Визуализирующие методы исследования почек и мочевыводящих путей, их назначение.

В современной нефрологии среди большого числа диагностических методов лучевые (ульт­развуковые, рентгеновские, радионуклидные, магнитно-резонансные) имеют важное и час­то доминирующее значение. Для этих методов характерна возможность исследования почек, как и других внутренних органов, без наруше­ния целостности покровов организма, чаще всего методы малоинвазивные, без ощутимого вторжения в организм больного. Каждый из них позволяет оценивать наличие, расположение, форму, структуру почек, их подвижность, а также деятельность мочевых путей, помогая выявлять патологические изменения, характер­ные для конкретных заболеваний. Тем самым эти методы можно рассматривать как «визуали­зирующие»

Радионуклидные (радиоизотопные) исследова­ния широко используют в уронефрологической практике в основном для оценки функ­ционального состояния почек и косвенно — мочевых путей. Их нельзя противопоставлять ультразвуковым и рентгеновским методам, по­скольку самостоятельного значения в опреде­лении характера патологического процесса они не имеют, а должны применяться в сочетании с ними, дополняя их информацию своей. Толь­ко в этом случае радионуклидные исследова­ния почек приобретают важное значение.

Ренография и динамическая нефросцинтиграфия. Динамику поступ­ления, накопления и выведения радиофарм­препарата почкой наиболее наглядно демонст­рирует введение гиппурана, меченного, ра­створенного в 0,5—1 мл изотонического раство­ра натрия хлорида. Динамику ра­диоактивности в каждой из наблюдаемых точек последовательно отражают сосудистый и сек­реторный сегменты ренографической кривой, а выведение препарата — ее экскреторный сег­мент. Одновременно фиксируют и динамику очищения крови от введенного радиоактивно­го вещества.

Непрямая радиоизотопная ангиография почек (ангионефросцинтиграфия) позволяет осуществ­лять качественную и количественную оценку почечного кровообращения. Использование это­го метода стало возможным благодаря внедре­нию не только гамма-камер, но и короткоживуших изотопов "П1Тс-пертехнетата и 113,11 In. Непре­менным свойством применяемого радиофарм­препарата должно быть создание болюса в токе крови, прохождение которого в артерии, артериолы и капиллярно-венозную сеть каждой почки фиксируется в ходе исследования.

Магнитно-резонансная томография — неиназивный и высокоинформативный метод ис­следования. Сопоставле­ние данных, полученных при исследовании в разных проекциях, позволяет воссоздать карти­ну взаимоотношения патологического очага в почке (опухоль, киста, конкремент, зона дес­трукции, ретенции мочи и пр.) с непоражен­ной частью почки, ее внутриорганными и ма­гистральными сосудами, чашечно-лоханочной системой, а также соседними органами. По плотности образования можно с уверенностью судить о солидном, жидкостном или смешан­ном его характере. Несомненным достоинством метода в диагностике заболеваний почек явля­ется возможность одновременной визуализации внутрипочечных артерий и вен во взаимоотно­шении с элементами чашечно-лоханочной си­стемы, а также аорты и нижней полой вены, что особенно важно при опухолевой инвазии. На всем протяжении может быть прослежена регионарная лимфатическая цепь (паракавальная, аортокавальная, парааортальная) в про­дольном изображении.

Магнитно-резонансная томография может выполняться с контрастированием. Магнивист — парамагнитное контрастное вещество Препарат вводят однократно внутривен­но без предварительной подготовки больного в дозе 0,2 мл/кг. Аллергические реакции наблю­даются редко. Накопление магнивиста объем­ным образованием паренхимы почки свидетель­ствует о его солидном характере и наоборот.

3. Методы исследования функции почек и мочевыводящих путей, их назначение.

Рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей включает в себя обзорную ренгенографию живота, когда просто производится снимок, и исследование мочевыводящих путей с помощью контрастных веществ (внутривенная экскреторная урография). Это позволяет получить изображениепочек и мочевыводящих путей на рентгеновских снимках

Обзорный снимок мочевой системы применяется как первый этап рентгенологического исследования почек и мочевых путей, с него начинаются все дальнейшие -ужерентгеноконтрастные исследования.

