Краткая история развития учения о диагностических методах и внутренних болезнях. Отечественные терапевтические школы.

Грибун

Основные задачи курса пропедевтики внутренних болезней. Виды диагностики. Методология диагноза.

Пропедевтика внутренних болезней (от греч. propaedeutica – обучать предварительно) – это первая ступень в клинике внутренних болезней. Она предполагает обучение основным и важнейшим дополнительным методам клинического обследования больного, изучение семиотики внутренних болезней, освоение медицинской деонтологии и воспитание профессиональных качеств врача. В задачу пропедевтики так же входит освоение навыков по использованию средств лечебной помощи, формирование клинического мышления.

В рамках требований, предъявляемых государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования и учебного плана по подготовке студентов по специальности 060101 Лечебное дело, можно уже сегодня усилить формирование профессиональных навыков и умений, необходимых в практической деятельности врачей и актуализировать компетентностный подход.

К основным учебным целям преподавания дисциплин «Пропедевтика внутренних болезней» и «Внутренние болезни» относятся:

- освоение, закрепление и совершенствование умения обследовать терапевтического больного, построения диагностической гипотезы;

- изучение особенностей мышления при распознавании болезней - методика диагноза;

- формирование клинического мышления (умения на основе собственной информации о больном выделять ведущие синдромы при различных видах внутренней патологии, поставить развернутый клинический диагноз);

Виды диагностики

Рентгенологические

Ангиография • Компьютерная томография • КТ-ангиография

• Контрастная рентгенография •

Линейная томография • Миелография • Рентгеновская маммография

• Рентгенография •Томосинтез •

Флюорография

 

Магнитно-резонансные МР-томография (МРТ) • Функциональная МР-томография (фМРТ)

• МР-спектроскопия •

МР-ангиография

 

Оптические (лазерные)

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) •

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

 

Радионуклидные

Оптическая когерентная томография • Оптическая маммография

• Оптическая томография •

Оптическая топография

 

Ультразвуковые

Эхоэнцефалография • Эхокардиография • УЗИ ОБП • УЗИ почек

• УЗИ ОМТ • УЗИ плода • УЗИ шеи •

Допплерография

 

Эндоскопические

Артроскопия • Бронхоскопия • Гистероскопия • Лапароскопия

• Ректоскопия • Торакоскопия •

Цистоскопия •

Эзофагогастродуоденоскопия

 

Методология диагноза.

Сложное слово "методология" можно расчленить на термины "метод" и "наука". Наука о методе исследования, или теоретическое обоснование метода. Содержание этого термина отвечает на вопрос, почему используется такая совокупность приемов исследования, почему так, а не иначе. Диагностика - это одна из форм познания. Она использует методы исследования и мышления, общие для всех наук: исторически сложившееся знание, наблюдение, опыт, сравнение, классифицирование явлений, раскрытие связей между явлениями, построение и проверку гипотез. Диагностическая гипотеза: Гипотеза имеет присущие ей свойства, позволяющие давать предварительную оценку ее правомочности. Свойства:

1. Гипотеза должна давать объяснение большинству фактов. Диагностическая гипотеза должна давать объяснение большинству симптомов;

2. Гипотеза не должна противоречить фактам. Диагностическая гипотеза не должна противоречить симптомам;

3. Гипотеза должна быть проверяемой.

Диагностическая гипотеза правомочна, если ее можно проверить. Структура клинического диагноза – отражение истории диагностики: Симптоматический компонент, или описательный. Он входит в диагноз со времен Гиппократа.

Синдром ателектаза.

Ателектаз (уплотнение легочной ткани невоспалительной природы) - это спадение легкого или его части, наблюдаемое при прекращении доступа воздуха в альвеолы.

По происхождению ателектаз бывает компрессионным. (сдавление легкого скоплением жидкости или воздуха в плевральной полости,

большой опухолью или увеличенными лимфатическими узлами), _обту_рационным. (закрытие просвета бронха изнутри опухолью, скоплением мокроты), _контрактильным. (при травмах или во время операций вследствие бронхоспазма и прилива крови в капилляры), а также дистензионным. (функциональным) на почве слабости дыхательных движений у ослабленных больных со снижением тонуса дыхательных мышц.

Различают полный и неполный ателектаз.

