Топография почки. Техника нефротомии, нефростомии, нефрэктомии.

Почка имеет форму боба, покрыта фиброзной, жировой и фасциальной капсулами. Различают верхний и нижний полюс почки, латеральный (выпуклый) и медиальный (вогнутый) края, переднюю и заднюю поверхности. Примерно на середине вогнутого края находятся ворота почки.

Голотопия – подреберные области, собственно надчревная область.

Скелетотопия – ThXII – LII. Верхний конец левой почки достигает XI ребра, правой – проецируется в XI межреберье, т. е. левая почка расположена выше правой. Продольные оси почек в норме образуют угол, открытый книзу.

Проекции ворот почек: спереди – на месте пересечения края прямой мышцы живота с реберной дугой; сзади – на месте пересечения наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник с XII ребром.

Синтопия – сзади почка прилежит к поясничной части диафрагмы, квадратной мышце поясницы и большой поясничной мышце, которые образуют почечное ложе; со стороны брюшной полости – к правой доле печени, восходящей ободочной кишке и нисходящей части двенадцатиперстной кишки – правая почка; передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки, петлями тонкого кишечника; к верхним полюсам обеих почек прилегают надпочечники.

В воротах почек расположены почечные ножки (лоханка, переходящая в мочеточник, почечные артерия и вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические узлы), окруженные клетчаткой. Расположение элементов ножки в воротах почки: кзади – лоханка и мочеточник, выше и кпереди – почечная артерия, ниже и наиболее кпереди – почечная вена.

Фиксирующий аппарат почки составляют мышечное ложе, жировая и фасциальная капсулы, внутрибрюшное давление и почечная ножка. Помимо этого почку в нормальном положении помогают фиксировать связки, образованные париетальной брюшиной при переходе с почек на соседние органы (печеночно-почечная, двенадцатиперстно-почечная, селезеночно-почечная).

Кровоснабжение осуществляется почечной артерией. Не доходя до ворот почки, почечная артерия отдает нижнюю надпочечниковую артерию. В 30 % случаев встречаются добавочные почечные артерии к одному или обоим полюсам почки. Вблизи ворот почки артерия делится на переднюю и заднюю ветви. Делясь внутри органа, они анастомозируют между собой у латерального края почки, образуя малососудистую зону (Цондека), проекция которой находится на 0,5–1 см кзади от выпуклого края почки. На основании интраорганной топографии артерий в почке выделяют 5 сегментов кровоснабжения, что надо учитывать при выполнении органосохраняющих операций.

Венозный отток осуществляется по почечным венам в нижнюю полую вену. В левую почечную вену впадают левые яичковая (яичниковая) и надпочечниковая вены.

Иннервация почек осуществляется из почечного нервного сплетения, оплетающего сосуды почечной ножки, располагаясь кпереди от них.

Лимфоотток осуществляется посредством поверхностной и глубокой сетей лимфатических сосудов, соединяющихся в области ворот почек. Дальше лимфа идет в почечные лимфоузлы, расположенные на протяжении почечной ножки, и по отводящим сосудам – в лимфоузлы, окружающие аорту и нижнюю полую вену, далее – в грудной проток.

Нефростомия

Нефростомия – наложение свища на почку с целью временного или постоянного дренирования лоханки почки и улучшения функции органа при почечной недостаточности, обусловленной пиелонефритом.

Нефротомия

Нефротомия – операция рассечения почки.

Показания: камни, инородные тела почки, абсцессы, гнойный пиелонефрит (для дренирования почки).

Виды:

1. Большая (полная) нефротомия:

• секционный разрез – выполняется по выпуклому краю почки;

• продольный разрез (в зоне Цондека) – проводят на 1 см кзади от наружного края почки с целью минимальной травматизации сосудов (зона естественной делимости почки);

• поперечный разрез.

2. Малая (частичная) нефротомия – рассечение почечной ткани над камнем на небольшом протяжении.

На рану почки после ее рассечения накладываются узловые П-образные швы с глубиной захвата паренхимы до 1 см во избежание образования мочевых свищей из-за повреждения почечных чашечек.

Нефрэктомия

Нефрэктомия – удаление почки.

Показания: опухоли, обширные травматические повреждения, туберкулез почки, гидронефроз 4 степени, множественный нефролитиаз.

Перед операцией необходимо убедиться в наличии и функционировании второй почки!

Положение больного – на здоровом боку с подложенным под него валиком.

Техника:

1. поясничный косопоперечный доступ;

2. выделение почки из жировой капсулы (последовательность выделения: задняя поверхность, нижний полюс, передняя поверхность, верхний полюс – позволяет предупредить случайное повреждение возможных добавочных артерий, идущих к полюсам почки и надпочечнику);

3. обнажение элементов почечной ножки;

4. пересечение мочеточника между двумя лигатурами на границе верхней и средней его трети (верхняя треть кровоснабжается из почечной артерии);

5. наложение на сосуды почки зажима Федорова и выполнение раздельной перевязки артерии и вены проксимальнее зажима (иногда накладывают по две лигатуры во избежание опасного кровотечения);

6. пересечение сосудов между зажимом и лигатурами;

7. удаление почки;

8. дренирование почечного ложа.