Лабораторные методы исследования при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Трактовка результатов.

 

НЕТУ

Электрокардиография. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. План расшифровки ЭКГ. Изменение ЭКГ при гипертрофии желудочков и предсердий.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОТВЕДЕНИЯ

Изменения разности потенциалов на поверхности тела, возникающие во время работы сердца, можно записать практически с любых двух точек тела с различными потенциалами. Однако более удобным оказалось использовать определённые точки, позволившие унифицировать ЭКГ-исследование. Таким образом, ЭКГ-отведение - строго определённое расположение двух электродов, необходимое для регистрации ЭКГ. Любое отведение имеет полярность - направление тока по оси отведения (т.е. по линии, соединяющей две точки наложения электродов). Положительным считают полюс с большим потенциалом.

В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых считают обязательной при любом ЭКГ-исследовании больного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений.

СТАНДАРТНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

Стандартные отведения предложил родоначальник ЭКГ Эйнтховен. Электрические потенциалы отводятся от конечностей, представив обе руки и левую ногу углами равностороннего треугольника, образующегося при мысленном проведении фронтального разреза человеческого тела (треугольник Эйнтховена; рис. 6-36).

Эти отведения фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удалёнными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости - на конечностях (рис. 6-37).

I стандартное отведение отражает потенциалы передней и боковой стенок левого желудочка, III отведение - задненижней (заднедиафрагмальной) стенки левого желудочка. II стандартное отведение в этом отношении - промежуточное.

Электрическая ось сердца (ЭОС) образует с осью I стандартного отведения угол α, по величине которого судят о смещении ЭОС влево или вправо.

Тем не менее следует указать на существенный недостаток стандартных отведений - все они отражают изменения потенциалов электрического поля сердца во фронтальном сечении, но не в переднезаднем направлении.

УСИЛЕННЫЕ ОТВЕДЕНИЯ ОТ КОНЕЧНОСТЕЙ

Усиленные (однополюсные отведения от конечностей) предложил Уилсон. При этих отведениях потенциал отводится только от одной точки человеческого тела (от одной из конечностей) с помощью активного электрода. Вторая точка, на которую, по существу, нужно накладывать второй, неактивный, электрод, должна иметь нулевой потенциал. Поскольку такой точки на человеческом теле нет, её создали искусственно путём соединения электродов, наложенных одновременно на три конечности (их сумма практически равна нулю, т.е. теоретически это электрический центр сердца). На практике оказалось более удобным при регистрации потенциала из объединённого электрода отключать электрод той конечности, на которую наложен активный электрод (рис. 6-38).

Усиленные отведения от конечностей обозначают тремя буквами aVR, aVL, aVF. Буква "а" - начальная буква английского слова "augmented" (усиленный), "V" - символ напряжения, последняя буква отражает конечность, на которую накладывают активный электрод.

• aVR - отведение от правой руки (англ. right - правый).

• aVL - отведение от левой руки (англ. left - левый).

• aVF - отведение от левой ноги (англ. foot - нога).

Усиленные отведения от конечностей также расположены во фронтальной плоскости, поэтому они дают только дополнительную информацию к той, которую получают при анализе ЭКГ в стандартных отведениях. Отведение aVR направлено почти противоположно оси I и II стандартных отведений, поэтому ЭКГ в отведении aVR напоминает перевёрнутую ЭКГ в этих отведениях. Отведение aVL дополняет I отведение, aVF - II и III отведения, преимущественно отражая потенциалы заднедиафрагмальной стенки левого желудочка.

ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

Грудные однополюсные отведения позволяют зарегистрировать разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определённых точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединённым электродом Уилсона, который образуется при соединении через дополнительные сопротивления трёх конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединённый потенциал которых близок к нулю (рис. 6-39).

При этом активный электрод, обозначаемый заглавной латинской буквой "V" (символ напряжения) с добавлением номера позиции, накладывают на грудную клетку в следующих точках.

• Отведение V1 - четвёртое межреберье по правому краю грудины.

• Отведение V2 - четвёртое межреберье по левому краю грудины. • Отведение V4 - у верхушки сердца или пятое межреберье чуть кнутри от среднеключичной линии.