Ж а л о б ы. При полном ателектазе и выключении из дыхания значительной части легкого развивается дыхательная недостаточность, и больные жалуются на одышку.

О с м о т р. Данные осмотра зависят от величины спавшегося участка легкого. При значительной величине ателектаза пораженная сторона может быть уменьшена в размерах, отстает при дыхании,

межреберные промежутки втянуты, сужены.

П а л ь п а ц и я. При полном ателектазе голосовое дрожание не определяется. При неполном, когда бронхиальная проходимость частично сохранена, может отмечаться его усиление (зона компрессионного ателектаза над уровнем жидкости в плевральной полости).

П е р к у с с и я. При исследовании сердечно-сосудистой системы в случае большого по размерам ателектаза отмечается смещение границ относительной сердечной тупости в пораженную сторону вследствие смещения сердца и средостения. Над зоной полного ателектаза определяется тупой перкуторный звук, а при неполном притупленно-тимпанический. Топографическая перкуссия выявляет изменение границ и ограничение подвижности нижнего легочного края.

А у с к у л ь т а ц и я. При полном ателектазе дыхание резко ослаблено или вовсе не прослушивается, а при частично сохраненной проходимости бронха выслушивается ослабленное бронхиальное дыхание, иногда бывает положительная бронхофония.

Диагностика ателектаза. Синдром диагностируется на основании появления тупого (или притупленного) перкуторного звука, отсутствия голосового дрожания, ослабления (или отсутствия) дыхания и бронхофонии.

Дополнительные методы исследования. Рентгенологически воспалительное уплотнение легочной ткани проявляется очагами затемнения соответствующими всей доле, отдельным сегментам или долькам. При ателектазе наблюдается более или менее гомогенная тень,

суженные межреберья, смещение средостения в пораженную сторону,

смещение сердца на вдохе в сторону ателектаза, на выдохе - в здоровую (симптом Гольцкнехта-Якобсона).

НЕТУ

Электрокардиография. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. План расшифровки ЭКГ. Изменение ЭКГ при гипертрофии желудочков и предсердий.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОТВЕДЕНИЯ

Изменения разности потенциалов на поверхности тела, возникающие во время работы сердца, можно записать практически с любых двух точек тела с различными потенциалами. Однако более удобным оказалось использовать определённые точки, позволившие унифицировать ЭКГ-исследование. Таким образом, ЭКГ-отведение - строго определённое расположение двух электродов, необходимое для регистрации ЭКГ. Любое отведение имеет полярность - направление тока по оси отведения (т.е. по линии, соединяющей две точки наложения электродов). Положительным считают полюс с большим потенциалом.

В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых считают обязательной при любом ЭКГ-исследовании больного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений.

СТАНДАРТНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

Стандартные отведения предложил родоначальник ЭКГ Эйнтховен. Электрические потенциалы отводятся от конечностей, представив обе руки и левую ногу углами равностороннего треугольника, образующегося при мысленном проведении фронтального разреза человеческого тела (треугольник Эйнтховена; рис. 6-36).

Эти отведения фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удалёнными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости - на конечностях (рис. 6-37).

I стандартное отведение отражает потенциалы передней и боковой стенок левого желудочка, III отведение - задненижней (заднедиафрагмальной) стенки левого желудочка. II стандартное отведение в этом отношении - промежуточное.

Электрическая ось сердца (ЭОС) образует с осью I стандартного отведения угол α, по величине которого судят о смещении ЭОС влево или вправо.

Тем не менее следует указать на существенный недостаток стандартных отведений - все они отражают изменения потенциалов электрического поля сердца во фронтальном сечении, но не в переднезаднем направлении.

УСИЛЕННЫЕ ОТВЕДЕНИЯ ОТ КОНЕЧНОСТЕЙ

Усиленные (однополюсные отведения от конечностей) предложил Уилсон. При этих отведениях потенциал отводится только от одной точки человеческого тела (от одной из конечностей) с помощью активного электрода. Вторая точка, на которую, по существу, нужно накладывать второй, неактивный, электрод, должна иметь нулевой потенциал. Поскольку такой точки на человеческом теле нет, её создали искусственно путём соединения электродов, наложенных одновременно на три конечности (их сумма практически равна нулю, т.е. теоретически это электрический центр сердца). На практике оказалось более удобным при регистрации потенциала из объединённого электрода отключать электрод той конечности, на которую наложен активный электрод (рис. 6-38).

