течением, в основе которого лежит диффузный воспалительный процесс в слизистой оболочки толстой кишки, начинающийся в прямой кишке и распространяющийся в проксимальном направлении.

 Эпидемиология ЯК

Гендерных различий нет. Мужчины и женщины одинаково часто болеют ЯК.

Возраст: наибольшая частота приходится на возраст от 20 до 40 лет.

География: в странах Западной Европы – частота от 40 до 80 на 100 000 населения; зависимость частоты ЯК от географических условий.

 Этиология и патогенез ЯК

 Этиология язвенного колита неизвестна.

 Патогенетические механизмы до конца не установлены.

Теории патогенеза ЯК:

 Инфекционная

 Ферментативная

 Нейрогуморальная

 Аллергическая

Иммунная

 В патогенезе ЯК принимают участие несколько механизмов

Воспалительный процесс лежит в основе заболевания. Инициаторы воспаления:

 изменение микробного пейзажа,

 нейро -гуморальные сдвиги,

 нарушения моторики

другие

 Указанные сдвиги приводят к нарушению микроциркуляции, гипоксии и миграции в слизистую оболочку клеточных элементов воспаления.

 Аутоиммунный компонент патогенеза с гиперпродукцией циркулирующих иммунных комплексов

Подтверждение аутоиммунной концепции:

 длительное рецидивирующие течение ЯК,

 сопутствующие системные (внекишечные) проявления,

 эффект от лечения ГКС.

 Патологическая морфология ЯК

Патологический процесс начинается в прямой кишке и распространяется в проксимальном направлении.

Процесс, как правило, не затрагивает подслизистые структуры.

 Патологическая морфология ЯК

Особенности воспаления

1.Инфильтрация собственной пластинки слизистой клеточными элементами (лимфоциты с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов

2. Лейкоцитарная инфильтрация поверхностного слоя эпителия с развитием криптита.

3. Формирование крипт-абсцессов.

4. Вскрытие крипт-абсцессов, формирование зон изъязвления.

Псевдополипы - это либо остатки сохранившейся слизистой оболочки, либо участки ее гиперплазии, либо полиповидное разрастание грануляционной ткани.

 Гистологическая картина при ЯК

Распространенность воспаления: слизистая оболочка и подслизистый слой.

Подслизистый слой: поверхностный фиброз, выраженная васкуляризация.

Очаговая лимфоидная гиперплазия: слизистая оболочка, иногда подслизистый слой.

Эпителиоидно-клеточные гранулемы: отсутствуют.

Фиссуры: наблюдаются редко, распространяются только до подслизистого слоя.

Криптогенные абсцессы: всегда

Образование слизи: отчетливо понижено

Воспалительные псевдополипы: часто

Облитерирующий эндангит: относительно часто.

Изменения анальной области: неспецифичны.

Регионарные лимфатические узлы: неспецифическая реактивная гиперплазия

 КЛАССИФИКАЦИЯ

ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

 По течению

 По протяженности воспалительного процесса (по локализации)

 По степени тяжести обострения

 По активности воспаления со стороны слизистой кишечника – эндоскопическая характеристика

 По клиническому течению:

 1.Острая форма.

 2.Хроническая рецидивирующая форма:

 а) фаза обострения;

 б) фаза затухающего обострения;

 в) фаза ремиссии.

 3. Хроническая непрерывно рецидивирующая форма.

 II. По распространенности процесса:

 1.Тотальное поражение.

 2.Сегментарное поражение: правостороннее;

 Поперечно-ободочное; левостороннее

 III. По тяжести процесса:

 легкая степень

 средняя степень

 тяжелая степень

 IV. По характеру поражения толстой кишки

 Поверхностное.

 Глубокое (язва, псевдополипоз, склероз стенок толстой кишки).

 ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

 1.Местные:

 перфорация;

 токсическая дилятация;

 кровотечение;

 рак;

 стриктуры.

 2.Общие:

 гепатит, холангит;

 артрит (синовит);

 стоматит, глоссит;

 кожные изменения;

 конъюнктивит, ирит

 Основные клинические проявления ЯК

 1. Выделение крови при дефекации: 90-100% случаев – от прожилок и мазков крови на поверхности кала до ректального кровотечения.

