Хирургическая анатомия средостения и его органов.

Молочная железа.

Границы: III и VI ребра, окологрудинная и передняя подмышечная линии. Поверхностная фасция образует капсулу вокруг МЖ, прикрепляется к ключице – lig. suspensorium mammae. Отроги фасции делят МЖ на 15-20 долек, из каждой выходит выводной проток и впадает в млечный синус, который открывается самостоятельным отверстием на соске.

Лимфоотток: 2 системы поверхностная (подкожная) и глубокая (в области ареолы).

Кровоснабжение: а. thoracica interna, а. thoracica lateralis.

Иннервация: межреберные, надключичные, передние грудные нервы, симпатические и парасимпатические нервы по ходу кровеносных сосудов.

 

Кровоснабжение пищевода.

Верхняя часть получает артериальные ветви от нижних щитовидных и непостоянно – от подключичных и бронхиальных артерий.

Средняя треть пищевода кровоснабжается за счет бронхиальных и собственно пищеводных артерий, отходящих от дуги аорты.

Нижняя треть получает кровь от пищеводных артерий, отходящих от нисходящей аорты и ветвями межреберных артерий.

Брюшная часть пищевода снабжается левой желудочной, нижней диафрагмальной, а иногда – ветвями селезеночной и добавочной печеночной артериями.

Несмотря на обилие сосудов, кровоснабжение пищевода недостаточно, о чем свидетельствуют некрозы стенок пищевода после некоторых операций на нем.

Отток венозной крови осуществляется от пищевода через непарную и полунепарную вены в v. cava inferior, а через левую желудочную — в v. portae. Таким образом, в пищеводе образуются порто-кавальные анастомозы.

В иннервации пищевода принимают участие парасимпатические (блуждающие) нервы и симпатические волокна (от truncus sympaticus).

При операциях на пищеводе необходимо помнить об интимном взаиморасположении с ним грудного протока, что нередко приводит к ранениям последнего с последующим развитием хилоторакса, могущего привести к истощению больного и даже смерти.

Грудной отдел грудного лимфатического протока простирается от верхнего края аортального отверстия диафрагмы до уровня прикрепления I ребра к грудине. Ductus thoracicus образуется из соединения правого и левого поясничных стволов (truncus lymphaticus dexter et sinister) и непарного кишечного ствола (truncus intestinalis). Это соединение, начинаемое cysterna chyli, располагается забрюшинно на различном уровне: от XI грудного до II поясничною позвонка.

Проникая из брюшинной полости в грудную вместе с аортой через аортальное отверстие диафрагмы, грудной проток располагается в заднем средостении справа от аорты, между нею и v. azygos и позади пищевода, что может привести к травме протока при операциях на пищеводе. На уровне I или IV грудного позвонка ductus thoracicus смещается влево и проходит позади дуги аорты и пищевода. Поднимаясь на шею, он делает дугообразный изгиб и на уровне VII шейного позвонка, проходя над куполом правой плевры, впадает в левый венозный угол.

По ходу грудного отдела протока, особенно в нижнем отделе, лежат лимфатические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего средостения.

 

 

Грудной отдел, являясь продолжением дуги аорты, составляет часть нисходящей аорты. Аорта располагается в заднем средостении на уровне от IV до XII грудных позвонков вдоль их тел слева от срединной линии. На уровне V–VI грудных позвонков нисходящая аорта проходит кзади и влево от пищевода. При этом сначала аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии, а затем (брюшная ее часть) снова уклоняется влево.

К передней поверхности аорты прилежит корень легкого и левый блуждающий нерв, сзади – полунепарная вена и левые межреберные вены. Слева грудная аорта тесно соприкасается с левым плевральным мешком, справа – с пищеводом (до уровня VIII или IX грудных позвонков) и стенкой грудного протока. В околоаортальной клетчатке расположено нервное сплетение.

 

Грудной отдел симпатического ствола (truncus symphaticus) образуют 11–12 (часто 9–10) грудные узлы с межганглионарными ветвями. Продолжаясь книзу, симпатический ствол проходит в диафрагме в щели между наружной и средней поясничными ножками диафрагмы.

 

Truncus symphaticus лежит в заднем средостении, в листках предпозвоночной фасции на передней поверхности головок ребер, проходя кпереди от межреберных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Ветви симпатического ствола образуют большой и малый внутренностные нервы (n. splanchnicus major (V–IХ грудные узлы), n. splanchnicus minor (от Х–ХII грудных узлов)). Вместе с блуждающими нервами ветви симпатического ствола участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости и отдают соединительные веточки к межреберным нервам.

