Осложнение острого аппендицита.

Самое тяжелое из осложнений острого аппендицита – разлитой перитонит. По аналогии с аппендикулярным протекают перитониты и другой этиологии, потому в дальнейшем при их разборе мы будем ссылаться на особенности, отличающие перитонит при других заболеваниях от аппендикулярного.

Существует масса классификаций перитонита, отличающих количество вовлеченных в гнойный процесс анатомических областей брюшной полости. Такое подразделение имеет лишь теоретический интерес. Мы подразделяем перитонит на две формы – местный и разлитой.

Инфекционный агент – смешанная микробная флора. Она вызывает воспаление брюшины и выделяет свои токсины в кровь больного, что приводит к интоксикации. Воспаление брюшины сопровождается накоплением большого количества экссудата брюшной полости, его образование происходит за с счет нарастания гиповолемии. Оно сопровождается также распадом тканей с образованием большого количества гистаминоподобных веществ, усиливающих интоксикацию, и выделением недоокисленных продуктов обмена, вызывающих сдвиг внутренней среды в кислую сторону. Это в свою очередь изменяет заряд клеток крови, приводит их к склеиванию и развитию ДВС – синдрома.

Гиповолемия приводит к нарушениям микроциркуляции, усугубляющимися ДВС – синдромом и повышением внутрибрюшного давления. Она приводит к гипоксии кишечника и развитию его пареза, а парез приводит к рвоте с дополнительной потерей жидкости из организма и секвестрацией ее просвете кишок/ что усугубляет гиповолемию и расстройства микроциркуляции/. При это большое количество токсических продуктов пищеварения всасывается и усиливает интоксикацию. Нарастание гиповолемии приводит к нарушениям центральной гемодинамики. Они усугубляются интоксикацией, которая к тому же поражает сердечную мышцу. Сочетание этих факторов приводит к смерти.

Таким образом, в патогенезе перитонита образуется несколько замкнутых кругов нарушения жизнедеятельности, усугубляющих вредное воздействие друг на друга на организм. Разрыв этих «кругов» компенсированием нарушенных физиологических процессов и является основной задачей интенсивного комплексного консервативного лечения перитонита в до и послеоперационном периоде.

 

Клиническая картина перитонита зависит от его стадии. К.С. Симонян очень удачно выделил 3-ри стадии: реактивную, токсическую и терминальную.

Реактивную стадию в иностр. литературе иногда называют болевым шоком, ибо боли и связанные с ними рефлексы определяют ее клинику. Она продолжается 4-6 часов. У больного бледное лицо, отмечается тахикардия с хорошим наполнением пульса, АД нормально или повышено. Слизистые и язык влажные. Живот не вздут, даже втянут, отстает в акте дыхания, при перкуссии и пальпации резко болезненный, мышцы передней брюшной стенки напряжены, ярко выражены симптомы раздражения брюшины. Перистальтика может быть усилена, из-за ее усиления может быть жидкий стул. В крови выражен лейкоцитоз, в моче – единичный гиал. цилиндры.

Через 4-6 часов наступает токсическая стадия. В иностр. литер. ее называют токсическим шоком. К яркой клинике 1-ой стадии присоединяются симптомы токсикозы, нарастающего пареза кишечника. У больного «пылающее лицо», блестящие глаза, гипертермия, гиперлейкоцитоз, с нейтрофильным сдвигом, а в моче – гиалиновые и зернистые цилиндры. Нарастают тахикардия и одышка, но пока сохраняется на удовлетворительном уровне пульс и не падает АД. Живот по –по прежнему очень болезнен и напряжен, с резко положительными симптомами раздражения брюшины. Из-за нарастания пареза кишечника он вздут до уровня реберных дуг. Перестает выслушиваться или резко ослабевает перистальтика, не отходят газы и стул, меняется характер рвоты: она редкая, обильная, содержимым 12 перстной кишки – желчью и зеленью.