Усиленные отведения от конечностей обозначают тремя буквами aVR, aVL, aVF. Буква "а" - начальная буква английского слова "augmented" (усиленный), "V" - символ напряжения, последняя буква отражает конечность, на которую накладывают активный электрод.

• aVR - отведение от правой руки (англ. right - правый).

• aVL - отведение от левой руки (англ. left - левый).

• aVF - отведение от левой ноги (англ. foot - нога).

Усиленные отведения от конечностей также расположены во фронтальной плоскости, поэтому они дают только дополнительную информацию к той, которую получают при анализе ЭКГ в стандартных отведениях. Отведение aVR направлено почти противоположно оси I и II стандартных отведений, поэтому ЭКГ в отведении aVR напоминает перевёрнутую ЭКГ в этих отведениях. Отведение aVL дополняет I отведение, aVF - II и III отведения, преимущественно отражая потенциалы заднедиафрагмальной стенки левого желудочка.

ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

Грудные однополюсные отведения позволяют зарегистрировать разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определённых точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединённым электродом Уилсона, который образуется при соединении через дополнительные сопротивления трёх конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединённый потенциал которых близок к нулю (рис. 6-39).

При этом активный электрод, обозначаемый заглавной латинской буквой "V" (символ напряжения) с добавлением номера позиции, накладывают на грудную клетку в следующих точках.

• Отведение V1 - четвёртое межреберье по правому краю грудины.

• Отведение V2 - четвёртое межреберье по левому краю грудины. • Отведение V4 - у верхушки сердца или пятое межреберье чуть кнутри от среднеключичной линии.

• Отведение V3 - посредине расстояния между точками V1 и V4, примерно на уровне IV ребра по левой парастернальной линии.

• Отведение V5 - по передней подмышечной линии на уровне V4.

• Отведение V6 - по средней подмышечной линии на уровне V4.

В отличие от стандартных и усиленных отведений от конечностей, грудные отведения позволяют регистрировать изменения электродвижущей силы преимущественно в горизонтальной плоскости, т.е. переднезаднем направлении.

ЗУБЦЫ И ИНТЕРВАЛЫ ЭКГ

АМПЛИТУДА И ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗУБЦОВ И ИНТЕРВАЛОВ ЭКГ

ЭКГ отражает последовательный охват возбуждением отделов миокарда. Амплитуду зубцов определяют по вертикали - 10 мм соответствуют 1 мВ (для удобства амплитуду зубцов измеряют в миллиметрах). Длительность зубцов и интервалов определяют по горизонтали плёнки ЭКГ.

• При скорости записи 25 мм/сек (стандартная скорость) 1 мм соответствует 0,02 сек.

• При скорости записи 50 мм/сек (применяют реже) 1 мм соответствует 0,04 сек.

Таким образом, при определённой скорости движения ленты кардиографа по интервалам между отдельными комплексами можно оценивать частоту сердечного ритма, а по интервалам между зубцами - продолжительность отдельных фаз сердечной деятельности. По вольтажу, т.е. амплитуде отдельных зубцов ЭКГ, зарегистрированной на определённых участках тела, можно судить об электрической активности определённых отделов сердца и прежде всего о величине их мышечной массы. Основные зубцы ЭКГ представлены на рис. 6-40.

ЗУБЦЫ

Зубец P

Первый зубец на ЭКГ небольшой амплитуды называют зубцом Р, он отражает деполяризацию и возбуждение предсердий (рис. 6-41). Его высота в норме составляет 0,5-2,5 мм, продолжительность - 0,07-0,1 сек. Наиболее выражен он во II стандартном отведении. В отведении aVR он всегда отрицательный, в отведениях III, aVL и aVF зубец P может быть положительным, изоэлектричным или отрицательным (в зависимости от положения сердца). В отведении V1 зубец P часто положителен или двухфазен (обе фазы в норме одинаковы).

 

Комплекс QRS

Высокоамплитудный комплекс QRS, следующий за зубцом P, отражает деполяризацию и возбуждение желудочков (его называют желудочковым комплексом).