 

Операции на МЖ.

1. Операции при маститах.

Классификация маститов:

1. Премаммарный.

2. Интрамаммарный.

3. Ретромаммарный.

4. Субальвеолярный.

Техника: ход разреза д.б. радиальным вокруг соска не переходя на ареолу (риск малигнизации, может образоваться молочный свищ), д.б. достаточно широким (ширина в 2 раза больше глубины). Длительное время абсцесс локализуется в 1 дольке, но м.б. и в 2 дольках. Рану необходимо промывать и дренировать.

 

2. Операции при раке МЖ.

• Радикальная мастэктомия по Холстеду. Выполняется окаймляющий разрез в 5-6 см от края опухоли – веретенообразный доступ. Удаляются mm. pectoralis major et minor и л/у из подмышечной ямки.

• Расширенная мастэктомия по Урбану (не применяется). Кроме того, резецируются ребра, удаляются л/у по ходу а. thoracica interna.

• Мастэктомия по Пети – с сохранением m. pectoralis major. Если < опухоль и нет метастазов.

• Секторальная резекция МЖ. Если очень < опухоль и нет метастазов.

 

Резекция ребра.

Показания:

1. Для оперативного доступа к плевральной полости.

2. При торакопластике.

3. При поражении ребер остеомиелитом.

4. Для дренирования эмпиемы плевры.

Разновидности:

1. Поднадкостничная.

2. Чрезнадкостничная.

 

Торакопластика – ХО направленная на ↓ объема грудной полости. Очень обезображивающая операция.

Показания:

1. Кавернозная форма туберкулеза.

2. Хроническая эмпиема плевры.

Классификация:

1. Экстраплевральная.

2. Интраплевральная.

• Способ Шеде – выкраивается кожно-подкожный лоскут, резецируются ребра, удаляются мышцы, перевязываются сосуды, мягкие покровы вдавливаются внутрь.

• Способ Линберга (лестничная торакопластика) – резецируют одно ребро снизу, рассекают заднюю стенку надкостницы, определяют край полости и постепенно резецируя ребра и рассекая надкостницу образуют мостики. Их рассекают поочередно снаружи и изнутри и вдавливают внутрь.

 

Пункция плевральной полости. Частая операция.

Показания: Удаление крови, экссудата, лимфы, воздуха и т. д.

Выполняется в 7-8 межреберье по лопаточной или задней подмышечной линии. Граница определяется перкуторно и рентгенологически.

Техника: Положение сидя, производится инфильтрационная анестезия, кожа смещается книзу, шприцом с переходником выполняют прокол по верхнему краю нижележащего ребра перпендикулярно на 3-4 см, затем поворачивают вверх. Однократно удаляют не более 1 литра.

Осложнения:

1. Повреждение сосудисто-нервного пучка.

2. Повреждение печени.

3. Попадание воздуха в плевральную полость. Удаление воздуха – по среднеключичной линии во 2–3 межреберье.

 

Пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость.

Классификация:

1. Открытый.

2. Закрытый.

3. Клапанный.

По наличию повреждения грудной клетки:

1. Наружный.

2. Внутренний.

• Закрытый — однократное попадание воздуха (после небольшой колотой раны, происходит смещение мышц). Через дней 7 воздух рассасывается самостоятельно.

• Открытый — постоянное сообщение с окружающей средой. Возникает смещение органов средостения, спадение легкого, плевропульмонарный шок.

• Клапанный — сообщение с окружающей средой, формируется клапан. На вдохе воздух проникает, а на выдохе выйти не может. Сильный плевропульмонарный шок.

 

Помощь при открытом пневмотораксе:

• 1-я помощь – разобщить сообщение с внешней средой (окклюзионная повязка).

• Врачебная помощь – убедиться в эффективности повязки, профилактика плевропульмонарного шока (вагосимпатическая блокада по Вишневскому).

• Хирургическая помощь – выполняется в торакальном отделении (обработка раны, аспирация крови, ушивание тканей).

 

1-я помощь при клапанном пневмотораксе – прокол грудной стенки толстой иглой (превращение клапанного пневмоторакса в открытый). Основная операция торакотомия с ушивание раны легкого или бронха. Дренаж по Петрову, по Бюлау.

 

Пункция перикарда.

