Основы хирургии повреждений. Переломы и вывихи. Классификация. Клиника. Основы рентгенодиагностики. Первая помощь. Основные принципы лечения.

Перелом (fractura) – нарушение целостности костной ткани, вызванное механическим воздействием или патологическим процессом.

Кость – это твердое тело с низким пределом эластичности.

Классификация переломов:

По происхождению:

· Внутриутробные

· Приобретенные

По отношению к коже и слизистым:

· Открытые

· Закрытые

По характеру повреждения кости могут быть:

· Полными

· Неполными

По количеству переломы могут быть:

· Одиночные

· Множественные

По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата выделяют:

· Простые

· Сложные

По форме и направлению перелома:

· Поперечные

· Продольные

· Косые

· Винтообразные

· Оскольчатые

· Клиновидные

· Вколоченные

· Компрессионные

Смещение костных отломков может быть:

· По ширине

· По длине

· Под углом

· Ротационное

Возможные осложнения переломов:

· Травматический шок

· Повреждение внутренних органов (пневмоторакс при переломе ребра, повреждение мозга при вдавленном переломе черепа и т.д.)

· Повреждение сосудов (кровотечение, пульсирующая гематома) и нервов

· Жировая эмболия

· Раневая инфекция, остеомиелит, сепсис

Огнестрельные переломы – их особенностью является массивное поврежедние костей из мягких тканей.

Типичные места переломов:

· Перелом лучевой кости в типичном месте

· Перелом хирургической шейки плеча

· Оскольчатый перелом голени в средней трети («бамперный перелом»)

· Перелом латеральной и медиальной лодыжек

· Перелом шейки бедра

· Различные переломы костей черепа

Возникает кровотечение, которое плохо останавливается из-за того, что сосуды фиксированы в минеральной части кости и не могут спадаться.

Формируется гематома, которая окружает костные отломки.

Происходит выпадение нитей фибрина, которые служат впоследствии основой для формирования белкового матрикса костной ткани.

Регенерация костной ткани:

1. Физиологическая – постоянная перестройка костной ткани

2. Репаративная – при повреждении костной ткани

Средние сроки срастания костных отломков при закрытых переломах:

· Кости фаланг – 2 недели

· Ребра – 3 недели

· Ключица – 4 недели

· Кости предплечья – 5 недель

· Диафиз плеча – 6 недель

· Большеберцовая кость и шейки плеча – 7 недель

· Обе кости голени – 8 недель

· Диафиз бедра – 10 недель

· Шейка бедра – 12 недель до 1 года

Источники и фазы репаративной регенерации:

1 фаза. Катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов.

2 фаза. Образование и дифференцировка тканевых структур.

3 фаза. Образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани).

4 фаза. Полное восстановление анатомо-физиологического строения кости.

Виды костной мозоли:

· Перикостная (наружная)

· Эндоостальная (внутренняя)

· Интермедиаргная

· Пароссальная

Виды сращения переломов:

· Первичное сращение – при точном сопоставлении и фиксации отломков репаративная регенерация начинается с образования интермедиарной мозоли, представленной костной тканью.

· Вторичное сокращение – подвижность отломков приводит к травматизации и нарушению микроциркуляции регенерата, который при этом замещается хрящевой тканью, а затем хрящевая ткань замещается костной.

Абсолютные симптомы перелома:

· Характерная деформация (штыкообразная деформация, изменение оси конечности, ротация в области перелома).

· Патологическая подвижность (наличие движения вне зоны сустава).

· Костная крепитация (характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения.

Относительные симптомы перелома:

· Болевой синдром (локальная болезненность в области перелома, болезненность при нагрузке по оси).

· Гематома

· Укорочение конечности, вынужденное положение

· Нарушение функции (невозможность встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверхности постели, конечность не может удерживать свой вес).

Первая помощь:

· Остановка кровотечения

· Профилактика шока на догоспитальном этапе включает в себя обезболивание наркотическими анальгетиками и введение кровезаменителей гемодинамического ряда

· Транспортная иммобилизация

Назначение транспортной иммобилизации:

· Предотвращает дальнейшее смещение костных отломков

· Уменьшение болевого синдрома

· Создание возможности для транспортировки пострадавшего

Правила транспортной иммобилизации:

· Фиксировать конечность в том положении, в котором она находится после травмы

· Фиксировать минимум 2 сустава (выше и ниже перелома). При травме бедра и плеча фиксировать 3 сустава.

· При наложении шины и наличии ран сначала обработать раны и остановить кровотечение.

