Инструментальная диагностика внутренних явных кровотечений

n Методы гибкой (фибро) эндоскопии: инструментарий

n ФЭГДС: методика

Достоинства метода фиброэндоскопии:

n Высокая диагностическая информативность

n Возможность биопсии

n Возможность осуществления гемостаза

Диагностика внутренних скрытых кровотечений:

• Непосредственное обнаружение излившейся крови возможно только с применением инструментальных инвазивных методов
• Клинические и инструментальные методы позволяют лишь заподозрить кровотечение

Клиника гемоторакса:

Скопление жидкости (крови) в плевральной полости (результат, например, ранения легкого) проявится:

q Одышкой,

q Отставанием соответствующей половины грудной клетки в акте дыхания,

q Ослаблением голосового дрожания,

q Притуплением перкуторного звука,

q Аускультативно - ослаблением дыхания

Инструментальная диагностика гемоторакса:

n Рентген

Гемоперитонеум:

наблюдается при разрыве или ранении селезенки, печени, сосудов брыжейки кишки

Проявляется клинически:

q При осмотре - ограничением участия передней брюшной стенки в акте дыхания, иногда – вздутием.

q Пальпаторно отмечается болезненность, может определяться защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины.

q Характерным является притупление перкуторного звука в отлогих отделах (по боковым каналам брюшной полости).

Инструментальная диагностика гемоперитонеума:

n Ультразвуковое исследование: выявление свободной жидкости в брюшной полости

Гемоперикард:

q Может быть результатом травмы или разрыва аневризмы полостей сердца и крупных сосудов

q Характерно набухание шейных вен, одышка

q Пальпаторно отсутствует верхушечный толчок,

q Перкуторно отмечается расширение границ сердца, приглушение тонов сердца при аускультации.

Инструментальная диагностика гемоперитонеума:

n Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании, УЗИ исследовании (ЭхоКГ)

Гемартроз:

q Проявляется увеличением сустава в объеме, сглаженными контурами,

q резкой болезненностью и нарушением функции,

q подтверждается с использованием УЗИ

Внутричерепное кровоизлияние:

• Не имеет общих симптомов кровотечения, т.к. кровопотеря незначительная.
• Проявляется контрлатеральным гемипарезом, нарушением речи и другой т.н. очаговой симптоматикой.

Инструментальная диагностика внутричерепных кровоизлияний:

n КРТ

n МРТ

Инструментальная диагностика внутренних скрытых кровотечений:

n Неинвазивные методы (УЗИ, Рентген, КТ и МРТ) дают лишь косвенную информацию относительно природы излившейся в полость жидкости.

n Прямую информацию относительно характера этой жидкости дают диагностические вмешательства, в том числе – пункции соответствующих полостей, которые в ряде случаев имеют лечебное значение

Диагностический лапароцентез:

Прокол брюшной полости с оставлением в полости катетера и последующим наблюдением за характером отделяемого по катетеру.

Диагностические видеоэндоскопические операции:

n Видеолапароскопия,

n Артроскопия,

n Торакомедиастиноскопия.

В ряде случаев эндоскопические технологии позволяют не только визуализировать источник кровотечения, оценить объем кровопотери, но и воздействовать на него.

Общие проявления кровотечения:

n Не зависят от источника кровотечения

n Отражают состояние компенсации или декомпенсации систем жизнеобеспечения в процессе кровопотери

n Дают возможность заподозрить наличие внутреннего кровотечения тогда, когда местные симптомы отсутствуют

Субъективные общие проявления (жалобы):

q Слабость

q Головокружение

q Потемнение в глазах или «мельканье мушек» перед глазами

q Чувство страха, нехватки воздуха

q Беспокойство

q Тошнота, рвота

q Сухость во рту, жажда

Объективные симптомы острой кровопотери:

q Заторможенность

q Бледность кожи и слизистых оболочек

q Холодный пот

q Акроцианоз

q Тахикардия

q Нитевидный пульс

q Снижение артериального давления

q Одышка

q Снижение диуреза

Общие лабораторные проявления кровопотери:

n Снижение количества эритроцитов (норма 4-5*10/л),

n Содержания гемоглобина (норма 125-160 г/л),

n Гематокрита (норма 44-47%),

n Удельного веса крови (норма 1057-1060).

Больному с клиникой кровотечения в обязательном порядке определяют группу крови и ее резус-принадлежность, делают коагулограмму.

