Тема №19: дифференциальная диагностика и лечение заболеваний, проявляющихся гипотиреозом и тиреотоксикозом

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов навыкам дифференциальной диагностики и дифференцированного лечения гипо- и гипертиреоидных состояний.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

Провести обследование больного с синдромом гипо- и гипертиреоза, составить план обследования и лечения

Оценить:

клинический синдром гипотиреоза;

клинический синдром гипертиреоза;

результаты исследования ТТГ, Т3, Т4;

результаты исследования антител к рецепторам ТТГ (Ат-рТТГ), к тиреоглобулину (анти-ТГ), тиреопероксидазе (анти-ТПО);

результаты исследования основного обмена;

показатели липидограммы;

уровня глюкозы крови;

показатели периферической крови (гемоглобин, цветовой показатель, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, ретикулоцитов, СОЭ);

данные биохимического исследования крови;

показатели общего анализа мочи

Интерпретировать данные:

УЗИ щитовидной железы;

результатов исследования ТТГ, Т3, Т4

ЭКГ;

Эхо-КГ;

рентгенографии легких

Студент должен уметь выполнить:

индивидуальную оценку размеров и структуры щитовидной железы;

сопоставить данные клиники, лабораторных тестов и результатов инструментального обследования и на этой основе установить наличие гипо- и гипертиреоза и их этиологию;

определить программу лечения

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение понятий гипо- и гипертиреоидное состояние.

2. Перечислите заболевания, сопровождающиеся гипотиреозом.

3. Перечислите заболевания, сопровождающиеся гипертиреозом.

4. Тесты определения функций щитовидной железы.

5. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся гипотиреозом и тиреотоксикозом.

6. Основные принципы лечения гипо- и гипертиреоидных состояний.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Назовите методы диагностики гипо- и гипертиреоза: клинические, лабораторные, инструментальные.

2. Основные заболевания, приводящие к тиреотоксикозу: дифференциальная диагностика, особенности лечения.

3. Дайте определение медикаментозному тиреотоксикозу. Этиология, патогенез этого состояния, клиника, оказание помощи.

4. Дифференциальный диагноз между болезнью Грейвса и ТТГиндуцированной аденомой гипофиза.

5. Дифференциальный диагноз между болезнью Грейвса и токсической аденомой щитовидной железы.

6. Перечислите заболевания, приводящие к первичному гипотиреозу.

7. Дифференциальный диагноз и лечение больных с аутоиммунным тиреоидитом и эндемическим зобом.

8. Диагностика и особенности лечения тиреоидита де Кервена.

9. Перечислите препараты, снижающие функциональную активность щитовидной железы.

10. Что такое эутиреоидный патологический синдром? Критерии дифференциальной диагностики с гипотиреозом.

Задача по пульмонологии

Больная А., 65 лет обратилась с жалобами на кашель с отделением зеленоватой вязкой мокроты, одышку при физической нагрузке, повышение температуры до 37,5°С.

В течение 10 лет выделяет светлую мокроту преимущественно по утрам. 2-3 раза в год отмечает ухудшение состояния в виде усиления кашля, появления желто-зеленой мокроты, дыхания «со свистом». Выставлялся диагноз хронического бронхита с «астматическим» компонентом. Назначались ингаляции беродуала, теопек внутрь, при ухудшении состояния – антибактериальные препараты. Страдает сахарным диабетом II типа. Последняя госпитализация 4 месяца назад в связи с нарастанием одышки, кашля, отделением желто-зеленой мокроты. Через 3 дня после назначения аугментина появилась диарея и по настоянию больного выписан из клиники.

Объективно: умеренный цианоз лица и шеи, больной выдыхает воздух, несколько смыкая губы в «трубочку». Аускультативно над легочными полями определяется жесткое дыхание, сухие хрипы, ЧДД 22/1 мин. Границы сердца определяются с трудом, тоны сердца приглушены, ЧСС 98/1мин., АД 160/95 мм рт ст. Со стороны других органов и систем патологии не определяется.

Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ₁=30% от должного, ФЖЕЛ=40% от должной, проба с сальбутамолом отрицательная.

ВОПРОСЫ:

Какое (какие) утверждение (-я) правильно?

