Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания: основные жалобы, их патогенез. Значение анамнеза для диагностики и прогноза бронхолегочных заболеваний.

ЖАЛОБЫ

При заболеваниях органов дыхания среди жалоб, предъявляемых больными, наиболее обычны следующие.

• Кашель:

- без выделения мокроты (сухой, непродуктивный);

- с выделением мокроты (продуктивный);

- кровохарканье.

• Одышка.

• Боль в грудной клетке.

Указанные жалобы обычно больше выражены при острых заболеваниях дыхательной системы, тогда как при хроническом течении лёгочного процесса, особенно на ранних стадиях или вне обострения, выраженность этих проявлений обычно минимальна, поэтому без целенаправленного обследования своевременная постановка диагноза может быть затруднена.

При знакомстве с анамнезом отдельно необходимо расспросить о носовом дыхании и наличии носовых кровотечений (при патологии верхних дыхательных путей нужна консультация ЛОР-специалиста). Попутно оценивают голос и его изменения: охриплость, носовой оттенок (т.е. больной "говорит в нос"). Охриплость - качественное изменение голоса, при котором он становится низким, грубым, сиплым, что возникает как при заболеваниях гортани, так и сдавлении её нервов (часто возвратного гортанного нерва) патологическими образованиями (опухолями или инфильтратами). Наиболее частые причины охриплости - перенапряжение голосовых связок и острые инфекции.

Кашель (tussis) - произвольный или непроизвольный (рефлекторный) толчкообразный форсированный звучный выдох, направленный на очищение трахеобронхиального дерева от слизи, гноя, крови и инородных тел.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Кашель возникает в ответ на раздражение кашлевых рецепторов, расположенных в гортани, слизистой оболочке разных отделов дыхательных путей, но прежде всего - трахеи и бронхов (особенно в зоне бифуркации трахеи, разветвлений бронхов), а также листках плевры. Раздражение кашлевых рецепторов вызывает глубокий вдох, после чего голосовая щель закрывается и напрягаются дыхательные мышцы и мышцы брюшного пресса, что создаёт высокое положительное внутригрудное давление и, следовательно, высокое давление в дыхательных путях. При этом задняя мембрана трахеи прогибается внутрь её просвета. Затем резко открывается голосовая щель, и разница давлений приводит к созданию потока воздуха, скорость которого на разных уровнях бронхиального дерева может колебаться от 0,5 до 50-120 м/сек (скорости урагана). Воздушный поток подобной силы способствует удалению слизи и инородных тел.

ПРИЧИНЫ КАШЛЯ

Раздражение кашлевых рецепторов вызывают механические, химические и термические воздействия, а также воспалительные изменения, прежде всего дыхательных путей, в том числе развивающиеся под действием вышеперечисленных факторов.

• Воспаление приводит к раздражению кашлевых рецепторов за счёт отёка, гиперемии, экссудации с выделением широкого спектра биологически активных веществ, а также за счёт находящихся в просвете дыхательных путей секрета клеток слизистой оболочки, слизи, крови, гноя - наиболее частых факторов раздражения кашлевых рецепторов. Воспаление при этом может затрагивать как дыхательные пути (гортань, трахею, бронхи, бронхиолы), так и альвеолы (например, пневмония, абсцесс лёгкого).

• Механические раздражители - пыль и другие мелкие частицы, а также нарушение проходимости дыхательных путей вследствие сдавления и повышения тонуса гладкомышечных клеток (ГМК) их стенок.

- Опухолевые образования средостения, лёгких, увеличенные лимфатические узлы средостения, аневризма аорты, эндобронхиальные опухоли вызывают сдавление бронхов и трахеи извне, приводя к появлению кашля.

- Значительное увеличение левого предсердия (обычно связанное с пороком сердца) приводит к раздражению возвратного гортанного нерва.

- Механическое раздражение оказывает также сокращение ГМК дыхательных путей, например при приступе бронхиальной астмы.

- К механическому раздражению гортани и трахеи может приводить увеличенная щитовидная железа.

• Химические раздражители - вдыхание различных веществ с сильным запахом, включая сигаретный дым и слишком интенсивный запах духов. Кроме того, химическое раздражение возможно при рефлюкс-эзофагите, когда содержимое желудка попадает в гортань и трахею (аспирация).

• Термическое раздражение - кашель возникает при вдыхании очень холодного и очень горячего воздуха.

ВИДЫ КАШЛЯ

В зависимости от названных причин различают непродуктивный и продуктивный кашель. Продуктивный кашель характеризуется отделением мокроты. Для одних заболеваний типичен только непродуктивный кашель, для других, особенно воспалительных заболеваний дыхательной системы, - продуктивный, обычно сменяющий непродуктивный. В ряде случаев (например, при остром ларингите) после фазы продуктивного кашля повторно отмечают фазу непродуктивного кашля, возникающую вследствие снижения порога чувствительности кашлевых рецепторов. В последнем случае патогенетически оправдано назначение не отхаркивающих, а противокашлевых средств.