Способы определения объема кровопотери:

1. Прямые включают оценку непосредственного количества излившейся крови при наружном кровотечении, например, по массе использованного во время операции перевязочного материала. Эти способы считаются малоинформативными.
2. Непрямые

n Догоспитальный этап: по шоковому индексу Альговера, который в норме равен 0,5, а с увеличение объема кровопотери - возрастает.

Оценка степени кровопотери по индексу Альговера:

Кровопотеря	Индекс
Легкая	0,6-0,8
Средняя	0,9-1,2
Тяжелая	1,3-1,4
Массивная	> 1,5

Лабораторное определение объема кровопотери:

Кровопотеря	Гемоглобин (г\л)	Гемотокрит (%)
Легкая	120-100	44-40
Средняя	98-85	39-32
Тяжелая	84-70	31-23
Массивная	< 70	< 23

Другие ориентировочные методы определения объема кровопотери^

n По величине ЦВД (в норме 5-15 см вод. ст.), снижение характерно для кровопотери более 15-20%.

n Кровопотеря при переломе костей предплечья обычно составляет 300—500 мл,

n При переломе плеча — 600 мл, голени - 600-800 мл,

n При переломе бедра - 1500-1800 мл

n При переломе позвоночника — 500-2000 мл

n При переломе костей таза— 2500—3500 мл

Способы гемостаза

n Спонтанный гемостаз (реакция сосудов, клеточный и плазменный механизмы) возможен при кровотечение из мелких артерий и вен, а также капилляров.

n Продолжающееся кровотечение любой локализации несет прямую угрозу жизни больного и является показанием к применению способов гемостаза

Способы временной остановки кровотечения:

1. Возвышенное положение конечности
2. Максимальное сгибание конечности в суставе
3. Наложение давящей повязки
4. Пальцевое прижатие артерии на протяжении
5. Пальцевое прижатие сосуда в ране
6. Наложение жгута (Использование в качестве жгута подручных средств:ремня)
7. Использование мягкого подручного материала в качестве жгута- закрутки
8. Временное шунтирование
9. Наложение кровоостанавливающего зажима
10. Тугая тампонада
11. Специальные методы:

n Баллонная тампонада зондом Sengstaken-Blakemore – при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода

Окончательная остановка кровотечения:

q Механические

q Физические

q Химические

q Биологические методы

Механический метод является наиболее надежным и применяется при повреждении сосудов крупного и среднего калибра

Механический гемостаз:

1. Перевязка (лигирование) в ране
2. Перевязка (лигирование) на протяжении
3. Прошивание сосуда с окружающими тканями
4. Клипирование
5. Длительное прижатие сосудов кровоостанавливающими зажимами или их закручиванием по оси.
6. Тугая тампонада (сигарный дренаж)
7. Сосудистый шов, протезирование, шунтирование сосуда
8. Методы эндоваскулярной эмболизации сосудов

Физические методы гемостаза:

n Высокая температура обладает способностью коагулировать белки, ускорять образование тромбов, низкая - вызывает спазм сосудов. (Коагуляция: биполярная, монополярная, аргоноплазменная).

Химические методы гемостаза. Местные гемостатики:

1. Раствор перекиси водорода 3%
2. Эпинефрин, норадреналин
3. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота)
4. Препараты желатина
5. Капрофер

Препараты резорбтивного действия:

1. Хлорид кальция
2. Этамзилат натрия
3. Синтетический аналог витамина К (метандиона натрия бисульфит), показан при кровотечениях, сопровождающих механическую желтуху
4. Аскорбиновая кислота и др. препараты, нормализующие проницаемость сосудистой стенки

Биологические методы гемостаза. Местные препараты:

1. Тромбин,
2. Фибриноген в составе фибриновых клеев,
3. Гемостатическая губка,
4. Собственные ткани организма (сальник, мышца) (Оментопексия – при операции по поводу разрыва печен)

Биологические препараты резорбтивного действия:

1. Свежезамороженная плазма,
2. Фибриноген,
3. Тромбоцитарная масса,
4. Антигемофильная плазма

Основные принципы лечения острой кровопотери:

q Решение вопроса о необходимости операции для механической остановки кровотечения или возможности другого локального гемостатического воздействия

q Комплексная консервативная терапия: заместительная трансфузия (прежде всего, замещение ОЦК и массы эритроцитов)

q Использование химических и биологических веществ резорбтивного действия,

q Борьба с ацидозом (переливание 150-300 мл 4% раствора бикарбоната натрия)

q Симптоматическая терапия

 