• Ларрея (точка несколько выше и влево от прикрепления к грудине 7 реберного хряща, затем перпендикулярно вверх и несколько влево. При этом способе игла проходит через щель Ларрея, возможно повреждение а. epigastrica superior).

• Морфана (по срединной линии у вершины мечевидного отростка перпендикулярно на 3 см, затем вверх и латерально. Пунктируют передне-нижний синус перикарда, риск повреждения сердца очень низок).

 

Операции на коронарных артериях. Основная операция – аортокоронарное шунтирование.

Показания: атеросклероз, стеноз по проксимальному типу. С помощью рентгеноконтрастного исследования определяют места окклюзии. Доступ чрезгрудинный, участки v. saphena magna вставляется между аортой и коронарной артерией ниже места окклюзии. Другие операции (оментокардиопексия, перевязка а. thoracica interna) дают плохие результаты и малоэффективны.

 

Хирургия - Топографическая анатомия | лекции по топографической анатомии

Автор: Корреспондент

02.05.2010 23:56

Передняя бр. стенка. Особенности; 1. Это место через которое проводятся оперативные доступы ко многим внутренним органам. 2. Много слабых мест. 3. Место пальпации внутренних органов. Границы: Верхняя — мечевидный отросток, реберная дуга; Нижняя — паховая складка, гребень подвздошной кости; Латеральная — линия Лесгафта (продолжение средней подмышечной линии). Слои: • кожа; • подкожная жировая клетчатка (хорошо развита); • поверхностная фасция (имеет два листка, между ними клетчатка и поверхностные сосуды, глубокий листок — Томпсонова пластинка переходит в паховую связку); • собственная фасция (прикрепляется к паховой связке); • мышцы (наружная и внутренняя косая, поперечная, прямая); • внутренняя фасция; • клетчатка; • брюшина. Кровоснабжение: две системы поверхностная и глубокая. Иннервация: надчревье (8-9 межреберные нервы), мезогастрий (10-11 межреберные нервы), гипогастрий (12-й межреберный, ileohypogastricus, ileoinguinalis, pudentus). Слабые места(ворота выхода грыж): - паховый канал; - бедренный канал; - пупочное кольцо; - белая линия живота; - спигелева линия – переход сухожильной части поперечной мышцы живота в мышечную. Область пупка: кожа, рубцовая ткань, пупочная фасция, брюшина. Пупочная фасция лучше выражена в нижней части, ее также укрепляют облитерированные пупочные артерии. Поэтому грыжи выходят т.о. через верхнюю полуокружность. Белая линия живота – это переплетение апоневрозов наружной, внутренней косой и поперечной мышц.   38),Грыжа – выхождение внутренностей, покрытых брюшиной, через естественные или искусственно созданные слабые места. Эвентрация – если орган не покрыт брюшиной. Строение грыжи: 1. Грыжевые ворота. 2. Грыжевой мешок. 3. Грыжевое содержимое. Механизмы формирования грыж; предрасполагающие факторы – анатомические особенности строения, производящие факторы – повышение внутрибрюшного давления. Грыжесечение –операция по удалению, рассечению грыж.     Цель: 1. Убрать грыжу. 2. Создать препятствие повторному ее образованию (пластика). Этапы; • общие моменты: 1-обнажение грыжевого мешка; 2-выделение его из окружающих тканей; 3-рассечение грыжевого мешка; 4-вправление органов; 5-прошивание шейки грыжевого мешка и ее отсечение; • различие – пластика грыжевых ворот. Паховые грыжи. Бывают: 1. Прямые (через,Fossa medialis укрепляют заднюю стенку пахового канала). 2. Косые (черезFossa lateralis, укрепляют переднюю стенку). 3. Врожденные. 4. Скользящие. Лучше укреплять заднюю стенку, но это более травматично. При запущенных косых укрепляют заднюю стенку.   Способы пластики: • Способ Жирара. К паховой связке подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы, швы не сводятся. Второй ряд швов – к паховой связке подшивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Сверху подшивают нижний (наружный) лоскут апоневроза к верхнему с образованием дубликатуры. Недостатки: На паховой связке 2 ряда швов разволокнение, рубец непрочный из-за сшивания разнородных тканей.   • По Жирару-Спасокукоцкому. Шов одновременно проводят через верхний (внутренний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косую мышцы, паховую связку над семенным канатиком. Нижний лоскут подшивают к верхнему вторым рядом швов в виде дубликатуры. Недостаток: может быть интерпозиция мышечной ткани и ущемление ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой, что ухудшает процесс заживления.   • Шовпо Кимбаровскому. Обеспечивает сопоставление однородных тканей. Режущей иглой прокалывают верхний лоскут апоневроза, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Выкол иглы производят, свободно огибая снизу эти мышцы у края того же верхнего лоскута апоневроза изнутри кнаружи. После, этой же лигатурой прошивают паховую связку.   •Укрепление задней стенки по Бассини. Семенной канатик на держалке отводится в сторону. Под ним к паховой связке подшиваются внутренняя косая и поперечная мышцы. Семенной канатик укладывают в это ложе. Апоневроз сшивают без образования дубликатуры.   