Непродуктивный кашель

• Непродуктивный кашель - сухой, приступообразный, изнуряющий и не приносящий облегчения - характерен для ранних стадий острого бронхита, пневмонии (особенно вирусной), инфаркта лёгкого, начального периода приступа бронхиальной астмы, плеврита и эмболии лёгочной артерии. Сухому кашлю при остром бронхите нередко предшествует чувство стеснения в груди, затруднение дыхания. Также подобный кашель возникает в ответ на вдыхание раздражающих слизистую оболочку веществ или попадание в просвет дыхательных путей инородного тела.

• Непродуктивный кашель - сухой, неприступообразный, длительный, мучительный - обычно наблюдают при: эндобронхиальном росте опухолей; сдавлении крупного бронха или трахеи извне (например, увеличенными лимфатическими узлами средостения); лёгочном фиброзе; застойной сердечной недостаточности.

Продуктивный кашель

Продуктивный кашель отличается выделением мокроты.

• Повышенное образование мокроты характерно для воспаления бронхов (бактериальной или вирусной инфекции), воспалительного инфильтрата лёгких (пневмония).

• Длительные приступы кашля, заканчивающиеся отхождением мокроты, нередко очень выраженные перед сном и ещё более тяжёлые по утрам, после сна, характерны для хронического бронхита. Иногда при таком приступе кашля может произойти потеря сознания - синкопальное состояние, кашлевой обморочный синдром.

• Иногда отхождение большого количества мокроты происходит одномоментно, "полным ртом" (опорожнение абсцесса лёгкого, крупных и множественных бронхоэктазов), особенно в определённом положении тела.

 

СВОЙСТВА МОКРОТЫ

Необходимо обращать внимание на следующие свойства мокроты: количество; консистенцию; вид, цвет, запах; наличие примесей; слоистость; учитывают также данные, полученные при микроскопическом (в том числе цитологическом) исследовании.

Выявление в мокроте примеси крови - кровохарканье - имеет важнейшее клиническое значение. В зависимости от содержания крови мокрота может становиться розовой, красной или бурой. В отечественной литературе для обозначения кровохарканья можно встретить термины "haemoptysis"(кровянистые примеси к мокроте) и "haemoptoe"(выделение чистой алой крови). О массивном haemoptoe говорят при лёгочных кровотечениях в объёме более 200 мл/сут. Обычно в таком случае необходимы срочная бронхоскопия и соответствующее оперативное вмешательство - окклюзия бронхиальной артерии или бронха, резекция доли или сегмента лёгкого, лигирование артерий бронхов и т.п.

ПРИЧИНЫ

Причины появления крови в мокроте можно разделить на три группы.

1. Воспалительные заболевания - бронхоэктатическая болезнь, бронхит, туберкулёз лёгких (с вовлечением бронхов или кавернозный процесс), абсцесс лёгкого, пневмония (особенно вызванная клебсиеллами), ОРВИ.

2. Новообразования - рак лёгкого (прежде всего бронхогенный).

3. Другие состояния, среди которых особенно важно выделить: ТЭЛА; инфаркт лёгкого; острую левожелудочковую недостаточность; застойную сердечную недостаточность; митральный стеноз (приводящий к очень выраженной лёгочной гипертензии); травматические повреждения (включая наличие в дыхательных путях инородных тел и ушиб лёгкого); первичную лёгочную гипертензию; лечение антикоагулянтными ЛС.

ОДЫШКА (DYSPNOE) - нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, сопровождающееся повышением работы дыхательных мышц и, как правило, субъективными ощущениями нехватки воздуха или затруднения дыхания, нередко – цианозом. Объективный признак одышки - учащение дыхания (более 18 в минуту). Нередко одышка ощущается как чувство стеснения в груди при вдохе, невозможность глубокого вдоха и полного освобождения от воздуха при выдохе.

ПРИЧИНЫ

Одышка обычно начинается на фоне физической нагрузки, что характерно для ранних стадий различных заболеваний, когда легко выполнявшиеся ранее нагрузки постепенно становятся менее переносимыми.

ВИДЫ ОДЫШКИ

Вариант одышки можно предположить уже при изучении анамнеза; физическое обследование позволяет получить важную дополнительную информацию. Различают инспираторную (затруднение вдоха), экспираторную (затруднение выдоха) и смешанную одышку.

• Инспираторная одышка возникает при наличии препятствий для поступления воздуха в трахею и крупные бронхи (отёк голосовых связок, опухоль, инородное тело в просвете бронхов).

• Экспираторная одышка наиболее характерна для эмфиземы лёгких или бронхоспазма (например, при приступе бронхиальной астмы). При эмфиземе одышка связана с так называемым экспираторным коллапсом бронхов: так как при вдохе давление лёгочной паренхимы