Ответ к ситуационной задаче № 139

1 Предположите наиболее вероятный диагноз.

Серопозитивный ревматоидный артрит, полиартрит, поздняя стадия, высокой степени активности (DAS 28 (не учитывая ОСЗП в см) = 5,67), рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру) IV (множественные кистовидные просветления, подвывихи, вывихи фаланг, анкилоз лучезапястных суставов), с внесуставными проявлениями (ревматоидный узелок, лимфаденопатия, анемия средней степени тяжести, нормохромная (ЦП= 0,95), АЦЦП - позитивный ФК III.

1. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз выставлен на основании:

1) жалоб на боли в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, ограничение объѐма движений; утреннюю скованность в суставах до 10 часов (более 30 минут),

2) анамнестических данных: считает себя больной в течение 11 лет (с 37 лет). Первые симптомы заболевания - боль, припухлость, ограничение подвижности, утренняя скованность в течение 30 мин, в дебюте вовлечены мелкие суставы кистей, симметрично. Отмечался хороший эффект от НПВП.

3)объективных данных: пониженного питания. На разгибательной поверхности локтевых суставов – ревматоидные узелки (округлые-плотные образования d=1-2 см, безболезненные при пальпации)-внесуставные проявления ревматоидного артрита, атрофия мышц тыльных поверхностей кистей. При пальпации опрелеляется болезненность и дефигурация II-IV пястно-фаланговых и II-III проксимальных межфаланговых суставов, переразгибание во II-III дистальных, сгибательная контрактура II-III проксимальных межфаланговых суставов с обеих сторон. Объѐм активных движений в указанных суставах снижен. Ульнарная девиация кистей

4) лабораторных данных:

• РФ - 104 МЕ/л (N - до 16 МЕ/л)- выявляется у 70-90% пациентов, что коррелирует с уровнем тяжести, прогрессирования патологического процесса и развития системных проявлений.

• АЦЦП – 74 Ед/мл (N - до 10 Ед/мл)- наиболее специфичный маркер РА.

• СОЭ - 58 мм/час и СРБ – 18,6 мг/л (N - 1-6 мг/л) – критерии активности воспалительного процесса, тяжести заболевания,

• гемоглобин - 70 г/л – анемия средней степени тяжести, показатель активности заболевания

• тромбоциты – 418,1×10 9/л - тромбоцитоз – показатель тяжелого течения ревматоидного артрита.

• увеличение γ – фракции в протеинограмме (γ – 27%)-свидетельствует о наличии хронического воспаления

5) рентгенограмма кистей: сужение суставных щелей, множественные кистовидные просветления, подвывихи, вывихи фаланг, анкилоз лучезапястных суставов.

6) поздняя стадия – на основании длительности болезни 2 лет и более, а также на основании наличия деструкции мелких (III-IV стадия) и крупных суставов.

7) высокая активность заболевания - на основании клинических, лабораторных данных, а также по индекcу DAS 28, в котором учтены четыре параметра: число болезненных суставов, число припухших суставов из 28, скорость оседания эритроцитов, оценка общего состояния пациента. В данном случае DAS 28= 5,67 – высокая степень активности, даже без учета общего состояния пациента по ВАШ в см (отсутствие данных).

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Контроль в динамике:

• ОАК+тромбоциты+ СОЭ,

• иммунограмма (СРБ, ЦИК. РФ)

С целью дообследования:

• общий анализ мочи, при наличии белка- белок суточной мочи

• – с целью контроля функции почек

Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, глюкоза, креатинин, общий белок, сывороточное железо, калий, натрий, кальций – оценка функции печени, почек, а также контроль перед назначением базисной терапии

• Рентгенограмма стоп в прямой проекции – оценка повреждений суставов стоп, определение степени

• повреждения суставов УЗИ локтевых, голеностопных – с целью выявления синовита.

• Рентгенография органов грудной клетки - для выявления и дифференциальной диагностики ревматоидного поражения органов грудной клетки с саркоидозом, опухолями,

• туберкулезом и другими инфекционными процессами.

ЭКГ, Эхокардиоскопия- с целью диагностики ревматоидного перикардита, эндокардита, поражений сердца

• УЗИ органов брюшной полости, почек, плевральный полостей

• Эзофагогастродуоденоскопия - с целью исключения НПВП-гастропатии, возможного эрозивного процесса, а также при наличии анемии.

4.Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

Для лечения ревматоидного артрита используют следующие группы лекарственных средств:

• НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты): неселективные, селективные – с целью купирования симптомов заболевания: боли, скованности, припухлости суставов, но НПВП не влияют на активность воспаления и течение заболевания, а также прогрессирования деструкции суставов.

• БПВП (базисные противовоспалительные препараты) - замедляют прогрессирование деструкции суставов, «золотым стандартом» лечения РА является метотрексат в дозе 15 мг в неделю в сочетании с фолиевой кислотой от 5 до 10 мг в неделю, все дни кроме дня приема метотрексата.

• Контроль безопасности терапии метотрексатом: ОАК, ОАМ, АЛТ, АСТ, билирубин, ГТТП, креатинин -1 раз в 2-4 недели первые 2 месяца, в дальнейшем один раз в 3 месяца.

• Возможно назначение других базисных препаратов:

лефлунамид, сульфасалазин.

• В дальнейшем (не ранее чем через 6 месяцев приема метотрексата в полной дозе или другого базисного препарата) при неэффективности терапии рассматривается вопрос о лечении генно-инженерными биологическими препаратами.

• Препараты железа (с целью компенсирования анемии), после результатов анализа на сывороточное железо.

5.Определите прогноз заболевания и тактику дальнейшего ведения пациента.

В данном случае необходим подбор адекватной базисной терапии с дальнейшим контролем и, при необходимости, коррекцией терапии, учитывая течение (прогрессирование/ремиссию) заболевания.

Активное наблюдение и лечение позволит достичь клинической ремиссии, улучшитьсостояниепациентки,сохранить трудоспособность и продолжительность жизни