Грыжи у детей. • Врожденные. В процессе опускания яичек, они увлекают за собой брюшину, но не находятся в брюшной полости т.к. влагалищный отросток облитерируется. Если не облитерируется врожденная грыжа. Необходимо разобщить влагалищный отросток с брюшиной. Вскрывают грыжевой мешок, отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, изнутри накладывают кисетный шов на шейку грыжевого мешка либо перевязывают. Влагалищный отросток во избежание образования водянки яичка: иссекают вдоль семенного канатика оставляя вокруг яичка полоску брюшины 1,5-2 см либо выворачивают его и позади канатика яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана).   •Способ Мартынова. К паховой связке подшивают край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, а край нижнего фиксируют к апоневрозу выше, образуя дубликатуру. Используется у детей, преимущество — малая травматичность, недостаток слабость передней стенки пахового канала.   •Способ Ру-Опеля-Краснобаева. Метод без вскрытия пахового канала. Используется на начальной стадии паховой грыжи, когда есть расширенное паховое кольцо. Суживают отверстие пахового канала. Гофрируют переднюю стенку, захватывают края внутренней косой и поперечной мышц и сшивают ножки апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом отверстие поверхностного пахового кольца должно пропускать кончик пальца.   Скользящая грыжа– содержимое одновременно являемся и грыжевым мешком. При рассечении соблюдают осторожность. Если отсечь, например, слепую кишку, то образуется каловый свищ. Изнутри осматривают, место рассечения ушивают, а содержимое вправляют в брюшную полость и делают пластику.   Пупочные грыжи.Лечение консервативное и оперативное. Оперативные методы; • Пластика по Мейо. Пупочное кольцо рассекают в поперечном направлении. Рассекают апоневроз, нижний лоскут П-образными швами подшивают к верхнему снизу, а верхний узловым швом подшивают к нижнему сверху с образованием дубликатуры апоневроза.   • Пластика по Сапежко. Продольно рассекают пупочное кольцо. Левый край апоневроза оттягивают и прогибают, а правый подшивают к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота. Свободный левый край апоневроза подшивают к передней стенки влагалища правой прямой мышцы живота.   • Пластика по Лексеру. При небольших пупочных грыжах накладывают кисетный шов вокруг пупочного кольца и затягивают, поверх накладывают отдельные узловые швы.   Грыжи белой линии.Небольшие грыжи – края соединяют узловыми швами. Большие грыжи - пластика из передней стенки влагалища прямой мышцы.   Бедренные грыжи.Чаще у женщин. Образуются ниже паховой связки, бедренная ямка превращается в бедренный канал. Пластика по способу доступа: - бедренный (по Бассини), - паховый (по Руджи-Парлавеччо). • По Бассини. Разрез на внутренней поверхности бедра ниже паховой связки. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой связки к лонной (lig. pectineale) 2–3 шва. Наружный серповидный край подшивают несколькими швами к фасции гребешковой мышцы.   • По Руджи. Вскрывают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик отводят кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала – поперечную фасцию. Проникают в предбрюшинную клетчатку и отыскивают шейку грыжевого мешка, ее иссекают. 2-3-мя швами подшивают паховую связку к лонной. Недостаток: паховая связка смещается книзу, увеличивается паховый промежуток (между паховой связкой и нижним свободным краем внутренней косой мышцы), что предрасполагает к паховым грыжам.   • По Парлавеччо. К лонной связке подшивают вместе с паховой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток.   Ущемленные грыжи– это экстренная операция, необходима ликвидация ущемления. Особенности: 1. Под местной анестезией, т.к. наркоз может расслабить кольцо и органы самопроизвольно вправятся, 2. При рассечении кольца надо зафиксировать орган, иначе он может самопроизвольно вправиться.   • Ущемленная паховая грыжа. М.б. ущемление во внутреннем и наружном паховом кольце, при рассечении передней стенки надо фиксировать содержимое.   • Ущемленная бедренная грыжа. Чаще ущемляется глубокое кольцо. Рассекается медиально лакунарная связка. Спереди нельзя — паховая связка, сзади – кость, латерально – corona mortis (анастомоз подвздошной ветви и запирательной ветви нижней надчревной артерии). Накладывают 2 зажима и рассекают, артерии перевязывают. Если рассечь лакунарную связку без зажимов, то из-за эластичности грыжевое содержимое устремится вверх. Если орган погибает, то выполняется резекция и анастомоз. Если пограничное состояние, то кишка обкладывается теплой салфеткой с 0,9 % NaCl. Через 15 минут если имеется розовый цвет, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки, то восстановилось кровоснабжение, если сине-багровый цвет, отсутствует пульсация, перистальтика, то выполняется резекция и анастомоз.   Ретроградное ущемление– в грыжевом мешке 2 и более петли. Связующее звено в брюшной полости страдает больше всего. Рихтеровское ущемление (пристеночное) — ущемляется часть стенки кишки.

