VIII. Механическая травма. Переломы.

1. Синдром длительного сдавления тканей. Клиника, диагностика, первая медицинская помощь, лечение.

Синдром длительного сдавления, или краш-синдром - патологическое состояние, обусловленное длительным (более 2-4 ч) сдавлением, преимущественно мягких тканей.

Особенность указанного синдрома заключается в том, что его проявления наступают сразу же после ликвидации воздействия механического фактора, т.е. после извлечения пострадавшего из-под обломков и т.д. При этом развивается травматический токсикоз как следствие ишемии, венозного застоя, попадания в общий кровоток большого количества продуктов распада разрушенных тканей и освобождённых токсических метаболитов, болевого раздражения при сдавлении и травматизации нервных стволов, а также плазмопотери, возникающей в результате массивного отёка повреждённых мышечно-костных сегментов.

Клиническая картина

Клиника(три периода):

1 Ранний -шок(всасывание прод-в распада)(1-3-и сутки);

2- Промеж.- о. почеч.недост-ть (3-14-е сутки);

3-Поздний – инфекц.осложн-я, сепсис.

В первом периоде сразу после освобождения конечности отмечаются её бледность и сильные боли. Затем довольно быстро развивается и прогрессирует отёк, конечность становится багрово-синюшной, отчёт- ливо проявляются участки некроза, возникаю признаки нарушения кровообращения (тромбозы сосудов мелкого и среднего диаметра).

Сдавление мягких тканей приводит к нарушению периф.кровотока. Начин-ся процессы некробиоза. Тк.разр-ся, в сдавленн.конеч-ти накаплив-ся продукты распада, токсины. Когда конечность извлекают, эти продукты попадают кровоток и вызывают разв-е почеч.недос-ти.

Больные жалуются на сильные распирающего характера боли, значительно страдает общее состояние: слабость, озноб, тахикардия, снижение АД, лихорадка. При большом объёме повреждения (множественные переломы сдавленных конечностей) часто развивается картина травматического шока. Постепенно развивается олигурия.

Во втором периоде на первое место выступает картина острой почечной недостаточности: моча становится бурого цвета, её количество резко снижается (олигурия), в плазме увеличивается концентрация ионов калия, креатинина, мочевины и пр. Даже если жизнеспособность конечности в целом сохранена, местно появляются пузыри с серозным и геморрагическим содержимым, в мышечной ткани развиваются очаговые или обширные очаги некроза, требующие хирургического лечения.

При благоприятном течении заболевания после отторжения (удаления) некротических тканей и восстановления жизнеспособности сдавленной конечности в третьем периоде медленно происходит восстановление функций почек и наступает выздоровление. Полное восстановления функций конечности наступает редко, что обусловлено повреждением не только мышечной ткани, но и костей, суставов, крупных нервных стволов.

Лечение:

1) предотвратить венозный отток от пораж.конеч-ти - тугое бинтование от центра к периферии);

Сразу после освобождения на конечность, тотчас выше места сдавления, следует наложить кровоостанавливающий жгут (на срок не более 2 ч) для предотвращения поступления в кровоток токсических продуктов. Конечность необходимо охладить при помощи криопакетов или пузырей со льдом и осуществить транспортную иммобилизацию.

2)обезболить. В стационаре-гемодиализ.

Одновременно активно проводят другие противошоковые мероприятия - введение наркотических анальгетиков, переливание плазмозамещающих и ощелачивающих растворов.

При поступлении в стационар в первом периоде назначают мощную дезинтоксикационную терапию (внутривенно до 3-4 л кристаллоидных и низкомолекулярных декстранов в сутки), антибактериальную терапию. Местно осуществляют хирургическую обработку ран, некрэктомию, вплоть до ампутации или экзартикуляции, выполняют новокаиновые блокады. Весьма важным является создание местной гипотермии конечности в течение первых 1-2 сут.

Во втором периоде, при развитии острой почечной недостаточности важным является максимальное удаление всех нежизнеспособных тканей конечности и, если функции почек полностью нарушены, своевременно приступить к экстракорпоральной детоксикации организма (гемодиализ, плазмаферез).

По мере восстановления функций почек в третьем периоде осуществляют планомерное лечение повреждений мягких тканей и костных структур поражённой конечности.

2. Классификация переломов, клинические признаки, абсолютные и относительные признаки. Особенности переломов у детей.