Через 12 часов токсическая стадия сменяется третьей, самой тяжелой стадией перитонита – терминальной. Иностранные источники называют ее септическим шоком. В этой стадии происходит декомпенсация всех физиологических функций организма, но самыми яркими признаками ее наступления является нарушения сознания и декомпенсация не только периферической, но и центральной гемодинамики – из-за «пустоты» сосудистого русла при крайней степени гиповолемии. Именно в этой стадии бывает «лицо Гиппократа» - с запавшими, потерявшими блеск сухими глазами. Слизистые сухие, совершенно сухой, «как терка» язык, с густым грязным налетом. Кожные покровы серые, с выраженным мраморным рисунком. Пульс частый, еле прощупывается, АД снижено, до нуля. Живот резко сдут, он выше реберных дуг, растянутая брюшная стенка не позволяет оценить напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Перистальтика не выслушивается, рвота частая, малыми порциями зеленым содержимым тощей кишки.

В крови – сгущение, отсутствие анемии, лейкопения, сдвиг формулы в лево. Отмечается олигоурия с повышением уд. веса мочи и зернистые цилиндры.

 

Лечение перитонита на столько сложно и многогранно и отражает способность лечебного учреждения к мобилизации своих материальных и интеллектуальных возможностей.

Ключевым моментом лечения является оперативное лечение, направленное на удаление источника перитонита, червеобразного отростка. Однако тяжесть состояния, особенно несостоятельность центральной гемодинамики может не позволить провести операцию – ребенок погибнет на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому операции должна предшествовать кратко временная 3-4 часовая мощная предоперационная подготовка направленная на восстановление гемодинамики: нужно наполнить «опустевшее» сосудистое русло, помочь сердечной мышце, восстановить кровообращение, а другим органам и тканям ответить на восстановление кровотока.

Наполнение сосудистого русла осуществляется инфузионной терапией которая должна начаться незамедлительно. Для ее проведения необходим надежный доступ к центральной или крупной периферической вене.

Инфузию начинают с вливания коллоидных растворов /плазма, альбумин/, за тем переливают кровезаменители детоксикационного действия/ гемодез/реологического свойства/ реополиглюкин/ оставшиеся до рассчитанного объема количества жидкости возмещают переливание 10% -го раствора глюкозы, с 4% раствором хлористого калия и витаминами. Уже до операции надо начать внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. Для борьбы с тканевой гипоксией показано оксигенотерапия. Важным моментом преднаркозной подготовки является снижение температуры до уровня не более 38 градусов. Этот показатель и нормализация возрастных норм АД является критериями достаточной подготовки больного к операции.

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. У детей мы избегаем срединной лапаротомии, особенно по поводу перитонита. Очень часто происходят серьезные осложнения – это расхождение швов и эвентрация. Чем меньше ребенок, чем чаще это осложнение. Мы производим широкий разрез в правой подвздошной области, но делаем его несколько шире, чем при обычной лапаротомии, чтобы через него в брюшную полость проходила кисть руки хирурга. По вскрытии брюшной полости производим аппендэктомию, с помощью отсоса тщательно аспирируем гнойный экссудат, для этого пальцами руки вскрываем межкишечные абсцессы и затеки. Некоторые хирурги считают этого достаточно, но в нашей клинике мы все-таки проводим санации брюшной полости неоднократным вливанием в нее антисептических растворов/ хлоргексидин, пливасепт, фурациллин с антибиотиками/. После удаления антисептика тщательно осушиваем все отделы брюшной полости в нее через отдельные разрезы в обеих подвздошных областях заводим дренажные трубки или резиновые выпускники. Марлевые тампоны любых видов, принятые во взрослой хирургии у детей оставлять не следует: они могут вызвать пролежни на тонких и воспаленных стенках брюшной полости и привести к серьезному осложнению – образованию кишечных свищей.

Тампон брюшной полости можно поставить только по очень строгим показаниям: их три –

- не остановленное паренхиматозное кровотечение из разделенных спаек и поврежденной серозы кишок;

- сомнение в том, что развалившийся отросток удален не полностью;

- ограниченный аппендикулярный абсцесс.