Принципы заместительной терапии при кровопотере:

Кровопотеря	Общий объем трансфузии в % к величине кровопотери	Объем донорской крови в % к величине кровопотери
Легкая – до 500мл	200%	-
Средняя – до 1000мл	250%	-
Тяжелая – до 1500мл	300%
Массивная > 1500мл	400%

 

Лекция №4 (30.10.12)

Трансфузиология

Трансфузиология – раздел клинической медицины, изучающий вопросы переливания крови и ее препаратов, а также кровезаменителей и плазмозаменителей.

Задачи трансфузиологии:

1. Клинические – определение показаний и противопоказаний, обоснование методов и тактики применения трансфузионных средств при различных патологических состояниях.

2. Научно-производственные – изучение и создание трансфузионных средств и их массовая заготовка для лечебных учреждений.

Основные трансфузионные средства:

1. Кровь и компоненты крови:

1.1 Эритроцитраная масса

1.2 Лейкоцитраная масса

1.3 Тромбоцитарная масса

1.4 Плазма и ее препараты

2. Кровезаменители – лечебные растворы предназначенные для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови

Пересадка костного мозга – миелотрансплантация. Применяется для лечения гемобластозов и коррекции различных видов угнетения кроветворения.

В России создана трансфузиологическая служба – это сеть специализированныхорганизаций, предназначенных для обеспечения лечебных заведений кровью ее компонентами и кровезаменителями.

Трансфузиологическая служба России – сеть срециальных организаций, предназнаыченных для обеспечения лечебных учреждений кровью, препаратами крови и кровезаменителями.

Благодаря службе крови возможны операции на сердце, легких, головном мозге, пересадка органов.

Гематрансфузиология или наука изучающая вопросы переливания крови и кровезаменителей.

История трансфузиологии:

1. От древних времен до 1628 г

2. Эмпирический 1628-1901 гг

3. 1901-1919 гг

4. Современный с 1919г по настоящее время

Древний период:

Гиппократ 460-370 г. до н.э. – применял кровь внутрь для лечения эпилепсии и омоложения.

1492 г «переливание» крови папе Иннокентию 8. Этот эксперимент закончился печально: дети погибли от анемии, папа – от старости.

В 1628 году во Франкфурте был опубликован труд Гарвея «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных».

1628 г – Открытие двух кругов кровообращения.

Кристофер Рэн – архитектор, перестроивший знаменитый собор Св. Павла в Лондоне и создавший множество других лондонских зданий. Выполнил первые эксперименты по внутривенному вливанию различных жидкостей. Сделать это в те временя было не просто – уже хотя бы потому что до изобретения полой инъекционной иглы и современного шприца оставалось еще целых два столетия. Рэн использовал в качестве инъекционной иглы птичье перо, а вместо шприца пузыри рыб и животных.

Эмпирический период:

1654 г – применение золотых и серебрянвх канюль для переливания крови у людей (Фолли, Италия).

1831 г. – Французский врач Шарль_габриэль Праваз изобрел шприц, снабженный полой иглой, для внутривенных уколов. Изготовлен Фридрихом Шарьером.

1665 г. – первое переливание рови животным, осуществленно англичанином Ловером, который произвел полное замещение крови одной собаки кровью другой, а позденее от собаки к человеку.

15 июня 1667 г. – профессор математики, фиолософии и медицины Сорбонны Жан-Батист Дени перелил страдающему лихорадкой 16 летнему юноше около 250 см3 крови ягненка, после чего больной быстро поправился. Этот факт по праву считается уникальным, поскольку о существующих группах человеческой крови узнали лишь 250 лет спустя. Последующие попытки повторить успех Дени нередко приводили к трагическим последствиям.

1670 г. – переливание крови во Франции было запрещено.

1675 г. – Ватикан издал запретный вердикт на переливание крови.

Запрет на длительное время затормозил изучение данного вопроса.

1819 г. Джеймс Бланделл, впервые перелил кровь роженице, погибающей от кровотечения. Особенность техники, примененной Д. Бладеллом, заключалась в том, что в специально сконструированном аппарате кровь подогревалась и тем замедлялась ее свертываемость. Кроме того он предлагал вводить кровь медленно, наблюдая за состоянием больного. При появлении какой-либо реакции рекомендовал переливание крови от этого донора прекратить и взять кровь от другого человека.