 

Требования к кишечному шву:

1. Герметичность (основана па свойстве брюшины склеиваться, обеспечивается соединением сероза к серозе).

2. Прочность (на 80% зависит от того, прошит ли подслизистый слой).

3. Гемостатичность (достигается прошиванием подслизистой, в которой расположены кровеносные сосуды).

4. Адаптационность (достигается прошиванием всех слоев и сопоставлением их друг другу).

5. Стерильность (если прошита слизистая, то не стерильный).

Классификация:

1. По глубине захвата ткани:

• Серозно-серозный;

• Серозно-мышечный;

• Серозно-мышечно-подслизистый;

• Сквозной.

2. По стерильности:

• Чистый (стерильный);

• Грязный (инфецированный).

3. По рядности:

• Однорядный;

• Двухрядный;

• Трехрядный.

4. По особенностям выполнения:

• Краевой;

• Вворачивающийся.

5. По способу выполнения:

• Ручной;

• Механический;

• Смешанный.

 

Характеристика кишечных швов:

1. Шов Ломбера: серозно-мышечный чистый шов (герметичный, но не негемостатичный), выполняется шелком или другим нерассасывающимся материалом.

2. Шов Мультановского: сквозной грязный шов (прочный, адаптационный, гемостатичный, но инфицированный), выполняется кетгутом.

3. Шов Шмидена (елочный, скорняжный): сквозной грязный шов, прокалывается изнутри кнаружи.

4. Кисетный и Z-образный: серозно-мышечные чистые швы.

5. Шов Матешука: серозно-мышечно-подслизистый, отвечает всем требованиям к кишечному шву.

 

Резекция тонкого кишечника.

Бывает;

1. Пристеночная (пересекаются терминальные сосуды, не затрагивается брыжейка).

2. Клиновидная (иссечение клином вместе с брыжейкой, при опухолях). Особенность – тонкую кишку резецируют под углом 45° кнаружи (чтобы не было сужения в области анастомоза).

 

Способы обработки культи:

1. Способ Дуайена – накладывают раздавливающий зажим, кишку перевязывают толстым кетгутом, перерезают. Культя погружается в кисетный шов.

2. Способ Шмидена – накладывается вворачивающий шов Шмидена, поверх – шов Ламбера.

3. Шов Мойнигена – сквозной обвивной шов поверх зажимов, который погружается в серозно-мышечный кисетный.

 

Техника выполнения анастомоза бок в бок. Тонкая кишка: задняя губа (Л, М), передняя губа (Ш, Л). На толстый кишечник накладывают 2 линии шва Ламбера (много патогенных микроорганизмов), жировые привески дополнительно прикрывают линию выполнения анастомоза.

 

Толстая кишка: задняя губа (Л, Л, М), передняя губа (Ш, Л. Л). Особенность имеется pars nuda (участок не покрыт брюшиной),требует обработки.

 

Формирование кишечных трансплантатов в пластических целях. Из тонкой кишки можно произвести пластику мочеточника, пищевода.

Учитываются 2 момента:

1. При заборе трансплантата не д.б. натяжения в области сосудистой ножки.

