Объективные методы обследования

 

Общий осмотр больного с заболеванием органов дыхания

1. Состояние пациента (относит. удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое)

2. Сознание (ясное, спутанное — при крупозной пневмонии)

3. Положение больного в постели при приступе удушья - ортопноэ, в отличие от заболеваний сердечно-сосудистой системы, больной чаще сидит с наклоном корпуса вперед, опираясь руками о колени или другую опору.

4. Цвет кожи и видимых слизистых —м.б. обычный. Часто осложняющая заболевания органов дыхания гипоксия, при дыхательной недостаточности, придает кожным покровам диффузный цианотичный оттенок или проявляется акроцианозом (посинение кончиков пальцев рук, носа, губ, мочек ушей).

5. Бронхоэктатическая болезнь сопровождается появлением акропахий – пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол.

6. Определяют температуру тела в подмышечной впадине, измеряют рост и вес пациента.

7. Лихорадочный вид пациента отмечается при крупозной пневмонии или при гнойном экссудативном плеврите. Высокая температура тела может сопровождаться потливостью (гипергидрозом).

8. Телосложение (конституция)

9. Выраженность п/ж слоя

10. Костно — мышечная система - б\п

11. Состояние суставов - б\п

12. Переферические отеки - нет

Местный осмотр (осмотр грудной клетки )

1. Определяют симметричность над – и подключичных ямок, ключиц.

2. Определяют симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Выделяют три типа дыхания:

– грудной (осуществляется за счет сокращения межреберных мышц),

- брюшной (за счет сокращения дифрагмы),

- смешанный.

3. Оценивают тип грудной клетки:

А. Нормальный тип ГК соответствует конституции пациента:

- Нормостеническая грудная клетка имеет правильную форму, ее продольный размер меньше поперечного, эпигастральный угол приближается к прямому, межреберные промежутки средней величины.

- Астеническая грудная клетка характерна для астеников, она удлинена, ее продольные и поперечные размеры меньше нормы, эпигастральный угол приближен к острому, а межреберные промежутки несколько увеличены.

- Гиперстеническая грудная клетка расширена и укорочена, ее продольный и поперечный размеры несколько больше нормы и практически равны между собой, а эпигастральный угол ближе к тупому. Межреберные промежутки меньше нормы.

Б. Патологический тип ГК

- Рахитическая грудная клетка встречается у лиц, перенесших в детстве рахит, характеризуется выдающейся вперед грудиной и наличием «рахитических четок» вместе перехода хряща в кость.

- Эмфизематозная грудная клетка возникает у больных с хронической эмфиземой легких, причиной которой могут быть БА, ХОБЛ. Она расширена в поперечном и продольном направлениях и напоминает по форме бочку.

- Ладьевидная грудная клетка имеет вдавление в грудине ладьевидной формы.

- Паралитическая грудная клетка.

4. Подсчитывают частоту дыхательных движений, в норме от 16 до 20 дыхательных движений. Количество дыхательных движений свыше 20 свидетельствует о тахипноэ, ниже 16 – о брадипноэ. Причем причина замедления или, наоборот, учащения дыхания может быть как физиологической (испуг, бег,стресс) так и патологической (заболевание).

5. Оценивают глубину и ритмичность дыхания. Дыхание может быть поверхностным или глубоким, ритмичным, волнообразным или периодическим (Грокка, Биота, Кусс — Мауля, Чейн — Стокса).

6. Учитывают участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц ( мышц шеи, втяжение межреберных промежутков при дыхании).

 

Пальпация грудной клетки позволяет определить:

1. Форму грудной клетки. Для этого определяют ширину эпигастрального угла расположив ладони на грудной клетке так, что большие пальцы расположатся на реберных дугах и упрутся в мечевидный отросток грудины, между большими пальцами образуется угол: если он равен 90°, форма грудной клетки приближается к нормостенической; тупой (более 90) эпигастральный угол более характерен для грудной клетки гиперстенической формы; острый (менее 90) – показатель астенической грудной клетки.

2. Р езистентность ГК. Попытка «сдавления» грудной клетки в передне - заднем направлении помогает определить ее упругость, эластичность. Это показатель нормы. Ригидность, сопротивление при попытке «сдавления» характеризует грудную клетку пожилых людей или возникает при различных заболеваниях (при эмфиземе легких, когда хрящи ребер становятся ригидными).

3. Болезненность ГК и места ее локализации. Однако это имеет значение в основном при болезненных состояниях, не связанных с заболеваниями легких.

4.Голосовое дрожание - т.е. проведения звуков на поверхность грудной клетки) заключается в наложении ладоней рук исследующего на симметричные участки грудной клетки. После этого пациент произносит фразу, содержащую букву «Р» или «Ч», например «тридцать три» или «чашка чая», при этом ладони ощущают колебания стенки грудной клетки от проведенного на нее звука. Интенсивность голосового дрожания зависит: от тембра голоса, толщины грудной стенки, от наличия патологических образований в легком, изменяющих силу проводимого звука. Чем более плотная среда (например воспалительный очаг, поджатое легкое) на определенном участке легкого, тем более интенсивным будет проведение звука, голосовое дрожание усилится.

Ослабление голосового дрожания связано с наличием препятствий для нормального распространения звуков (например с обтурацией просвета бронхов или наличием гемоторакса, пневмоторакса, экссудативного плеврита).

В некоторых случаях (например, при тотальном пневмотораксе, эмпиеме плевры) голосовое дрожание может не определяться!!!

 

Перкуссия легких. Выделяют топографическую и сравнительную перкуссию легких.

1. Топографическая перкуссия легких. Задачами топографической перкуссии являются:

А. Определение верхних границ легких с обеих сторон и определение высоты стояния верхушек легких над ключицами.

Верхние границы легких.

- С переди верхушки легких выступают над ключицами на 3–4 см,

- Сзади верхняя граница легких соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.

Поля Кренига – это зона легочного перкуторного звука, соответствующая проекции верхушек легких. Среднее значение величины полей Кренига составляет 6–7 см соответственно медиально и латерально от середины трапециевидной мышцы.

Б. Определение нижних границ легких.

В. Определение подвижности нижнего легочного края.

2. Сравнительная перкуссия легких

Ее задача - определение характера перкуторного звука над симметричными участками легких и сравнение его с нормой.

- В норме перкуторный звук над легочной тканью самый ясный во всем организме, носит название легочного.

- Эмфизематозные изменения, повышение воздушности легочной ткани приводят к появлению коробочного перкуторного звука.

- Если легкое содержит воздушную полость больших размеров, которая сообщается с окружающей средой через естественный дренаж в виде бронха, звук над этой полостью будет тимпаническим. Если полость имеет значительные размеры, звук над ней приобретает металлический оттенок.

- Патологические образования, приводящие к снижению воздушности легочной ткани (например, за счет опухолевого очага, зон пневмосклероза, поджатия легкого) дают притупленныйзвук.

- Накопление жидкости воспалительного характера или крови в плевральной полости изменяет перкуторный звук на тупой. Аналогичный перкуторный звук появляется при крупозной пневмонии в случае заполнения легочной ткани воспалительным экссудатом над полостью, содержащей гной.

Аускультация легких. При прохождении воздуха по дыхательным путям создаются дыхательные шумы (физиологические и патологические – хрипы, крепитация, шум трения плевры).