• Отведение V3 - посредине расстояния между точками V1 и V4, примерно на уровне IV ребра по левой парастернальной линии.

• Отведение V5 - по передней подмышечной линии на уровне V4.

• Отведение V6 - по средней подмышечной линии на уровне V4.

В отличие от стандартных и усиленных отведений от конечностей, грудные отведения позволяют регистрировать изменения электродвижущей силы преимущественно в горизонтальной плоскости, т.е. переднезаднем направлении.

ЗУБЦЫ И ИНТЕРВАЛЫ ЭКГ

АМПЛИТУДА И ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗУБЦОВ И ИНТЕРВАЛОВ ЭКГ

ЭКГ отражает последовательный охват возбуждением отделов миокарда. Амплитуду зубцов определяют по вертикали - 10 мм соответствуют 1 мВ (для удобства амплитуду зубцов измеряют в миллиметрах). Длительность зубцов и интервалов определяют по горизонтали плёнки ЭКГ.

• При скорости записи 25 мм/сек (стандартная скорость) 1 мм соответствует 0,02 сек.

• При скорости записи 50 мм/сек (применяют реже) 1 мм соответствует 0,04 сек.

Таким образом, при определённой скорости движения ленты кардиографа по интервалам между отдельными комплексами можно оценивать частоту сердечного ритма, а по интервалам между зубцами - продолжительность отдельных фаз сердечной деятельности. По вольтажу, т.е. амплитуде отдельных зубцов ЭКГ, зарегистрированной на определённых участках тела, можно судить об электрической активности определённых отделов сердца и прежде всего о величине их мышечной массы. Основные зубцы ЭКГ представлены на рис. 6-40.

ЗУБЦЫ

Зубец P

Первый зубец на ЭКГ небольшой амплитуды называют зубцом Р, он отражает деполяризацию и возбуждение предсердий (рис. 6-41). Его высота в норме составляет 0,5-2,5 мм, продолжительность - 0,07-0,1 сек. Наиболее выражен он во II стандартном отведении. В отведении aVR он всегда отрицательный, в отведениях III, aVL и aVF зубец P может быть положительным, изоэлектричным или отрицательным (в зависимости от положения сердца). В отведении V1 зубец P часто положителен или двухфазен (обе фазы в норме одинаковы).

 

Комплекс QRS

Высокоамплитудный комплекс QRS, следующий за зубцом P, отражает деполяризацию и возбуждение желудочков (его называют желудочковым комплексом).

• Зубец Q - первый отрицательный зубец комплекса QRS. Во многих отведениях зубец Q может отсутствовать. Наиболее часто его выявляют во II и III стандартных отведениях глубиной не более 3 мм, шириной - не более 0,03 сек; в отведениях aVL и aVF глубина его может достигать 4 мм, в левых грудных (V5 и V6) - 3 мм. В отведении aVR зубец Q очень глубокий (до 8 мм), однако здесь он отражает возбуждение основной массы желудочков (аналоги зубца R) в других отведениях.

• Зубец R - основной зубец желудочкового комплекса - положительный. При нормальном положении электрической оси сердца наибольшей величины он достигает во II стандартном отведении. В грудных отведениях по направлению от правых к левым наблюдают постепенное возрастание его амплитуды до отведения V4, далее в отведениях V5 и V6 амплитуда зубца R начинает уменьшаться.

• Зубец S следует после зубца R - отрицательный. Его наличие необязательно для всех отведений. В норме в стандартных отведениях его глубина не превышает 5 мм. В грудных отведениях зубец S может быть глубже: в V1 и V2 он может достигать 25 мм. По направлению к левым грудным отведениям его глубина постепенно уменьшается, а в отведении V6 он может исчезнуть полностью.

Если за зубцом S вновь следует зубец, направленный вверх, его именуют зубцом r’ (произносят как "эрштрих"). Cледует помнить, что зубец, направленный вверх, - всегда зубец R, если ему предшествует отрицательный зубец, это зубец Q, а следующий за ним отрицательный зубец - зубец S. Если на ЭКГ лишь один зубец, направленный вниз, комплекс обозначают как QS. Чтобы отразить сравнительную величину отдельных зубцов, используют большие и малые буквы r, R, s, S (рис. 6-42).