2. Необходимо забирать участки, имеющие хороший венозный отток. Верхняя брыжеечная артерия дихотомически делится, отдавая 18-20 ветвей. Для создания подвижной сосудистой ножки при пластике пищевода пересекают и перевязывают аркады с 1 стороны клиновидно резецируемого участка.

 

Аппендэктомия.

Показания: о. аппендицит, хр. аппендицит в стадию ремиссии.

Ориентиры: т. Мак-Бурнея, т. Ланца.

Доступы: основной косо-переменный доступ по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову (перпендикулярно линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость, через т. Мак-Бурнея, 1/3 сверху, 2/3 снизу, 8-10 см), другие параректальный доступ по Леннандеру, надлобковый доступ по Пфанненштилю.

 

Выполнение доступа: разрезают кожу, п/ж/к, апоневроз наружной косой мышцы, тупо раздвигают наружную, внутреннюю косую и поперечные мышцы, рассекают поперечную фасцию и париетальную брюшину.

Признаки слепой кишки: отсутствие жировых привесок, tenii, гаустры. Аппендикс находят по tenia libera в месте соединения 3 полос.

Варианты расположения:

1. Переднее.

2. Латеральное.

3. Медиальное.

4. Восходящее.

5. Нисходящее.

6. Ретроцекальное.

7. Ретроперитонеальное.

Методы удаления: прямой (антеградный), ретроградный (если имеются спайки, ретроперитонеальное расположение).

Ход операции: На брыжейку накладывают зажим Кохера, отсекают и перевязывают. Отступя 1-1,5 см на отросток накладывают кисетный шов, 2 зажима Кохера. По уровню наложения первого зажима перевязывают, отсекают по нижнему краю второго зажима. Культю обрабатывают йодом, погружают в кисетный шов, поверх – Z-образный. После – ревизия брюшной полости.

 

Резекция желудка.

По месту выполнения бывают:

- проксимальная;

- дистальная;

- экономная (клиновидная).

Способы при ЯБЖ (при опухолях – субтотальная резекция или гастрэктомия вместе с л/у первого порядка).

• По Бильрот - I. Резецируют 1/3, для сопоставления диаметров производится частичное ушивание. Преимущество: способ физиологичен. Недостаток: можно резецировать не более 1 /3 желудка, а для устойчивого снижения кислотности д.б. резецировано минимум 2/3. Это связанно с тем, что желудок и ДПК фиксированы и их сложно сопоставить. Прошивают двойным швом, затем погружают серозно-мышечным швом. 3 сквозных шва нарушают кровоснабжение, дополнительно надо ушить кисетным швом.

 

• Модификация Геберера. Для сопоставления диаметров производят гофрирование.

 

• Мобилизация ДПК по Кохеру (рассечение брюшины, чтобы не было натяжения анастомоза). Недостаток – если язва высоко расположена.

 

• По Бильрот - П. Резецируют 2/3 и выполняют анастомоз бок в бок. В чистом виде не употребляется вообще. Недостаток: большая травматичность, желудок плохо дренируется, выключается из пищеварения ДПК.

• Модификация Гофмейстера-Финстерера. Ушивается 2/3, анастомоз 1/3. Существует 3 этапа:

1. Мобилизация желудка по большой и малой кривизне,

2. Пересечение желудка по правой границе резекции и обработка культи ДПК (шов Мойнигена, способ улитки, кисетный шов, 2 полукисетки),

3. Наложение анастомоза между желудком и ДПК.

 

• Модификация Спасокукоцкого. Ушивается 1/3, отверстие 2/3.

 

• Модификации Рейхель-Полиа. Анастомоз на все отверстие.

 

• Ступенчатая резекция. Позволяет удалить высоко расположенную язву на малой кривизне и завершить операцию по Бильрот I.

 

1. Пластические и реконструктивные операции на желудке. Пластические – между резецированным желудком и ДПК выполняется вставка (1 – тонкокишечная пластика по Захарову, 2 – толстокишечная пластика по Джеймсу-Моронею). Сопровождается склерозированием, рубцеванием, поэтому выполняется редко. Реконструктивные операции чаще. Это повторные операции на уже оперированном желудке, если возникают болезнь оперированного желудка, демпинг-синдром, когда содержимое из желудка напрямую поступает в тонкую кишку минуя ДПК. Реконструктивная операция включает ДПК.

