Полная атрио-вентрикулярная блокада: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, синдром Морганьи-Эдемса-Стокса.

АВ-блокада III степени - Импульсы из предсердий не достигают желудочков-à полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов.

Этиология: ИБС, Кардиомиопатии, опухоли сердца, гемохроматоз, амилоидоз, саркоидоз. Миокардиты (неспецифический, ревматический, дифтерийный, тиреотоксический). Инфекционный эндокардит. Пороки сердца. Склеротические поражения проводящей системы. Гиперкалиемия, гиперкальциемия. Ваготония. Вследствие воздействия лекарственных препаратов.

Патогенез: Нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам -àбрадикардия и/или длительные паузы с нарушением кровоснабжения внутренних органовà Компенсаторная реакция- увеличение активности синусового узлаà часть сокращений предсердий происходит в период закрытых клапанов. à заброс крови в пути притока к предсердиям àповышая давление в лёгочных венах.

Клиника: жалобы: головокружение, утомляемость, одышка, обмороки, урежение частоты сердечных сокращений. ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ с: первичной асистолией; внезапной коронарной смертью; эпилепсия; гипогликемической комой; геморрагическим, ишемическим инсультами; острой сосудистой недостаточностью.

Диагностика: ЭКГ (полное разобщение деятельности предсердий и желудоч­ков: зубцы Р могут регистрироваться в самые различные моменты систолы и диастолы желудочков, иногда наслаиваясь на комп­лекс QRS или зубцы Т и деформируя их, интервалы Р— Р и R — R постоянны, но R — R больше, чем Р—Р.), анамнез (перенесённый инфаркт миокарда или миокардит, приём лекарственных средств нарушающих функцию АВ-узла). Физикальное обследование (то же что в жалобах+ редкий и большой артериальный пульс и увеличение пульсового АД, можно видеть особо выраженные, пушечные волны- сокращение правого предсердия при закрытом трехстворчатом клапане). Дополнительные исследования (содержание электролитов в крови при гиперкалиемии, лекарственных препаратов в крови, активность сердечных ферментов.

Лечение: ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП - 1. Ингаляция кислорода, непрямой массаж сердца, ИВЛ. 2. Атропин 0,1% - 1 мл в/в. 3. Эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в медленно. 4. Допамин 100 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно. 5. Временная электрокардиостимуляция (чреспищеводная - при синусовой брадикардии, эндокардиальная - при полной АV-блокаде). 6. Госпитализация в блок интенсивной терапии кардиологического отделения.

Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса - обморок, из-за резкого снижения сердечного выброса и ишемии мозга вследствие остро возникшего нарушения сердечного ритма. Возникает при переходе неполной блокады в полную и при прогрессировании нарушений АВ проводимости àкровь не поступает на перифериюà мозг отвечает потерей сознания. Может быть связано с асистолией желудочков на фоне полной блокады, или с фибрилляцией желудочков.

44.Миокардиты: определение, этиоло­гия, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

миокардиты –поражения миокарда воспалительного характера, из-за инфекции, паразитарных и протозойных инвазий, химических и физическхи воздействий, и на почве аллергических и аутоиммунных заболеваний.

Этиология

Инфекционные причины - вирусы (гриппа, цитомегаловирусы, кори, краснухи, ВИЧ-инфекция, мононуклеоз), менингококк, спирохеты (сифилис, лептоспироз, болезнь Лайма),грибки (кандидоз, актиномикоз), простейшие (токсоплазмоз, трипаномоз), риккетсии (сыпной тиф, лихорадка Q). Неинфекционные - аутоиммунные заболевания (системные васкулиты, ревматоидный артрит), аллергические реакции, химические и физические воздействия.

Патогенез - инфекционные и токсические агенты на кардиомиоцитыà активация системы мононуклеарных клеток (фагоциты, макрофаги), выработка провоспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ6 и др.), альтерация (нарушение микроциркуляции, угнетение фибринолиза)àинфильтрация миокарда клетками воспаленияà дистрофически-некробиотические изменения мышечных волокон и экссудативно-пролиферативные изменения интерстициальной ткани à аутоиммунные реакции. àвыработка антител, перекрестно реагирующих с ангигенами миокардаà иммунные комплексыàАктивизируется система комплементаàреакция гиперчувствительности замедленного типа.

Классификация

По течению: - острые - подострые - рецидивирующие - хронические - латентно-текущие

По распространенности:- очаговые - диффузные

По генезу: - токсико-аллергические - аллергические

По клиническим проявлениям различают: - болевой - аритмический- астматический - тромбоэмболический - смешанный - малосимптомный

Клиника: жалобы - слабость и утомляемость, одышка при физ нагрузке, боли в области сердца (ноющие или приступообразные), ощущение сердцебиения, перебоев, повышенная потливость, боль в суставах. Температура субфебрильная или нормальная. Характерно увеличение размеров сердца, понижение АД, недостаточность кровообращения. Кожа бледная с синюшным оттенком. Пульс учащенный аритмичный. Нарушение сердечного ритма проявляется суправентрикулярной (наджелудочковой) экстрасистолией, реже приступами мерцательной аритмии. При вирусной инфекции часто сопутствует перикардит.

Диагностика: Лабораторная – увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, С-реактивный белок; критерии, подтверждающие миокардиальное повреждение - повышение креатинкиназы, лактатдегидрогеназы, трансаминаз, тропонинов; иммунологические исследования – повышение IgA и IgG, ЦИК, ревматоидный фактор, торможение миграции лимфоцитов, снижение среднего индекса миграции, Т- и В-клеточная активация

Инструментальная - ЭКГ (замедление атриовентрикулярной проводимости, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, не определяются изменения комплекса QRS), ЭхоКГ, Радиоизотопная диагностика (галлий-67, индий -111), МРТ с контрастированием (воспалительный отек миокарда).

Лечение: Немедикаментозное - ограничение физической нагрузки, в тяжелых случаях постельный режим. Медикаментозное - НПВП – селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид; при тяжелом диффузном миокардите, миоперикардите глюкокортикоиды – преднизолон; при постельном режиме – антикоагулянты прямого действия – гепарин; этиотропная терапия: при вирусных миокардитах –противовирусные цитопротекторы – милдронат и триметазидин; лечение осложнений: сердечная недостаточность и нарушения ритма сердца –диуретики, сердечные гликозиды, В-адреноблокаторы, амиодарон, соталекс; лечение и длительная профилактика тромбоэмболий (варфарин, фениндион).