В норме зубцы комплекса QRS не имеют расщеплений и зазубрин (за исключением III стандартного отведения и aVF). Продолжительность комплекса составляет 0,06-0,1 сек. Вольтаж комплекса QRS определяют по сумме абсолютных величин зубца R и наибольшего отрицательного зубца (Q или S). В среднем вольтаж составляет от 5 до 20 мм. Если ни в одном из отведений вольтаж не превышает 5 мм, говорят о низковольтной ЭКГ.

Ещё один важный момент - соотношение амплитуд зубцов R и S. При нормальном положении электрической оси сердца в отведениях I, II, III, aVL, aVF зубец R больше зубца S. В грудных отведениях необходимо обратить внимание на отведение, в котором амплитуда зубца R равна амплитуде зубца S. Это отведение называют переходной зоной. В норме её регистрируют в отведении V3.

Зубец T

За комплексом QRS спустя небольшой отрезок времени следует зубец Т, который может быть направлен вверх, т.е. быть положительным (чаще всего), но может быть и отрицательным. Этот зубец отражает процесс реполяризации желудочков, т.е. переход их из состояния возбуждения в состояние покоя. Его амплитуда в норме составляет 2-6 мм, продолжительность - 0,02 сек (колебания могут быть значительными, поэтому укорочение или удлинение зубца T не имеет клинического значения). В отведениях I и II зубец T положительный, в III отведении он может быть даже отрицательным, но становится положительным на ЭКГ, снятой во время вдоха (поэтому запись ЭКГ на вдохе входит в стандартную процедуру). В aVR зубец T отрицательный, в aVL и aVF - положительный. В V1 зубец T может быть отрицательным, во всех остальных грудных отведениях должен быть положительным. Зубец U

Иногда после зубца Т отмечают положительный зубец U, происхождение которого связывают с реполяризацией проводящей системы.

ИНТЕРВАЛЫ

Интервал P-Q

Этот интервал отражает предсердно-желудочковую проводимость (АВ-проводимость). Его измеряют от начала зубца P до конца зубца Q. Его продолжительность в норме составляет 0,12-0,2 сек. Как укорочение, так и удлинение интервала P-Q имеет важное диагностическое значение.

Сегмент ST

Сегмент ST отражает медленную фазу реполяризации желудочков. В норме он располагается почти на изолинии и имеет слегка восходящее направление. Допустимо его смещение от изолинии в отведениях от конечностей вниз на 0,5 мм и вверх на 1 мм. В правых грудных отведениях сегмент ST может смещаться вверх на 1-2 мм, в левых грудных отведениях допустимо его смещение вверх на 1 мм и вниз на 0,5 мм.

Интервал Q-T

Этот интервал измеряют от начала комплекса QRS до конца зубца T, однако его точное измерение может быть затруднено. Наиболее удобно II стандартное отведение. Продолжительность интервала Q-T зависит от ЧСС - чем выше ЧСС, тем короче интервал Q-T. Нормальные показатели в зависимости от ЧСС указаны, например, на специальных линейках для оценки ЭКГ, а также в специальных таблицах. В целом удлинение этого интервала более 480-500 мсек считают патологическим (при высокой ЧСС этот показатель может быть и меньшим).

 

Интервал R-R

Этот интервал отражает длительность сердечного цикла. При синусовом регулярном ритме этот интервал постоянен (допустима разница в 0,1 сек).

АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники её регистрации.

• Следует обратить внимание на наличие разнообразных помех, которые могут быть обусловлены наводными токами, мышечным тремором, плохим контактом электродов с кожей и другими причинами. Если помехи значительны, для предотвращения ошибок ЭКГ следует переснять.

• Необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта - она должна соответствовать 10 мм.

• Следует оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ.

Кроме того, при анализе ЭКГ необходимо учитывать два важных обстоятельства.

1. ЭКГ необходимо анализировать в динамике, т.е. анализ одной отдельно взятой ЭКГ зачастую бывает неинформативным - обязательно нужно иметь как минимум две плёнки ЭКГ.