Цель исследования – получить ориентировочное представление о расположении и величине почек, обнаружить камни в мочевых путях.

Диагностические возможностиэтого метода ограничены, с большой долей вероятности с его помощью выявляются коралловидные камни лоханки, с меньшей точностью камни в мочеточниках. Метод позволяет также ориентировочно судить о расположении и размерах почек и их изменениях (опущение почек, значительное увеличение в размерах одной из почек при гидронефрозе).

Внутривенная экскреторная урография

Внутривенная экскреторная урография основана на способности почек выделять из организма рентгеноконтрастные вещества, концентрировать их в чашечках, лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре. Благодаря этому можно оценить строение почек и мочевыводящих путей.

Цели исследования. Распознавание аномалий развития почек, гидронефроза, хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни, опухолей.

Метод нередко является решающим при хроническом пиелонефрите, опухолях почек, мочекаменной болезни. По косвенным признакам можно судить о некоторых других заболеваниях почек, почечных сосудов и мочевых путей. В последние 15-20 лет в связи с широким распространением ультразвукового исследования, компьютерной томографии, внутривенную экскреторную урографию стали проводить реже.

Ретроградная пиелоуретерография позволяет получать изображение чашечно-лоханочного комплекса и мочеточника путем их ретроградного заполнения РКС.

Общим показанием для применения методики ретроградной пиелоуретрографии является необходимость получения хорошего изображения верхних мочевых путей тогда, когда этого не удалось сделать при внутривенной урографии. Технически ретроградная пиелоуретерография выполняется следующим образом. В процессе катетеризационной цистоскопии моче-точниковый катетер вводят в соответствующий мочеточник. Эвакуировав содержимое лоханки, по мочеточниковому катетеру медленно вводят водорастворимое йодсодержащее контрастное вещество. Иногда ретроградная пиелоуретерография производится с введением в мочевые пути не водорастворимого РКС, а газа (пневмопиелография)

Антеградная пиелография основана на непосредственном введении РКС в почечную лоханку путем чрескожной пункции либо по пиелонефросто-мической дренажной трубке Эта методика используется тогда, когда вследствие резкого снижения мочеобразующей функции почки экскреторная урография оказывается неэффективной, а ретроградную пиелоуретерографию невозможно выполнить технически (малый объем мочевого пузыря, непроходимость мочеиспускательного канала или мочеточника) либо в связи с противопоказаниями.

Цистография - рентгенологическое исследование мочевого пузыря после его наполнения РКС. По способу наполнения мочевого пузыря РКС различают нисходящую и восходящую цистографию. Нисходящая цистография выполняется на заключительном этапе экскреторной урографии через 30-40 мин после окончания внутривенного введения РКС, когда оно в достаточной степени заполнит мочевой пузырь. При восходящей цистографии опорожненный мочевой пузырь заполняют РКС ретроградно через катетер. Как правило, используют водорастворимые РКС при ретроградной цистографии вводят газ (пневмоцистография)

Уретрография - рентгеноконтрастное исследование мочеиспускательного канала. По способу заполнения контрастным веществом различают восходящую и нисходящую уретрографию. При восходящей уретрографии контрастное вещество вводят в мочеиспускательный канал ретроградно через его наружное отверстие. Для нисходящей уретрографии необходимо предварительное заполнение мочевого пузыря РКС. Это можно сделать либо путем его внутривенного введения на завершающей стадии экскреторной урографии, либо при помощи непосредственного введения в пузырь через катетер. При любом из этих вариантов нисходящая уретрография производится во время мочеиспускания при легком натуживании и одновременно несильном сжатии наружного отверстия уретры.