• Зубец Q - первый отрицательный зубец комплекса QRS. Во многих отведениях зубец Q может отсутствовать. Наиболее часто его выявляют во II и III стандартных отведениях глубиной не более 3 мм, шириной - не более 0,03 сек; в отведениях aVL и aVF глубина его может достигать 4 мм, в левых грудных (V5 и V6) - 3 мм. В отведении aVR зубец Q очень глубокий (до 8 мм), однако здесь он отражает возбуждение основной массы желудочков (аналоги зубца R) в других отведениях.

• Зубец R - основной зубец желудочкового комплекса - положительный. При нормальном положении электрической оси сердца наибольшей величины он достигает во II стандартном отведении. В грудных отведениях по направлению от правых к левым наблюдают постепенное возрастание его амплитуды до отведения V4, далее в отведениях V5 и V6 амплитуда зубца R начинает уменьшаться.

• Зубец S следует после зубца R - отрицательный. Его наличие необязательно для всех отведений. В норме в стандартных отведениях его глубина не превышает 5 мм. В грудных отведениях зубец S может быть глубже: в V1 и V2 он может достигать 25 мм. По направлению к левым грудным отведениям его глубина постепенно уменьшается, а в отведении V6 он может исчезнуть полностью.

Если за зубцом S вновь следует зубец, направленный вверх, его именуют зубцом r’ (произносят как "эрштрих"). Cледует помнить, что зубец, направленный вверх, - всегда зубец R, если ему предшествует отрицательный зубец, это зубец Q, а следующий за ним отрицательный зубец - зубец S. Если на ЭКГ лишь один зубец, направленный вниз, комплекс обозначают как QS. Чтобы отразить сравнительную величину отдельных зубцов, используют большие и малые буквы r, R, s, S (рис. 6-42).

В норме зубцы комплекса QRS не имеют расщеплений и зазубрин (за исключением III стандартного отведения и aVF). Продолжительность комплекса составляет 0,06-0,1 сек. Вольтаж комплекса QRS определяют по сумме абсолютных величин зубца R и наибольшего отрицательного зубца (Q или S). В среднем вольтаж составляет от 5 до 20 мм. Если ни в одном из отведений вольтаж не превышает 5 мм, говорят о низковольтной ЭКГ.

Ещё один важный момент - соотношение амплитуд зубцов R и S. При нормальном положении электрической оси сердца в отведениях I, II, III, aVL, aVF зубец R больше зубца S. В грудных отведениях необходимо обратить внимание на отведение, в котором амплитуда зубца R равна амплитуде зубца S. Это отведение называют переходной зоной. В норме её регистрируют в отведении V3.

Зубец T

За комплексом QRS спустя небольшой отрезок времени следует зубец Т, который может быть направлен вверх, т.е. быть положительным (чаще всего), но может быть и отрицательным. Этот зубец отражает процесс реполяризации желудочков, т.е. переход их из состояния возбуждения в состояние покоя. Его амплитуда в норме составляет 2-6 мм, продолжительность - 0,02 сек (колебания могут быть значительными, поэтому укорочение или удлинение зубца T не имеет клинического значения). В отведениях I и II зубец T положительный, в III отведении он может быть даже отрицательным, но становится положительным на ЭКГ, снятой во время вдоха (поэтому запись ЭКГ на вдохе входит в стандартную процедуру). В aVR зубец T отрицательный, в aVL и aVF - положительный. В V1 зубец T может быть отрицательным, во всех остальных грудных отведениях должен быть положительным. Зубец U

Иногда после зубца Т отмечают положительный зубец U, происхождение которого связывают с реполяризацией проводящей системы.

ИНТЕРВАЛЫ

Интервал P-Q

Этот интервал отражает предсердно-желудочковую проводимость (АВ-проводимость). Его измеряют от начала зубца P до конца зубца Q. Его продолжительность в норме составляет 0,12-0,2 сек. Как укорочение, так и удлинение интервала P-Q имеет важное диагностическое значение.

Сегмент ST

Сегмент ST отражает медленную фазу реполяризации желудочков. В норме он располагается почти на изолинии и имеет слегка восходящее направление. Допустимо его смещение от изолинии в отведениях от конечностей вниз на 0,5 мм и вверх на 1 мм. В правых грудных отведениях сегмент ST может смещаться вверх на 1-2 мм, в левых грудных отведениях допустимо его смещение вверх на 1 мм и вниз на 0,5 мм.