 2. Диарея -второй по частоте признак; редко запоры.

 Частота стула от 3 до 20 раз в сутки и более

Тенезмы (ложная диарея) с выделением крови или кровянистой слизи

3. Боль в животе

 Локализация – чаще гипогастральная и левая подвздошная область.

 Характер боли – боль схваткообразная, усиливающаяся перед дефекацией, уменьшающаяся или исчезающая после дефекации.

4.Общие симптомы: лихорадка, потеря аппетита, слабость, снижение трудоспособности, анемия, гипоальбуминемия, нарушения водно-электролитного баланса.

3. Боль в животе

 Локализация – чаще гипогастральная и левая подвздошная область.

 Характер боли – боль схваткообразная, усиливающаяся перед дефекацией, уменьшающаяся или исчезающая после дефекации.

4.Общие симптомы: лихорадка, потеря аппетита, слабость, снижение трудоспособности, анемия, гипоальбуминемия, нарушения водно-электролитного баланса.

 Осложнения ЯК

Токсическая дилатация толстой кишки (мегаколон) – непрерывная диарея, кровотечение, выраженная интоксикация, септическое состояние. Живот вздут, петли толстой кишки, при пальпации, тестоватой консистенции, шум плеска.

2. Перфорация толстой кишки.

3. Массивное кровотечение

4. Малигнизация.

 Антидиарейные средства

Дифеноксилат – 2,5-5 мг 3-4 раза в день.

Лоперамид по 2 мг каждый раз после стула, но не более 6раз в день.

Кодеин – 15-30 мг каждые 4-6 часов

 Показания к хирургическому лечению

 перфорация

 токсическая дилатация

 профузное кровотечение

 малигнизация

 

 Болезнь Крона: дефиниция

неспецифическое воспалительное поражение различных отделов ЖКТ

(от ротовой полости до анальной зоны), характеризующееся сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов и глубоких продольных язв с возможным кровотечением, перфорацией, образованием наружных и внутренних свищей, стриктур, перианальных абсцессов.

Другие названия болезни Крона

 терминальный илеит

 регионарный илеит

 гранулематозный колит

 гранулематозный энтероколит

 Этиология и патогенез БК, как и при ЯК остаются невыясненными

обсуждаются теории патогенеза

 Инфекционная

 Аллергическая

 Травматическая

 Сосудистая

 Генетическая

 Нейрогенная

Иммунная

 Неспецифическое воспаление – основа патологического процесса.

 Формируется воспалительно-клеточный инфильтрат в составе: лимфоциты, плазматические клетки, гистиоциты, эозинофилы.

 На фоне инфильтрата определяются саркоидоподобные гранулемы – это не казеозные, эпителиоидноклеточные гранулемы с гигантскими клетками Пирогова – Лангханса.

 Инфильтрат распространяется на все слои кишечной стенки, в наибольшей степени поражается подслизистая основа, в наименьшей слизистая оболочка.

 Образование язв-трещин, распространяющихся в продольном направлении и проникающих в мышечный и субсерозный слой.

 Инфильтраты брюшной полости, стриктуры, свищи, абсцессы.

 Макроскопические признаки болезни Крона

1.Распространение поражения:

 Чередование пораженных и непораженных зон

 Сегментарные

 Неодинаковое поражение стенок

2. Вовлечение в процесс прямой кишки: менее 40%

3. Поражение подвздошной кишки: более 50%.

4. Укорочение толстой кишки:

 незначительное,

 ограниченное (сегментарное)

5. Серозная оболочка: фиброзное утолщение.

6. Переход процесса на серозную оболочку брыжейки: четко выражен.

7. Стриктуры: часто.

8. Слизистая оболочка

 Продольные язвы

 Поперечные фиссуры

9. Толщина стенок: резко утолщены.

10. Спонтанные свищи: очень часто.

1 1. Анальные трещины и фистулы: более 80%.

12. Токсический мегаколон: очень редко.

13. Злокачественные перерождения: очень редко.