1832 г. – первое переливание крови в России (Г. Вольф).

1847 г. – первое переливание сыворотки крови человеку с лечебной целью (И.М. Соколов)

1848 г. – «Трактат о переливании крови как единственное средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь» (А.М. Филомафитский), в котором нашли отражение история переливания крови лечебное его действие и собсвтенные эксперементальные наблюдения автора.

1876 г – С.П. Коломнин первое переливание крови в военно-полевых условиях. В 19 веке по подсчету Линденбаума, в России произведено около 60 лечебных переливаний крови. Развитию этого метода мешало незнание законов совместимости крови и неумение препятствовать ее свертываемость.

1893 г. – открыто явление изогемагглютинации.

1898 г. – ученик И.И. Мечникова Борде открыл гемолизины и гемагглютинины.

В 1901 г. венский бактериолог К. Ландштейнер открыл три группы крови у людей. Карл Ландштейнер с 1992 г. жил м работал в США. В 1930 г. заэто открытие он был удостоен Нобелевской премии. Спустя год его сотрудники А. Декостелло и А. Стурли дополнили открытие четвертой группой. Однако честь выделения четвертой группы принадлежит другим ученым.

Янский впервые дал точное описание всей системы групп крови. Результаты своих исследований Ян опублтковал в 1907 г. в работе «Гематологические исследования психически больных».

В 1928 г. гигиеническая комиссия Лиги Наций приняла буквенную номенклатуру групп крови, предложенную Янским. В настоящее время буквенное обозначение принято во всем мире.

1907 г. – первое переливание крови с учетом изогемагглютинации Г. Крайль (1864-1943гг) США.

1914 г. – открытие доступного консерванта крови – цитрата натрия Л. Агате Бразилияю

Эти открытия превратили гемотрансфузию в метод доступный повседневной медицине.

1926 г. Москва – первый в мире институт переливания крови. К осени 1927 г. открыто три отделения клиническое, хирургическое и эксперементальное.

1937 г. – второй международный конгресс по переливанию крови в Париже.

1935 г. – в России произведено 22000 переливаний.

1940 г. – 220000 переливаний.

Во времена Великой Отечественной войны (1941-1945гг) действующая армия получила более 1,7 млн. литров консервированной крови, которая была применена для 7 млн. трансфузий. В тылу участвовали в сдаче крови 5,5 млн. доноров.

Больные получающие донорские органы и ткани – реципиенты.

Донорство (дарить) – добровольная дача части крови, ее компонентов, костного мозга, тканей или органов для их применения с лечебной целью.

Донорство родилось в России в 1919г. когда В.Н. Шамовым было произведено первое переливание крови от донора.

Кадровые доноры – (платное донорство) систематически участвуют в донорстве, стоят на учете на станциях переливания крови.

Безвозмездные доноры – люди сдающие кровь бесплатно.

Активные доноры – люди сдающие кровь регулярно.

Доноры резервуара – хотя бы однократно сдавшие кровь и согласные на ее сдачу в случае потребности.

Иммунные доноры – в крови содержатся антитела к антигенам различной специфичности в достаточном титре. Иммунных доноров подвергают намеренной иммунизации введением специфических антигенов.

Закон «О донорстве крови и ее компонентов» (от 9 июня 1993г), регламентирующий все вопросы связанные с донорством. Донором может быть каждый дееспособный гражданин от 18 до 60 лет.

Разовая доза забора крови не превышает 500 мл, у доноров до 20 лет и старше 50 лет – не более 300 мл.

Донор обследуется терапевтом, венерологом, проводятся анализы крови: клинический, на билирубин, реакцию Вассермана, на ВИЧ и австралийский антиген. При этом количество гемоглобина должно быть не ниже 12-12,4 г %, количество эритроцитов – не ниже 4,0*1012г\л, лейкоцитов от 4-9*109 г\л.

Донором регулярно сдающим кровь, предоставляют дополнительные льготы по оказанию медицинской помощи, приобретению лекарств, оплате коммунальных услуг, награждают нагрудным знаком «почетный донор России».

В настофящее время переливание крови рассматривается каксложное иммунологическое воздействие на организм, равное по значимости пересадкиорганов и тканей и обязательно полностью совместимое по группам крови системы АВ0 и резус фактору.