Интервал Q-T

Этот интервал измеряют от начала комплекса QRS до конца зубца T, однако его точное измерение может быть затруднено. Наиболее удобно II стандартное отведение. Продолжительность интервала Q-T зависит от ЧСС - чем выше ЧСС, тем короче интервал Q-T. Нормальные показатели в зависимости от ЧСС указаны, например, на специальных линейках для оценки ЭКГ, а также в специальных таблицах. В целом удлинение этого интервала более 480-500 мсек считают патологическим (при высокой ЧСС этот показатель может быть и меньшим).

 

Интервал R-R

Этот интервал отражает длительность сердечного цикла. При синусовом регулярном ритме этот интервал постоянен (допустима разница в 0,1 сек).

АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники её регистрации.

• Следует обратить внимание на наличие разнообразных помех, которые могут быть обусловлены наводными токами, мышечным тремором, плохим контактом электродов с кожей и другими причинами. Если помехи значительны, для предотвращения ошибок ЭКГ следует переснять.

• Необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта - она должна соответствовать 10 мм.

• Следует оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ.

Кроме того, при анализе ЭКГ необходимо учитывать два важных обстоятельства.

1. ЭКГ необходимо анализировать в динамике, т.е. анализ одной отдельно взятой ЭКГ зачастую бывает неинформативным - обязательно нужно иметь как минимум две плёнки ЭКГ.

2. Оценку ЭКГ нужно проводить с учётом клинических проявлений заболевания у конкретного больного. Без знания клинической ситуации интерпретация ЭКГ может быть ошибочной.

ОБЩАЯ СХЕМА (ПЛАН) РАСШИФРОВКИ ЭКГ

Во избежание ошибок в интерпретации ЭКГ-изменений при анализе любой ЭКГ следует строго придерживаться определённой схемы её расшифровки.

I. Анализ сердечного ритма и проводимости включает следующие позиции.

• Оценка регулярности сердечных сокращений.

• Подсчёт ЧСС.

• Определение источника возбуждения.

• Оценка функции проводимости.

II. Определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости (см. выше).

III. Анализ предсердного зубца P.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRST.

• Анализ комплекса QRS.

• Анализ сегмента ST.

• Анализ зубца T.

• Анализ интервала Q-T.

V. ЭКГ-заключение, в котором необходимо отразить все вышеперечисленные характеристики ЭКГ.

АНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

• Регулярность сердечных сокращений оценивают при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательными сердечными циклами.

• ЧСС подсчитывают на основании интервала R-R. Применяют формулу:

60/длительность интервала R-R.

Также существуют специальные таблицы и линейки, по которым на основании интервала R-R определяют ЧСС. Оценить ЧСС можно приблизительно. Для этого 600 делят на количество больших клеток (5 мм) между соседними зубцами R.

• Для определения источника возбуждения необходимо в первую очередь найти зубец P. Наиболее хорошо он виден во II стандартном отведении, а также в V1. Нерегулярность зубца P, инверсия, его отсутствие, а также некоторые другие изменения свидетельствуют о несинусовом происхождении сердечного ритма. Характеристики синусового ритма приведены ниже в разделе "Синусовый ритм".

• Проводимость оценивают путём последовательного анализа каждого комплекса ЭКГ, обращая при это особое внимание на регулярность комплексов, интервал P-Q, форму комплекса QRS.

АНАЛИЗ ПРЕДСЕРДНОГО ЗУБЦА P

Его проводят путём последовательного определения основных характеристик зубца P (см. выше, раздел "Зубцы и интервалы ЭКГ"): амплитуды, длительности, полярности (т.е. оценивают, положительный он или отрицательный), формы (см. ниже, раздел "Гипертрофия и увеличение предсердий").

При нормальном направлении движения волны возбуждения по предсердиям (сверху вниз) зубцы P в I стандартном отведении положительные, а при направлении движения волны возбуждения от АВ-соединения или желудочков вверх к предсердиям - отрицательные.

Зубец Р может исчезать полностью, что характерно для предсердных аритмий.

АНАЛИЗ ЖЕЛУДОЧКОВОГО КОМПЛЕКСА QRST

Анализ комплекса QRS

Анализ желудочкового комплекса QRS включает оценку следующих параметров.