1. Имеются клинические признаки бронхиальной обструкции

2. Вероятно наличие в мокроте грамм-отрицательной флоры

3. Имеются факторы риска плохого ответа на антибиотики (АБ)

4. Препаратом выбора может быть ципрофлоксацин

5. Назначение защищенных пенициллинов не показано

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:

1. Клинические признаки бронхиальной обструкции имеются: больной смыкает губы на выдохе в связи с легочной гиперинфляцией (воздушной ловушкой), которая характерна для бронхообструкции + сухие хрипы на выдохе

2. Чаще всего обострение ХОБЛ связано с пневмококком, гемофильная палочкой и грамотрицательной флорой, однако, при выборе АБ надо учитывать степень бронхиальной обструкции, которая выражена по-разному в зависимости от возбудителя.

 

Зависимость степени бронхиальной обструкции от вида возбудителя ХОБЛ:
Микроорганизмы		ОФВ1 (% от должного)
S. pneumonie H. infiuenzae M. cattarhalis S. aureus Enterobacteriaceae P. aureuginosa

 

Значения ОФВ₁=30% от должного по условию задачи свидетельствует о высокой вероятности наличия грамотрицательной флоры

3. Имеются 3 фактора риска плохого ответа на антибиотики: возраст больной, длительность течения заболевания и коморбидность (наличие сахарного диабета)

4. Препаратом выбора являются защищенные пенициллины – амоксициллин/клавулонат, что собственно и было назначено при последней госпитализации (аугментин), но в связи с возникшей диареей лучше назначить альтернативные препараты: респираторные фторхинолоны – левофлоксацин либо моксифлоксацин, обладающие активностью не только по отношению к грамположительному пневмококку, но и по отношению к грамотрицательной флоре. Ципрофлоксацин и «старые» фторхинолоны не следует назначать, т.к. они не обладают такой широкой активностью.

 

Выбор АБ при ХОБЛ (II)
Клиническая группа	Рекомендуемые АБ
Возраст > 65 лет; ОФВ1=35-50%; Обострения >4 раз в год; Госпитализация в течение 12 мес.; АБ в последние 3 мес.; Системные стероиды в последние 3 мес.; Серьезные сопутствующие забол-я	АБ выбора   амоксициллин/клавуланат     альтернативные АБ   респираторные фторхинолоны

 

5. Назначение защищенных пенициллинов показано несмотря на диарею.

Возникновение диареи при назначении аугментина чаще связано с действием клавулановой кислоты, поэтому во избежание этого эффекта надо назначать солютабную форму препарата, когда препарат заключен в микросферы и происходит постепенное высвобождение и клавулановой кислоты и антибиотика. Это позволяет избежать вариабельности абсорбции препарата. Создается оптимальная концентрация АБ, уменьшается остаточная концентрация и влияние КК на микробную флору кишечника. В итоге уменьшаются риски побочных эффектов в виде диареи.

Тесты по пульмонологии

Лечение острого бронхита проводится обычно

+:в амбулаторных условиях

-:в стационаре

-:сначала амбулаторно, а затем в стационаре

 

Эффективность мукоцилиарного транспорта зависит от следующих характеристик трахеобронхиальной слизи

-:количества

-:эластичности

-:вязкости

+:от всего перечисленного

 

Каков характер одышки у больных с синдромом бронхиальной обструкции?

+: экспираторная;

-: инспираторная;

-: смешанная.

 

Дизонтогенетические аномалии трахеи и бронхов характеризуются нарушением формирования их стенок и включают все перечисленное, кроме

-:трахеобронхомегалии

-:бронхоэктазов

-:синдрома Вильямса - Кемпбелла (гипо- или аплазии хрящей сегментарных бронхов и их ветвей, сопровождающейся сужением просвета бронхов на выдохе и расширением его на вдохе)

-:трахеобронхомаляции

+:кистозной гипоплазии легкого

 

Наиболее частым возбудителем нозокомиальной (госпитальной) пневмонии у пожилых больных является:

+: клебсиелла;

-: хламидия;

-: микоплазма;

-: пневмококк;

Бронхоскопически при саркоидозе выявляются следующие изменения

-:гиперемия слизистой оболочки бронхов

-:веерообразное расположение сосудов бронхов

-:отечность, складчатость слизистой оболочки бронхов

-:бугорковые высыпания на слизистой оболочке бронхов

+:все перечисленные