Группы крови – нормальные иммунологические признаки крови людей, представляющие собой определенные сочетания групповых изоантигенов (агглютиногенов) в эритроцитах с соответсвующими им антителами в плазме.

Изоантигены групп крови человека передаются по наследству, закладываются на третьем, четвертом месяце внутриутробной жихни и не изменяются в течении жизни. Агглютиногены обладают специфичностью, и иммуногенностью. Специфичность антигена определяется наличием в его химической структуре детерминантной группы. При реакции «антиген-антитело» антиген подходит у своему антителу «как ключ к замочной скважине».

Антитела – это особые плазменные глобулины, которые обладают свойством вступать в комбинацию с клеточными и жидкими субстанциями, соответсвующими им (АГ), и образовываьт комплексы «АГ-АТ».

Антитела бывают:

 

1.1 Холодовые t=0-18с

1.2 Тепловые t=37с

2.1 Полные (агглютинирующие)

2.2 Неполные (конглютинирующие)

3.1 Свободные

3.2 Фиксированные

4.1 Естественные

4.2 Иммунные

Наибольшее значение имеет групповая система АВ0, в которую входят 3 изоантигенв, обозначаемые 0, А и В, и два агглютинина а (анти-А) и b (анти-В). Их соотношение образуют 4 группы крови.

Группы крови Изоантигены в эритроцитах Групповые антитела в плазме Частота групп крови среди населения в %

Оαδ (1) Отсутствуют α, δ 33,5%

Аδ (2) А δ 37,8%

Вα (3) В α 20,5%

АВО (4) А и В Отсутствуют 8,1%

Агглютиноген О (Н-фактор) является слабым антигеном. При многократном введении в организм антител к нему практически не образуется.

Агглютиноген А имеет разновидности: А1, А2, А3 и др. Абсолютное большинство людей 2 группы (87%) имеют агглютиноген А1, в 12% случаев встречается А2, на долю других разновидностей агглютиногена А приходиться 1%.

Агглютиноген В также неоднороден. Однако антигенная структура его разновидностей очень близка и не имеет большого клинического значения.

«Тип Бомбей» - в эритроцитах нет агглютиногенов В, А, О, и Н. А в сыворотке крови содержаться антитела α, δ, анти-о, анти-н.

Кровяные химеры – в эритроцитах содержаться два фенотипа АВО, в естественных условиях кровяной химеризм встречается у близнецов и появляется при пересадке аллогенного костного мозга, переливании массивных объемов крови.

В 1940 г. К. Ландштейнер и А. Винер обнаружили в жритроцитах человека совершенно новый антиген, названный ими резус-фактор (Rh), потому что впервые он был обнаружен у обезьян макака-резус. Резус фактор присутсвует в крови 85% людей, а 15% лиц этого фактора не содержат.

Групповая система Келл состоит из 2 антигенов, образующих 3 группы крови (К-К, К-к, к-к). антигены системы Келл по активности стоят на втором месте после системы резус. Они могут вызвать сенсибилизацию при беременности, переливании крови, служат причиной гемолитической болезни новорожденных и гемотрансфузионных осложнений.

Групповая система Кидд включает 2 антигена, образующих 3 группы крови: lk (a+b-), lk (A+b+), lk (a-b+). Антигены системы Кидд также обладают изоиммуногенными свойствами и могут привести к гемолитической болезни новорожденных и гемотрансфузионным осложнениям.

Групповая система Даффи включает 2 антигена, образующих 3 группы крови Fy (a+b-), Fy (a+b+), Fy (a-b+). Антигены в редуих случаях могут вызвать сенсибилизацию и гемотрансфузионные осложнения.

Групповая система MNSs является сложной системой, она состоит из 9 групп крови. Антигены этой системы активны, могут вызвать образование изоиммуногенных антител, т.е. привести к несовместимости при переливании крови, известны случаи гемолитической болезни новорожденных, вызванные антителами, образованными к антигенам этой системы.

Две новые группы Джуниор и Лангерайс открыты биологами из Вермонтского университета. В ходе исследований на поверхности эритроцитов были обнаружены два дополнительных белка, отвечающих за группу крови АВСВ6 и АВСG2. Именно эти белки и определяют группу крови по типам Лангерайс и Джуниор. Лекция №5 (13.11.12)