• Cоотношение зубцов Q, R, S в 12 отведениях, позволяющее определить вероятные смещения ЭОС как во фронтальной плоскости, так и в других направлениях (например, поворот сердца вокруг своей оси).

• Амплитуда и продолжительность зубца Q.

• Амплитуда зубца R, его возможное расщепление, а также появление второго дополнительного зубца R’ (r’).

• Амплитуда зубца S, определение его возможного уширения, зазубренности или расщепления.

Анализ интервала Q-T

Интервал Q-T измеряют от начала комплекса QRS (зубца Q или R) до конца зубца T и сравнивают с должной величиной (определённой по специальным таблицам или указанной на специальных линейках для анализа ЭКГ). Большое клиническое значение имеет удлинение интервала Q-T.

Анализ сегмента ST

Оценка сегмента ST - очень важный момент анализа ЭКГ, так как его элевация (подъём) или депрессия (снижение) выступают важными признаками стенокардии и инфаркта миокарда, на основании чего зачастую выставляют предварительный диагноз.

Анализ зубца T

При анализе зубца T следует определить: полярность зубца T (положительный или отрицательный), его форму и амплитуду. На зубец T необходимо обращать особое внимание, оценивать его последовательно в каждом отведении, так как патология зубца T очень часто возникает при ишемии миокарда.

Юрова

Кармаева

Мохова

Синдром диспепсии.

Диспепсия - групповое понятие для обозначения синдрома, связанного с нарушением пищеварения любой этиологии. Диспепсия может быть желудочной (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, тяжесть и боли в эпигастральной области) и кишечной.

ПРИЧИНЫ

Выделяют органические и функциональные причины диспепсии.

Органические причины диспепсии: рефлюкс-эзофагит; язвенная болезнь; гастрит; хронический панкреатит; желчнокаменная болезнь; рак желудка.

К диспепсии также могут приводить многие другие патологические состояния. Инфекционные заболевания. Интоксикации. Приём различных ЛС. Заболевания нервной системы (менингит и пр.). Заболевания сердца (при сердечной недостаточности как проявление выраженных застойных явлений, в том числе и в ЖКТ с развитием отёка слизистых оболочек; при инфаркте миокарда - его абдоминальном варианте - в результате иррадиации болевых импульсов через солнечное сплетение). Некоторые патологические состояния со стороны гинекологической сферы (например, опухоль яичника больших размеров) и т.п.

Функциональная диспепсия- состояние, отвечающее следующим критериям.

• Наличие постоянной или рецидивирующей диспепсии (боль или дискомфорт в эпигастрии).

• Отсутствие органического заболевания (в том числе и при использовании ФЭГДС), которое можно было бы посчитать причиной возникшей диспепсии.

• Выраженность проявлений диспепсии не уменьшается после дефекации и не зависит от частоты стула или консистенции кала (исключение синдрома раздражённой кишки).

• Диспепсия продолжается у больного в течение многих недель за текущий год (не обязательно последовательных).

Функциональная диспепсия может протекать в виде трёх вариантов: язвенноподобного, дискинетического, неспецифического.

• Язвенноподобная диспепсия характеризуется болевым синдромом с преимущественной локализацией в эпигастральной области.

• Диспепсия по дискинетическому варианту характеризуется сочетанием следующих признаков: ощущение быстрого наполнения желудка, чувство дискомфорта в эпигастральной области, не сопровождающееся болевым синдромом, тошнота.

• При неспецифической диспепсии имеющим жалобы трудно однозначно отнести в первую или вторую группы.

-Кишечная диспепсия характеризуется неполным расщеплением пищи, в результате чего происходит образование большого количества токсичных веществ, активно размножается патогенная микрофлора, а затем наступает дисбактериоз. Кишечная диспепсия развивается тогда, когда человек неправильно питается (алиментарная диспепсия), а также при нарушении выделения необходимых для пищеварения ферментов (ферментативная диспепсия),гнилостная диспепсия.

Синдром «острого» живота.

Острый живот – собирательное понятие, объединяющее ряд разнородных острых заболеваний, локализующихся в брюшной полости, обладающих той общей особенностью, что при них имеются или в ближайшее время могут возникнуть жизненные показания к срочному хирургическому вмешательству. Сюда входят: острый аппендицит, печеночная или почечная колика, острый панкреатит, прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, внематочная беременность и др. При всех перечисленных заболеваниях имеются общие симптомы: боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки и наличие положительного симптома Щеткина — Блюмберга.