7. Стриктуры: часто.

8. Слизистая оболочка

 Продольные язвы

 Поперечные фиссуры

9. Толщина стенок: резко утолщены.

10. Спонтанные свищи: очень часто.

1 1. Анальные трещины и фистулы: более 80%.

12. Токсический мегаколон: очень редко.

13. Злокачественные перерождения: очень редко.

 Классификация БК

1. Острая форма, быстро прогрессирующая, встречается редко.

2. Хроническая форма – вялое течение, чередуется с острыми тяжелыми атаками.

По локализации процесса

 В тонкой кишке (терминальный илеит)

 В толстой кишке

 В толстой и тонкой кишке

 В верхних отделах ЖКТ

 Поражение тонкой кишки

 Аппендикулярный вариант.

 Малосимптомное течение: слабость, субфебрилитет, анемия, увеличение СОЭ, боль в животе без четкой локализации, учащение стула.

Поражение значительного отрезка тонкой кишки. Синдром мальабсорбции: потеря массы тела, анемия, задержка роста у детей, гипопротеинемия, отеки, поносы, боли в животе, примесь крови в кале

 Поражение толстой кишки

 Боли в животе различной локализации, в том числе схваткообразные, усиливающиеся перед дефекацией и стихающие после опорожнения кишечника, диарея до 5-20 раз в сутки с примесью слизи, реже крови, кишечные кровотечения.

 Может быть сегментарное и тотальное поражение толстой кишки.

 Для БК характерны анальные поражения: трещины-язвы с отеком перианальных тканей и вялым течением. Процесс может распространяться на анальную часть прямой кишки, влагалище, мошонку с образованием ректовагинальных и кишечно-пузырных свищей а абсцессов.

 Аминосалицилаты

- это первая линия терапии болезни Крона легкой и среднетяжелой форм. Препараты:

Месалазин, пентаса, салофальк. При поражении толстой кишки – месакол или сульфасалазин.

 Антибактериальные средства

как препараты первой линии при болезни Крона легкой и средней тяжести.

Препараты:

метронидазол или ципрофлоксацин.

 

Топические ГКС – буденофальк (будесонид) – при неэфективности 5-АСК. Доза – 9 мг/сут, можно увеличить до 15-18 мг/сут.

9 мг будесонида соответствует 30 мг преднизолона

Системные стероиды – среднетяжелые формы БК при отсутствии реакции на лечение 5-АСК и будесонидом.

Преднизолон – суточная доза 60 мг 2- 4 недели, затем быстро снижают до 40мг/сут., затем по 5 мг в неделю до полной отмены.

Тяжелые атаки БК: гидрокортизон 400 мг в сутки в/м или преднизолон 120 мг/сут в/в в течение 5-7 дней, затем ГКС внутрь 1-1,5мг/кг массы тела.

 Иммуносупрессанты

Показаны при гормональной резистентности и гормональной зависимости БК.

 

 Азатиоприн

 Метотрексат

 Циклоспорин А

Инфликсимаб (ремикейд)

 Болезнь Уиппла: дефиниция

заболевание кишечника инфекционного происхождения с полисистемными поражениями, возникающее вследствие закупорки лимфатических сосудов тонкой кишки и других органов мукополисахаридными комплексами.

Возбудители: анаэробные коринобактерии, бруцеллоподобные организмы, гемофильные бактерии, L-формы стрептококка.

 Патологическая морфология при болезни Уиппла

 Булавовидные ворсинки с большим количеством лимфы.

 Патогномоничный признак – в собственной пластинке большое количество PAS-положительных макрофагов.

 Клиника болезни Уиппл

 боли в животе, вздутие, урчание,

 жидкий стул 5-15 раз в сутки;

 снижение аппетита, похудание,

 лихорадка,

 анемия,

 повышение СОЭ,

 гипопротеинемия.

 Системные проявления: суставной синдром, лимфаденопатия, полисерозиты, поражение нервной системы.

 Лечение болезни Уиппла

 Антибактериальная терапия: тетрациклины, эритромицин в течение 2-4-6 месяцев.

Преднизолон - при тяжелом течении.