2. Оценку ЭКГ нужно проводить с учётом клинических проявлений заболевания у конкретного больного. Без знания клинической ситуации интерпретация ЭКГ может быть ошибочной.

ОБЩАЯ СХЕМА (ПЛАН) РАСШИФРОВКИ ЭКГ

Во избежание ошибок в интерпретации ЭКГ-изменений при анализе любой ЭКГ следует строго придерживаться определённой схемы её расшифровки.

I. Анализ сердечного ритма и проводимости включает следующие позиции.

• Оценка регулярности сердечных сокращений.

• Подсчёт ЧСС.

• Определение источника возбуждения.

• Оценка функции проводимости.

II. Определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости (см. выше).

III. Анализ предсердного зубца P.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRST.

• Анализ комплекса QRS.

• Анализ сегмента ST.

• Анализ зубца T.

• Анализ интервала Q-T.

V. ЭКГ-заключение, в котором необходимо отразить все вышеперечисленные характеристики ЭКГ.

АНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

• Регулярность сердечных сокращений оценивают при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательными сердечными циклами.

• ЧСС подсчитывают на основании интервала R-R. Применяют формулу:

60/длительность интервала R-R.

Также существуют специальные таблицы и линейки, по которым на основании интервала R-R определяют ЧСС. Оценить ЧСС можно приблизительно. Для этого 600 делят на количество больших клеток (5 мм) между соседними зубцами R.

• Для определения источника возбуждения необходимо в первую очередь найти зубец P. Наиболее хорошо он виден во II стандартном отведении, а также в V1. Нерегулярность зубца P, инверсия, его отсутствие, а также некоторые другие изменения свидетельствуют о несинусовом происхождении сердечного ритма. Характеристики синусового ритма приведены ниже в разделе "Синусовый ритм".

• Проводимость оценивают путём последовательного анализа каждого комплекса ЭКГ, обращая при это особое внимание на регулярность комплексов, интервал P-Q, форму комплекса QRS.

АНАЛИЗ ПРЕДСЕРДНОГО ЗУБЦА P

Его проводят путём последовательного определения основных характеристик зубца P (см. выше, раздел "Зубцы и интервалы ЭКГ"): амплитуды, длительности, полярности (т.е. оценивают, положительный он или отрицательный), формы (см. ниже, раздел "Гипертрофия и увеличение предсердий").

При нормальном направлении движения волны возбуждения по предсердиям (сверху вниз) зубцы P в I стандартном отведении положительные, а при направлении движения волны возбуждения от АВ-соединения или желудочков вверх к предсердиям - отрицательные.

Зубец Р может исчезать полностью, что характерно для предсердных аритмий.

АНАЛИЗ ЖЕЛУДОЧКОВОГО КОМПЛЕКСА QRST

Анализ комплекса QRS

Анализ желудочкового комплекса QRS включает оценку следующих параметров.

• Cоотношение зубцов Q, R, S в 12 отведениях, позволяющее определить вероятные смещения ЭОС как во фронтальной плоскости, так и в других направлениях (например, поворот сердца вокруг своей оси).

• Амплитуда и продолжительность зубца Q.

• Амплитуда зубца R, его возможное расщепление, а также появление второго дополнительного зубца R’ (r’).

• Амплитуда зубца S, определение его возможного уширения, зазубренности или расщепления.

Анализ интервала Q-T

Интервал Q-T измеряют от начала комплекса QRS (зубца Q или R) до конца зубца T и сравнивают с должной величиной (определённой по специальным таблицам или указанной на специальных линейках для анализа ЭКГ). Большое клиническое значение имеет удлинение интервала Q-T.

Анализ сегмента ST

Оценка сегмента ST - очень важный момент анализа ЭКГ, так как его элевация (подъём) или депрессия (снижение) выступают важными признаками стенокардии и инфаркта миокарда, на основании чего зачастую выставляют предварительный диагноз.

Анализ зубца T

При анализе зубца T следует определить: полярность зубца T (положительный или отрицательный), его форму и амплитуду. На зубец T необходимо обращать особое внимание, оценивать его последовательно в каждом отведении, так как патология зубца T очень часто возникает при ишемии миокарда.