 

Причины возникновения синдрома острого живота:

- обострение воспалительных процессов пищеварительных внутренних органов. Чаще всего отмечаются воспаления желчного пузыря или поджелудочной;

- прободение полого внутреннего органа, которое может возникнуть при всевозможных заболеваниях либо травмированиях внутренних органов брюшной полости;

- внутреннее кровотечение брюшной полости, которое открывается внезапно. Это может быть разрыв трубы матки в связи с внематочной беременностью. Может также случиться травма печени, разрыв селезенки из-за повреждения;

- кишечная непроходимость, развивающаяся по причине кишечного заворота, образования кишечных узлов, кишечного защемления, защемления кишечника спайками;

- сильные расстройства венозного и артериального кровообращения, которые ведут к кишечному инфаркту;

- воспаления острого характера или расстройства процесса кровообращения внутренних гениталий, например, при остром аднексите, опухоли в половых органах, кистах яичника, матки либо новообразований яичников.

ПРОЯВЛЕНИЯ: сильная боль, располагающаяся либо растекающаяся по всему животу. Как правило, эта боль становится сильнее, если больной двигается. в отдельных случаях может развиваться шоковое состояние. Очень часто при синдроме острого живота наблюдается отторжение рвотных масс. Рвота может открываться в самом начале болезни. В более редких случаях больной начинает мучиться сильной непреходящей икотой, возникающей из-за постоянного раздражения нерва диафрагмы. Задержка испражнения и скопление в кишечнике газов относятся к непроходимости кишечника механического или динамического характера. Не так часто наблюдаются жидкие каловые массы. Крайне важным симптомом синдрома острого живота считаются качественные изменения каловых масс. Например, кал с примесями крови говорит о том, что у больного наблюдается процесс втягивания кишечника и сильные расстройства венозного и артериального кровообращения.

Гиперсекреторный синдром.

Гиперсекреция желудка, или гиперсекреция желудочная функциональная также называется синдромом раздраженного желудка, или гиперацидным состоянием желудка.

Гиперсекреция желудка проявляется повышенной кислотностью желудка и желудочного сокоотделения. При употреблении в пищу острых блюд, приправ, провоцирующих сокоотеление, алкоголя, злоупотреблении белково-углеводным питанием у больных с гиперсекрецией желудка наблюдается временное повышение желудочной секреции.

Также синдром раздраженного желудка может временно обостряться при психических расстройствах. Начальная стадия гиперсекреции желудка может проявиться при длительном приеме стероидных препаратов. Синдром раздраженного желудка наблюдается у пациентов с язвенной болезнью ЖКТ, при гастрите и наличии в желудке хеликобактерий. Гиперсекреция желудка имеет место при дуодените и предшествуют обострению многих заболеваний ЖКТ.

Основными симптомами гиперсекреции желудка являются язвено-подобные боли в эпигастрии, жалуются на частые изжоги и рвоты с большим количеством желудочного сока. Наблюдаются и такие симптомы гиперсекреции желудка, как заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. Хотя нельзя не отметить, что в большинстве случаев синдром раздраженного желудка протекает бессимптомно.

Диагностировать синдром раздраженного желудка можно при помощи рентгенологического исследования. Если диагностику проводят при помощи фракционного желудочного зондирования, то в желудке также обнаруживается повышенная кислотность и большое количество желудочного сока. диагностика проводится натощак.

Основой лечения гиперсекреции желудка является, в первую очередь, нормализация питания, а также отдыха и труда. В некоторых случаях пациентам с синдромом раздраженного желудка назначают успокоительные средства, дабы нормализовать деятельности центральной нервной системы. Если гиперсекреция желудка наблюдается вследствие язвенной болезни, или других заболеваний ЖКТ (гемохроматоз или СПРУ тропическая), то пациентам назначают лечение всех симптомов.

Гипосекреторный синдром.