 

2. Ваготомия. N. vagus стимулирует кислотообразование, и моторно-рефлекторную функцию желудка. Поэтому при ЯБЖ применяется ваготомия.

Виды:

• Стволовая (наддиафрагмальная, поддиафрагмальная). Недостаток: нарушение иннервации желчевыводящих протоков, поджелудочной железы не применяется.

• Селективная (полностью денервируется желудок – снижается кислотность, нарушается тонус и порционное прохождение пищи).

• Селективно-проксимальная ваготомия (СПВ). Сохраняется ветвь Латерже (в меньшей степени страдает моторно-эвакуаторная функция желудка).

 

3. Дренирующие желудок операции.

• Гастроэнтеростомия.

• Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Пилорус рассекается продольно и сшивается поперечно.

• Пилородуоденостомия по Финнею. Пилорус и ДПК рассекаются У-образно, пилорическую часть анастомозируют с ДПК и сшивают.

• Гастродуоденостомия по Джабулею. Выполняют мобилизацию ДПК по Кохеру и боковой анастомоз.

Гемостатические швы.

Требования:

1. Вся поверхность должна быть ушита.

2. В одном канале по 2 нити.

3. Каждый последующий стежок захватывает половину предыдущего.

4. Затягивают до прорезания.

5. Крупные сосуды дополнительно перевязывают.

 

• Шов Кузнецова-Ленского. Матрасный шов, но 2 нити – черная и белая. Нити рассекают (черные сверху, белые снизу) и связывают между собой.

 

• Шов Варламова. К короткой нити добавляется длинная.

 

• Шов Бригадзе (гирляндный). На одну нить вдевают несколько игл и прошивают поочередно ткань печени.

 

Резекции печени.

Показания: опухоли (гемангиомы), абсцессы, повреждения, кисты (эхинококкоз). Способы;

1. Типичная (с учетом анатомического строения) – удаление доли, сегмента, нескольких сегментов.

2. Атипичная (без учета анатомического строения) – угловая, плоскостная.

Способы удаления сегмента:

- европейский (выделяется сосудистая ножка сегмента, перевязывается от нее выделяются и лигируются ветви v. portae от ножки к периферии);

- восточный или азиатский (пережимают гепатодуоденальную связку и идет выделение сегмента от периферии к ножке).

 

Холецистэктомия.

Показания: О. холецистит (калькулезный или некалькулезный), эмпиема, опухоль желчного пузыря.

Оперативные доступы:

1. Доступ Федорова (от мечевидного отростка 2-3 см по срединной линии, параллельно реберной дуге).

2. Доступ Кохера (под реберной дугой).

3. Доступ Курвуазье (то же, но выпуклостью книзу).

4. Доступ Рио-Бранко (углообразный).

Способы удаления:

1. От шейки.

2. От дна (в обратной последовательности) если есть спаечный процесс в воротах печени, уменьшает риск повреждения важных анатомических образований.

Техника: выполняют оперативный доступ, край печени оттягивают вверх, ДПК вниз, надсекается брюшина, покрывающая гепатодуоденальную связку. Необходимо найти Тр-к Калло (его образуют пузырный проток, печеночный проток, сверху правая печеночная артерия, в нем проходит а. cystica в 60%). Выделяют пузырный проток, накладывают зажимы, перевязывают, а. cystica перевязывается 2 лигатурами, пересекается. В виде ракетки надсекается брюшина, покрывающая желчный пузырь. Он выделяется из ложа, 2 способа (от шейки, от дна). Кетгутом сшивается брюшина (перитонизация ложа желчного пузыря). Послойно ушивается рана.

Осложнения:

1. Оставление чрезмерно длинной культи (более 1,5 см) – застой желчи, образование камней.

2. Оставление чрезмерно короткой культи (менее 0,5 см) – нарушение оттока желчи.

3. Перевязка правой печеночной артерии — гибель правой доли печени.

4. Повреждение v.portae – опасное кровотечение, может осложниться тромбозом.

5. При удалении «от дна» камни м.б. протолкнуты в нижележащие отделы (протоки).

 

Холедохотомия – рассечение общего желчного протока.

Цель: ревизия желчных протоков, удаление камней, инородных тел.

Техника: рассекается брюшина, покрывающая гепатодуоденальную связку, выделяется холедох, рассекается продольного 2 см). С помощью зонда проводится ревизия, затем петлей или ложечкой удаляют камни. Контроль интраоперационная холангиография (рентгеноконтрастное обследование холедоха).