Удалить тампон необходимо не позже чем на 4-й день.

Последние годы в литературе много внимания уделяется так называемому открытому лечению перитонита – когда рану брюшной стенки не ушивают вообще, а петли кишечника прикрывают несколькими слоями марли с тем, что бы каждый день проводить санации брюшной полости. Методика называется «лапаростомия».

Наш опыт показывает, что необходимость в этой методике крайне редко при прогрессирующем перитоните. Это бывает 1 раз в 2-3 года.

Заслуживает внимание метод санации брюшной полости через лапароскоп до начала операции. Санацию в этих случаях можно провести более тщательно, под контролем глаза. После окончания санации производится аппендэктомия – традиционным методом или через лапароскоп.

Правильное ведение после операционного периода играет не менее важную роль исхода перитонита, чем оперативное вмешательство, и включает следующие разделы:

- антибактериальную терапию

- дезинтоксиционную терапию

- парентеральное питание

- регулирование водно-солевого обмена

- борьбу с парезом кишечника

- обще укрепляющую терапию

- симптоматическую терапию

- физиотерапию

/ расшифровать /

Местный перитонит устанавливается обычно на операции по поводу ярко выраженной клиники О.А.

Аппендэктомия – санация гнойной полости – дренирование. В первые двое суток инфузионная терапия, дренаж удаляют на 4-й день.

Диплококковый перитонит – клиника лечение.

Иногда у ребенка, взятого на операционный стол, патологии брюшной полости вообще не находят. Как быть с червеобразным отростком?

В литературе имеются мнения о важности его для жизнедеятельности организма, считают, у человека «бурса» где вырабатываются В- лимфоциты и потому предлагают червеобразный отросток не удалять. Мы это мнение не разделяем и считаем, что в таких случаях рискованно оставлять червеобразный отросток у ребенка. В оставленном отростке может развиться клиника острого аппендицита, а наличие рубца в правой подвздошной области будет, говорит любому врачу, что отросток удален. Во избежание осложнения в практике детских хирургов при лапоротамии аппендикулярным доступам червеобразный отросток должен удаляться.

Аппендикулярный инфильтрат является осложнением острого аппендицита, возникающий до операции в тех случаях, когда воспаленный червеобразный отросток окутывается сальником и спаявшимися с ним слепой и подвздошной кишками. Если скопившийся в отросток гной опорожняется в просвет слепой кишки, инфильтрат излечивается консервативно, или даже без лечения. Если даже это опорожнение происходит в полость, образованную спаявшимися выше перечисленными органами, в инфильтрате формируется аппендикулярный абсцесс, который подлежит вскрытию оперативным путем.

Клиническая картина инфильтрата довольно характерна: на вторые-четвертые сутки о появлении первых признаков острого аппендицита в правой подвздошной области начинает пальпироваться плотное, неровное, болезненное опухолевидное образование, обычно не подвижное и спаянное с задней стенкой брюшной полости – аппендикулярный инфильтрат. Остальные отделы живота мягкие и безболезненные, рвота отсутствует, стул нормальный, иногда жидкий. Обычно ребенок высоко температурит, а в крови лейкоцитоз.

При наличий аппендикулярного инфильтрата срочная операция не производится. Больному назначается консервативное лечение:постельный режим, антибиотики /парентеральное/,дезинтоксикационную терапию, в виде капельных инфузий в объеме, не превышающем физиологическую потребность ребенка в жидкости. На область инфильтрата назначается УВЧ.

Если лечение успешно – состояние ребенка улучшается, снижается температура, лейкоцитоз, инфильтрат уменьшается в размерах. Это лечение продолжаем до полного излечения – исчезновение инфильтрата и нормализация общего состояния, температуры и анализов крови. Через 4-6 месяцев после окончания лечения рекомендуется провести плановую аппендэктомию с диагнозом: хронический аппендицит. К удивлению она обычно не вызывает затруднении: ожидаемого выраженного спаечного процесса в области отростка и илеоцекального угла в большинстве случаев не находим.

