Нервная система и органы чувств.

ОСМОТР

· Состояние психики: ясное, ориентирована в пространстве.

· Интеллект: соответствует уровню развития.

· Поведение больного в клинике: Общителен

· Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения снижена, реакция зрачков на свет присутствует.носогубные складки при оскале зубов симметричны. Расстройства глотания не наблюдается.

· Менингеальные симптомы: симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны.

· Двигательная сфера: Больной устойчив при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба Ромберга). Пальценосовая и коленно-пяточная пробы положительные.

· Судороги: не наблюдаются.

· Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков отсутствует. Нарушения кожной и глубокой чувствительности отсутсвуют. Симптомы натяжения, симптом Лассега отрицательные.

· Рефлексы: роговичный, глоточный положительны. Сухожильные рефлексы присутствуют. Патологические рефлексы: симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные.

· Речь: внятная.

VI. ПРЕДВОРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Основной - ИБС.Атеросклеротический кардиосклероз. НРС по типу экстрасистолии. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV очень высокий.

Сопутствующие заболевания: Дисциркуляторная энцефалопатия II.; Хронический бронхит.

VII. План обследования.

1.Общий анализ мочи

2.Общий анализ крови: эпителий, цилиндры, лейкоциты, эритроциты.

3. Биохимический анализ крови: ПТИ,фибриноген, общий белок, глюкоза, креатинин, общий холестерин, общий билирубин.

4. Биохимический анализ мочи: белок, сахар

5.ЭКГ.

6.ЭхоКГ

7.Кардиотест

8. Консультация окулиста

VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ

Общий анализ мочи -норма

Общий анализ крови - норма

Кардиотест

Тропонин- отрицательно (норма- до 0,5 нг/мл)

КФК - отрицательно (норма до 5 нг/мл)

Миоглобин - отрицательно (норма до 50 нг/мл)

4.ЭКГ. Синусовая брадикардия. ЧСС 50-70 в мин. Элек.ось смещена влево. Частая наджелудочковая экстрасистолия, местами по типу бигеминии. Эпизод наджелудочковой тахиаритмии. Диффузные изменения миокарда.

5. Биохимический анализ крови -;холестерин-4,5мм/л;билирубин общий -18,0мкм; общий белок-76 г/л; глюкоза-5,7ммоль/л; креатинин-100; фибриноген- 4,5 г/л.

6. ЭхоКГ. ФВ- 64%, давление в аорте- 36 мм., Створки аортального клапана утолщены, уплотнение корня аорты, гипертрофия миокарда левого желудочка. Аортальная регургитация I ст., митральная регургитация I-II ст.

IX. Окончательный диагноз

На основании жалоб, анамнеза, общего осмотра, лабораторных и инструментальных данных диагноз: ИБС.Атеросклеротический кардиосклероз. НРС по типу экстрасистолии. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV очень высокий.

Сопутствующие заболевания: Дисциркуляторная энцефалопатия II.; Хронический бронхит.

 

План лечения:

Диета № 10

 

1. Бисопролол 2,5 мг., утром-1 р/сут.

2. Лизиноприл 5 мг., в 20:00-1 р/сут.

3. Ацекардол 100 мг., в обед-1 р/сут.

4. Аторвастатин 10 мг., на ночь-1 р/сут.

5. Поляризующая смесь: глюкоза 5%-200 мл., инсулин 4 ед., аспаркам 10 мл.

6. Мельдоний 5 мл. в/в струйно.

7. Пирацетам 10 мл. в/в струйно

8. Цитофлавин 10 мл. на 200 мл. физ. р-ра- в/в капельно.

Дневник:

20.12.17- состояние больной удовлетворительное, предъявляет жалобы на дискомфорт в области сердца, приступы учащенного сердцебиения, тошноту, головокружение при подъеме АД, на общую слабость и быструю утомляемость. Аускультативно в легких ослабленное везикулярное дыхание, сухие хрипы, чдд 17 в мин.Со стороны С.С.С: сердечные тоны приглушены ритм неправильный ЧСС 74 в мин АД 160 на 90 мм. Рт. Ст.

Кожа и видимые слизистые бледно-розовые; язык- сухой, обложен Со стороны органов пищеварения и мочевыделения жалоб не предъявляет.

Эпикриз

Больная, Гуцаева Елена Багкеевна обратилась в ЦРБ с жалобами на дискомфорт в области сердца, приступы учащенного сердцебиения, одышку инспираторного характера, возникающую в покое и при минимальной физической активности, чувство нехватки воздуха, тошноту, головокружение при подъеме АД, на общую слабость и быструю утомляемость.

Anamnesis morbid: Считает себя больной на протяжении 12 лет, когда впервые появились данные жалобы и когда впервые обратилась к врачу-терапевту. Было назначено лечение на дому. В результате больной стало легче и так как лечение было эффективным. 5 лет назад была пролечена стационарно, в терапевтическом отделении 10 дней. Затем лечилась дома. Регулярно принимает конкор и кардиомагнил. Наблюдаются нестабильные цифры АД в пределах от 110/70 мм.рт.ст., до 160/90 мм.рт.ст. Адаптирована к значениям АД- 140/80 мм.рт.ст. Также страдает хроническим бронхитом около 6 лет, который сопровождается периодическим сухим кашлем. Настоящее ухудшение состояния около 1-ого месяца, когда стали нарастать вышеперечисленные жалобы, в связи с чем госпитализирована во 2-ое кардиологическое отделение.

Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. Половое созревание наступила в возрасте 14 лет. Было 2 беременности;обе закончились нормальными родами. Климакс наступил в 40 лет. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное полноценное.

Из сопутствующих заболеваний – Хронический бронхит. Вредных привычек нет. Аллергию отрицает. Наследственность отягощена по ГБ и ИБС.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ мочи -норма

Общий анализ крови - норма

Кардиотест

Тропонин- отрицательно (норма- до 0,5 нг/мл)

КФК - отрицательно (норма до 5 нг/мл)

Миоглобин - отрицательно (норма до 50 нг/мл)

4.ЭКГ. Синусовая брадикардия. ЧСС 50-70 в мин. Элек.ось смещена влево. Частая наджелудочковая экстрасистолия, местами по типу бигеминии. Эпизод наджелудочковой тахиаритмии. Диффузные изменения миокарда.

5. Биохимический анализ крови -;холестерин-4,5мм/л;билирубин общий -18,0мкм; общий белок-76 г/л; глюкоза-5,7ммоль/л; креатинин-100; фибриноген- 4,5 г/л.

6. ЭхоКГ. ФВ- 64%, давление в аорте- 36 мм., Створки аортального клапана утолщены, уплотнение корня аорты, гипертрофия миокарда левого желудочка. Аортальная регургитация I ст., митральная регургитация I-II ст.

Диагноз: ИБС.Атеросклеротический кардиосклероз. НРС по типу экстрасистолии. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV очень высокий.

Сопутствующие заболевания: Дисциркуляторная энцефалопатия II.; Хронический бронхит.