Почечная ангиография, как правило, требует трансфеморальной артериальной катетеризации по Сельдингеру. Сначала для определения количества и типа ветвления магистральных артерий выполняют общую обзорную аортографию с установкой катетера на уровне XII грудного позвонка.Затем с учетом этих данных для получения детального изображения сосудистой системы каждой почки в отдельности проводят селективное исследование с введением катетера поочередно непосредственно в одну и другую почечную артерию. После быстрого введения автоматическим инъектором водорастворимого РКС производят серию снимков.На полученных серийных снимках последовательно отображаются 4 фазы прохождения РКС в почках и его экскреция в чашечно-лоханочный комплекс.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД

УЗИ мочевых органов начинается с наружного трансабдоминального сканирования в В-режиме, дополняемого различными допплерографическими методиками. При исследовании почек оценивается их количество, расположение, размер, форма, контуры, структура паренхимы и чашечно-лоханочной системы. УЗИ позволяет выявить аномалии почек, наличие конкрементов, жидкостных и опухолевых образований, также изменения вследствие хронических и острых патологических процессов почек.

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

КТ в урологической практике широко используется главным образом для исследования почек, но по особым показаниям ее можно проводить и для оценки состояния других мочевых органов.

Разница плотностей обеспечивает также дифференцирование изображения почек на паренхиму и почечный синус, тоже содержащий жировую клетчатку. Вместе с тем слои самой паренхимы почек (корковый и мозговой) из-за незначительной денситометрической разницы на нативных компьютерных томограммах не дифференцируются. Это возможно только при использовании контрастного усиления, когда в корковом веществе контрастное средство в артериальной фазе накапливается больше, чем в мозговом. Эта же методика необходима для визуализации чашечно-лоханочного комплекса почек и почечных артерий. Мочеточники в норме (недилатированные) на нативных компьютерных томограммах обычно не выявляются.

КТ-исследование мочевого пузыря обычно проводится в нативном варианте. При этом наполненный мочевой пузырь отображается в виде овальной или округлой структуры с ровными, четкими контурам. Возможны «физиологические» деформации мочевого пузыря, обусловленные малым его наполнением либо давлением смежных структур (прямой кишки, матки, предстательной железы).

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Современные высокопольные МР-томографы обладают большими возможностями визуализации и детальной характеристики всех мочевых органов. Базовой методикой исследования мочевых органов является нативная МРТ.

Изображение почек на аксиальных срезах через область почечного синуса имеет С-образную форму. На Т1-ВИ в аксиальной и корональной плоскостях отчетливо видна дифференцировка паренхимы почек на корковое вещество с гиперинтенсивным МР-сигналом и мозговое вещество с гипоинтенсивным МР-сигналом. Почечный синус имеет щелевидную или овальную форму; он открывается медиально и кпереди. На этих же срезах отчетливо определяются правая и левая почечные артерии. На аксиальных и корональных Т2-ВИ хорошо дифференцируются структуры чашечно-ло-ханочных комплексов и мочеточники.

Возможности МРТ в диагностике заболеваний мочевых органов значительно расширяются при использовании специальных методик, в число которых входят МРТ с контрастным усилением, МР-ангиография, перфу-зионная МРТ. Особую роль играет магнитно-резонансная урография (МР-урография). Это исследование можно выполнять в нативном и контрастном вариантах.

Нативная МР-урография основана на высокой специфичности МРТ в визуализации жидкостных структур. При этом, естественно, не требуется использования КВ. В таком варианте МР-урографию можно проводить больным с выраженной почечной недостаточностью и с тяжелыми аллергоидными реакциями на йодсодержащие РКС.

Динамическая сцинтиграфия почек в настоящее время получила наибольшее распространение в урологической практике. Она позволяет оценивать как анатомо-топографические особенности почек, так и их функциональное состояние, а также уродинамику в верхних мочевых путях. Основой методики является динамическая регистрация радиоактивности в почках и крови после внутривенного введения нефротропного РФП. Детектор γ-камеры устанавливают к спине пациента так, чтобы в поле зрения попали не только почки, но и мочевой пузырь. Исследование обычно проводится в течение 20 мин с получением серии изображений. Их анализ выполняют в 2 этапа: визуально и путем количественной оценки построенных динамических кривых уровней радиоактивности от почек.