После ревизии:

1 - глухой шов или

2 - дренирование холедоха.

 

Способы дренирования холедоха;

1. По Керру (дренаж вверх).

2. По Керту (Т-образный дренаж).

3. По Вишневскому (дренаж смотрит вниз).

4. По Холстеду-Пиковскому (через культю пузырного протока).

 

Холедоходуоденостомия.

Показания: сужение в области Фатерова соска.

Способы:

1. По Финстереру (продольно рассеченный холедох соединяют бок в бок с продольно рассеченной ДПК).

2. По Юрошу (продольно рассеченный холедох соединяют с поперечно рассеченной ДПК – меньше страдает мышечная оболочка).

При застое в дистальных отделах холедоха применяются:

1. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия.

2. Папиллосфинктеропластика (чтобы не было рубцевания).

 

Спленэктомия – операция удаления селезенки.

Показания: травмы, одномоментный и двухмоментный (сначала подкапсульная гематома) разрыв, гиперспленизм (гиперфункция селезенки), гигантская селезенка (миелолейкоз).

Оперативные доступы:

1. Параллельно левой реберной дуге (селезенка небольших размеров, остальные органы в норме).

2. Верхняя средникам лапаротомия.

3. Т-образный или угловой доступ.

4. Торакоабдоминальный доступ (при спайках).

Условия:

1. Изолированная перевязка артерии и вены.

2. Первоначально перевязывается артерия.

3. Артерия достаточно хрупкая, при выделении соблюдать, осторожность.

4. Селезеночную артерию необходимо перевязывать как можно ближе к селезенке (отходят ветви к поджелудочной железе и большой кривизне желудка). В настоящее время разработаны органосохраняющие операции: гемостатические швы, тампонирование сальником, удаление участка, аутотрансплантация селезенки.

Рассечение мочеточника.

Показания: камень, обтурирующий просвет. Выполняют оперативный доступ, накладывают швы-держалки, рассекают продольно.

Затем: 1. Производят ушивание не захватывая слизистую или

2. Швы не накладывают, а вводят мочеточниковый катетер.

 

Шов мочеточника.

Показания: ранения, оперативные вмешательства (удаление матки по Вертгейму). Ход операции: дистально накладывают швы-держалки, по линии соприкосновения накладывают узловые швы, концы срастаются на катетере.

 

Пластика мочеточника.

Показания: большие дефекты.

Способы;

1. Тонкокишечная пластика (Урсо и де Фаби).

2. Стенкой мочевого пузыря (Боари).

3. Пластика сосудами.

4. Пластика синтетическим материалом.

Недостатки: м.б. стриктуры (сужения), что приводит к распространению восходящей инфекции и развитию пиелонефрита, гидронефроса.

 

Паранефральная блокада.

Показания: кишечная, печеночная, почечная колика, облитерирующий эндартериит.

Положение: на здоровом боку с валиком под поясницу, на здоровой стороне нога согнута в колене.

Техника анестезии: шприц вводят в угол между 12 ребром и m. erector spinae и далее в клетчаточное пространство. С иглы не должна вытекать ни жидкость, ни кровь. Вводят 60-80 мл 0,25% р-ра новокаина.

Осложнения: повреждение сосудов, повреждение кишечника.

 

Нефропексия (подшивание почки).

Показания: опущение почки, приводящее к нарушению функции. Подшивают к 12 ребру, к глубоким слоям операционной раны. По Пытелю-Лопаткину в m. psoas major (как в гамаке).

Таз (в анатомии) – это часть тела ограниченная тазовыми костями. Таз (в топке) – это малый таз. Граница – верхний край симфиза, пограничная линия, мыс крестца.

Части:

1. Брюшинная – вход в малый таз и брюшина, выстилающая тазовое дно. Содержит тазовые органы, покрытые брюшиной, мочевой пузырь, прямую кишку, матку, ее придатки, яичники, м.б. петли тонкого кишечника, сальник.

2. Подбрюшинная – между брюшиной и фасциями, покрывающими мышцы тазового дна. Содержит те же органы, предстательную железу, семенные пузырьки, часть влагалища.

3. Подкожная – между фасциями, покрывающими мышцы тазового дна и кожей (исхиоректальная ямка), заполнена клетчаткой, здесь расположены а., v. pudenda externa, n. pudendus.

Фасции таза.

1. F. endoabdominalis в области малого таза называется f. endopelvina. Условно выделяют 2 листка