Оперативные доступы к печени. Виды гемостатических швов, налагаемых на рану печени.

1. По краю реберной дуги:

* доступ Курвуазье-Кохера – от верхушки мечевидного отростка на два пальца ниже реберной дуги и параллельно ей (доступ к желчному пузырю);

* доступ Федорова – от мечевидного отростка по белой линии на протяжении 5 см, переходящий в косой разрез параллельно правой реберной дуге (доступ к желчному пузырю и висцеральной поверхности печени);

* доступ Рио-Бранко – состоит из двух частей: вертикальная часть проводится по белой линии, не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая заворачивается под углом и идет к концу X ребра (широкий доступ к печени).

2. Продольные разрезы:

* верхнесрединная лапаротомия (доступ к левой доле печени).

3. Комбинированные разрезы – вскрытие одновременно плевральной и брюшной полостей:

* доступ Куино – разрез по восьмому межреберью от нижнего угла правой лопатки до пупка.

Поперечные разрезы.

Для окончательной остановки кровотечения в хирургии печени были предложены различные методы гемостатического шва (М. М. Кузнецов, Ю. С. Пенский, Джиордано, Варламов и др.), усовершенствование которых проводится до наших дней. Все методы основаны на одном принципе: сдавить края кровоточащей раны и наложить лигатуры на крупные сосуды. Наложение линейного шва на рану печени возможно только при не-больших краевых повреждениях.

Требования, предъявляемые к швам на печень

Надежная остановка кровотечения.

2. Прочность и отсутствие прорезывания.

3. Минимальное травмирование тканей.

4. Сопоставление краев раны без образования «мертвых» пространств.

Техника выполнения краевого непрерывного шва по способу Кузнецова и Пенского

Всю ткань печени по линиирезекции прошивают двойной нитьюП-образным (матрацным) швом, приэтом с каждой стороны нить незатягивают, а оставляют длинныепетли

2. После прошивания всейповерхности оставленные петли нитейрассекают: одну лигатуру светлую поверхней поверхности, другую темную– по нижней поверхности. Послетакого рассечения образуются П-образные швы с концами лигатур поверхней и нижней поверхности.

3. Концы П-образных швовпоочередно завязывают, при этом всяраневая поверхность лигируется.Благодаря этому вся печеночнаяткань оказывается стянутой рядомотдельных обкалывающих швов надкапсулой.

“+” шва: вся ткань прошивается иперевязывается, все протоки и сосудыпопадают в лигатуру; “-” шва:путание швов при завязывании

Шов Оппеля:

1. Ткань печени прошивают П-образными швами, но шов незавязывают до наложенияследующего стежка

2. Следующий П-образный шовнакладывают так, чтобы захватитьчасть предыдущего стежка

3. Первый шов затягивают, второйоставляют не затянутым,накладывают третий шов и т.д.

Шов Джордана: ткань печенипрошивают отдельными двойнымилигатурами; соседние нити сверхуи снизу связывают (один узелсверху, второй снизу) – получаетсяП-образный шов с двумя узлами

Шов Замощина. Отдельной кетгутовой нитью накладывают блоковидный шов. Оба его стежка располагают в одной плоскости. При этом шов равномерно сдавливает ткань печени и не прорезается. Его применяют при резекции печени и при ушивании глубоких ран ее паренхимы. Особенно часто этот шов используют при атипичной (краевой, клиновидной) резекции печени. При этом по линии, намеченной для резекции, по одной из методик накладывают сквозные швы, проводя их через всю толщину печеночной ткани. После наложения швов, отступя 0,5 см кнаружи от них, скальпелем отсекают участок печени, подлежащий удалению. Крупные сосуды и желчные ходы обшивают и накладывают лигатуру. Небольшую раневую поверхность печени можно оставить неперитонизированной. Большую раневую поверхность часто укрывают лоскутом, который по методике Шаака и Корнева вырезают из широкой фасции бедра и в виде хомута охватывают им линию наложения шва. По одной из методик накладывают шов. При этом один край фасции используют как прокладку, а другим, свободным, покрывают резецированную поверхность печени. Свободные края фасции сшивают непрерывным швом.

Шов Брегадзе. Длинную кетгутовую нить проводят через толщу печени специальными тупыми пластмассовыми иглами, которые располагают на расстоянии 2,5—6 см одна от другой. В ушках иглы нить фиксируют с помощью тонкой лигатуры. После проведения нити иглы отсекают. Нити связывают на передней поверхности печени.

Шов Бабура. Толстую кетгутовую нить проводят через паренхиму печени с помощью полой иглы. При прохождении иглой ткани печени конец нити удерживают пинцетом. Иглу извлекают по тому же каналу и на расстоянии 2,5—3 см от него вновь проводят через ткань печени. На передней поверхности печени нити рассекают и связывают между собой.

Шов Варламова. Шов накладывают двойной нитью с помощью прямой иглы. Одной из нитей, проведенной при первом проколе, завязывается угол раны. Вторую нить временно оставляют незавязанной. При втором проколе, выполненном в обратном направлении, проводят один из концов ранее проведенной нити и одновременно следующую, третью, нить. Вторую нить завязывают.

Шов Овре. Шов выполняют длинной кетгутовой нитью, двойную петлю которой проводят через всю толщу печени на равном расстоянии. Свободный конец нити проводят через петли, расположенные на поверхности органа, противоположной месту вкалывания иглы. Шов применяют относительно редко, так как он не обеспечивает надежность гемостаза и равномерное натяжение нити.

Шов Лаббока и Орлова. Отличается от шва Овре тем. что ткань печени прошивают не двойной, а одинарной длинной лигатурой. Недостатки шва такие же, как предыдущего.