Если в течение 2-3 дней состояние ребенка не улучается, он продолжает температурить с высоким размахом вечерней и утреней температуры до 2-х градусов и выше, не снижается лейкоцитоз, инфильтрат не уменьшается в размерах, без хирургического вмешательства не обойтись. Такая клиника свидетельствует, что инфильтрат нагноился, абсцедировал, и подлежит опорожнению оперативным путем. Благодаря УЗИ- диагностики можно диагносцировать абсцедирование и раньше.

Вмешательство производится косым разрезом в правой подвздошной области. Осторожно вскрывая спайки и разделяя сальник, вскрывает абсцесс, эвакуирует его содержимое электроотсосом, полость обрабатывают антисептиками. Если в полости лежит отросток – его удаляют, если его невидно разделять сращение и искать его не следует. Полость абсцесса дренирует, постепенно дренаж подтягивают и удаляют. Рана заживает вторично. Аппендэктомия через 4-6 месяцев.

Межкишечный инфильтрат и абсцесс являются осложнениями после операционного периода, инфильтрат обычно формируется к 4-6 дню после операции. Он проявляет себя повышением температуры тела и появлением жалоб на усиление болей в животе. При пальпации удается определить опухолевидное образование, не на правой подвздошной области, а в любом другом отделе живота. Абсцедирование межкишечного инфильтрата обычно сопровождается расстройством стула, что в сочетании с повышением температуры тела не редко является основанием для ошибочного диагноза: Врачи считают, что произошло внутри больничное заражение кишечной инфекцией, переводят больного в инфекц. отдел., в отделении проводят карантинные мероприятия. Тем временем затягивание с оперативным вмешательством влечет за собой не лучшие последствия.

Следует знать, что присоединение здесь описанной клиники в после операционном периоде – это повод для тщательного поиска в первую очередь, хирургических послеоперационных осложнении.

Тактика лечения межкишечных абсцессов и инфильтратов точно такая же.

Тазовый, или Дугласа - Инфильтрат и Абсцесс начинают проявлять себя к 9-му 11-му дню послеоперационного периода. Очень быстро присоединяются жидкий стул (почти одной слизью) с тенезмами. Думать в таких случаях надо не о дизентерии, а хирургическом осложнении после операционного периода. Его легко подтвердить проведением ректального осмотра. Поскольку вскрытие дуглас – абсцесса производится через прямую кишку, то сроки оперативного вмешательства определяются прежде всего данными ректального осмотра. Важно, что бы абсцесс опустился на дно малого таза и определялся сразу за окончанием анального канала. Если вмешаться раньше, то можно вскрыть располагающуюся на дне дугласова кармана петлю сигмовидной кишки или тонкой кишки. До этого времени проводится комплексная терапия инфильтрата, которая может закончится его рассасыванием.

Оперативное лечение при дуглас – абсцессе производится в «гинекологическом положении» больного. Полость абсцесса дренируют толстой трубкой, а прямую кишку тампонируют мазевым тампоном, чтобы предотвратить попадание кала из ее просвета в полость абсцесса.

Поддиафрагмальные инфильтрат и абсцесс, как и тазовые начинают себя проявлять в 9-11 дню после операции. Повышается температура тела, появляются боли в подреберье. Но пропальпировать этот инфильтрат не возможно так как, он располагается глубоко под реберной дугой. Тем не менее можно отметить болезненность при надавливании на реберную дугу и при пальпации нижних межреберий как сзади так и спереди. На рентгеновских снимках можно видеть высокое стояние купола диафрагмы с больной стороны, наличие затемнении в синусе плевры, а иногда и уровень жидкости под диафрагмой. Более надежно УЗИ.

Вскрытие – разрезом по подреберью или в межреберном пространстве.

ОБРАЗОВАНИЕ КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ.

Ранняя спаечная кишечная непроходимость.

 

ЛЕКЦИЯ № 3