Способы транспортной иммобилизации:

· Аутоиммобилизация

· Иммобилизация с помщью подручных средств

· Иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин

Н.Н. Еланский – 1894-1964гг, автор учебника «Военно-полевая хирургия» и учебника для студентов «Хирургические болезни».

Основные принципы лечения переломов:

· Репозиция костных отломков

· Иммобилизация обеспечения неподвижности отломков относительно друг друга

· Улучшение консолидации

Репозиция:

o Открытая

o Закрытая

o Одномоментная

o Постепенная

o Аппаратная

o Ручная

· Обезболивание

· Сопоставление периферического отломка по отношению к центральному

· Рентгенологический контроль после репозиции

Иммобилизационные (фиксационные) методы – использование гипсовых повязок (или полимерных аналогов) после закрытой репозиции или без репозиции, если перелом без смещения.

· Конечность находится в физиологически выгодном положении.

· Повязка должна обязательно охватывать два сустава – дистальный и проксимальный.

· Бинт не перекручивают, а подрезают.

· Дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться открытыми.

Метод скелетного вытяжения – закрытая постепенная репозиция и иммобилизация отломков под действием постоянной тяги за периферический отломок.

Точки проведения спицы:

На нижней конечности это надмыщелки бедра, бугристость большой берцовой кости и пяточная кость, на верхней – локтевой отросток.

Расчет груза для скелетного вытяжения:

Это 15% или 1/7 массы тела.

Недостатки:

· Инвазивность

· Определенная сложность метода

· Необходимость стационарного лечения и длительного вынужденного положения в постели

Оперативное лечение:

· Закрытая репозиция и чрезкожный металлостеосинтез

· Малоинвазивный металлостеосинтез

· Открытая репозиция

· Наложение аппарата вне очагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза посредством аппарата внешней фиксации.

Основные виды и принципы остеосинтеза:

при расположении конструкций внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным, при расположении конструкций на поверхности кости – экстрамедуллярный.

Показания к оперативному лечению абсолютные:

· Открытый перелом

· Повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов) или жизненно важных органов

· Интерпозиция мягких тканей

· Ложный сустав

· Неправильно сросшийся перелом с грубым нарушением функции

 

 

Показания к оперативному лечению относительные:

· Неудачные попытки закрытой репозиции

· Поперечные переломы длинных трубчатых костей

· Переломы шейки бедра

· Нестабильные компрессионные переломы позвонков

· Переломы надколенника со смещением

Внеочаговый компресионно-дистракционный остеосинтез:

· Сложные переломы длинных трубчатых костей

· Выраженное смещение костных отломков

· Ложные суставы длинных трубчатых костей

· Переломы с замедленной консолидацией

· Переломы, осложненные инфекцией

· Необходимость удлинения костей

Достоинства метода:

· Воздействие на кость вне зоны повреждения

· Точное сопоставление отломков

· Функциональность – возможность полного движения в суставах, ранней нагрузки на конечность

· Возможность удлинения конечности

· Возможность лечения ложных суставов компрессией

· Больные с аппаратами достаточно мобильны

Недостатки вне очагового остеосинтеза:

· Сложность аппаратов и операции

· Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц

· Возможность развития инфекции (спицевой остеомиелит)

· Ускорение образования костной мозоли

Обеспечение стимуляции остеогенеза:

· Восстановление патофизиологических и метаболических сдвигов в организме больного

· Коррекция сопутствующей патологии

· Восстановление регионарного кровообращения при повреждении магистральных сосудов

· Улучшение микроциркуляции в зоне перелома

Вывихи:

Стойкое полное смещение суставных поверхностей относительно друг друга, исключающее активные и пассивные движения.

Вывихи:

По происхождению:

· Врожденный

· Приобретенный

· Патологический – в очаге патологического процесса

· Привычный – вследствие повторных травм и слабости связочного аппарата

· Осложненный – сопровождающийся переломом или повреждением сосудов и нервов

По степени соприкосновения суставных поверхностей:

· Полный

· Неполный

Лечение вывихов:

· Транспортная иммобилизация (шины Дитерихса, Крамера, повязка Дезо, подручные средства)

· Холод

· Обезболивание

· Вправление сустава

· Фиксация гипсовой лангетной или циркулярной гипсовой повязкой

Оперативное лечение вывихов:

· Открытые вывихи

· Невправимые свежие вывихи (интерпозиция мягких тканей)

· Застарелые вывихи

· Привычные вывихи

Золотой стандарт лечения нестабильности плечевого сустава – атеросклеротической стабилизации)операция Банкарта).