Гипосекреция желудочного сока обычно характеризуется снижением кислотности сока и количества пепсиногена в нём (то есть гипохилией), вплоть до полного его отсутствия — ахилии (achilia, от греч. а- отсутствие, chylos — сок). Это приводит к уменьшению или полному исчезновению переваривающей способности сока. Причины гипосекреции желудочного сока возможны следующие.

• Хронические как органические, так и функциональные изменения центральных и периферических звеньев автономной нервной системы (сопровождающиеся активизацией адренергических и торможением холинергических и гистаминергических структур слизистой оболочки желудка), а также гуморальных регуляторных систем (повышение образования и активности гастрона, энтерогастрона, ГИП, секретина и снижение синтеза и активности бомбезина, мотилина, энтерогастрина, мотилина и др.).

• Угнетение сложно-рефлекторной, желудочной и кишечной фаз секреции желудочного сока, обусловленное торможением деятельности различных отделов пищевого центра, большинства анализаторов (прежде всего, вкусового и обонятельного) и, особенно, механорецепторов и хеморецепторов слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки, а также недостаточностью аденогипофиза, коры надпочечников, щитовидной железы.

• Снижение аппетита, хронические инфекционно-токсические процессы, хронический атрофический гастрит, доброкачественные и злокачественные опухоли желудка, дефицит витаминов (С, Е, группы В), электролитов и, особенно, полноценных белков и воды.

Клинически гипосекреция проявляется разнообразными видами диспепсий (dyspepsia, от греч. clys — расстройство, pepsis — пищеварение), снижением перистальтики и переваривающей способности желудка, усилением в нём процессов брожения и гниения, дисбактериозом, повышением содержания в желудочном соке органических кислот (молочной и др.), длительным открытием пилорического сфинктера, обеспечивающим возможность ускорения эвакуации химуса в кишечник, развитием диареи.

Влюбчак

Общие представления об инструментальных методах исследования печени и желчевыводящих путей: пункционная биопсия печени, лапароскопия, радиоизотопный методы исследования, рентгенологческое исследование желчного пузыря. Диагностическое значение методов.

Или гемолитическая желтуха

 Причины: повышенный гемолиз эритроцитов вне- или внутрисосудистый.

 Возраст: любой.

 Боли: отсутствуют.

 Лихорадка: нет.

 Печень: нормальные или немного увеличенные размеры.

 Цвет кожи: бледно-желтый, не резко выраженная желтуха.

 Лабораторные признаки гемолитической желтухи

 Билирубин в сыворотке крови повышен (непрямой, свободный).

 Билирубин в моче отсутствует.

 Уробилин в моче(+), реакция положительная, цвет обычный или чуть темнее.

 Стеркобилин(+), плейохромия кала.

 Печеночная форма или паренхиматозная желтуха

 Причины: острые и хронические гепатиты, циррозы печени.

 Возраст: любой

 Боли: тяжесть в правом подреберье, редко интенсивные боли, часто отсутствуют.

 Лихорадка: часто имеет место во время продрома или связана с осложнениями.

 Печень: немного увеличенные размеры, часто болезненная, иногда не пальпируется(зависит от заболевания и его стадии).

 Цвет кожи: оранжевая, интенсивно желтая.

 Печеночная форма или паренхиматозная желтуха

 Причины: острые и хронические гепатиты, циррозы печени.

 Возраст: любой

 Боли: тяжесть в правом подреберье, редко интенсивные боли, часто отсутствуют.

 Лихорадка: часто имеет место во время продрома или связана с осложнениями.

 Печень: немного увеличенные размеры, часто болезненная, иногда не пальпируется(зависит от заболевания и его стадии).

 Цвет кожи: оранжевая, интенсивно желтая.

 Подпеченочная форма или механическая желтуха

 Причины: камень в общем желчном протоке (ЖКБ), рак головки поджелудочной железы, сдавление общего желчного протока лимфатическими узлами, рубцами.

 Возраст: средний или пожилой.

 Боли: часто, но не всегда «печеночная колика», иногда неопределенные или отсутствуют.

 Лихорадка: признак осложнений.

 Печень: может быть увеличена.

 Цвет кожи: желто-серый, зеленоватый при большой длительности.

 Лабораторные признаки механической желтухи

 Билирубин в сыворотке крови повышен (прямой, связанный),реакция мгновенная.

 Билирубин в моче(+++) или (++++), моча цвета пива, реакция положительная.

 Уробилин в м