Методика консервативного лечения

Следует подчеркнуть, что консервативное и оперативное лечение следует рассматривать только в контексте взаимодополняющих методов лечения.

На этапе от рождения до 3-х месяцев. Задачи сводятся к предупреждению атрофии пораженных мышц, образования контрактур, стимуляции трофических процессов. В остром периоде используются медикаментозное лечение и ортопедические укладки руки. В подострим периоде (до 3 месяцев) включаются лечебная гимнастика в сочетании с массажем и физиолечением. [сила рекомендаций D].

Консервативное следует начинать с первых дней жизни ребенка. Сразу после установления диагноза у новорожденного принимаются меры профилактики контрактур, и проводится комплексное лечение. Иммобилизацию верхней конечности осуществляют с помощью ватно-марлевой повязки в течение первых 3-х недель в отведении плеча на 50°-70°, наружной ротации на 45°, при разгибании предплечья в локтевом суставе на 100°-110°, кисть в положении тыльной флексии 30°. При таком положении шейные корешки плечевого сплетения натягиваются менее всего. С 3-х недельного возраста применяется гипсовая лонгета или шина из полимерного материала. Режим иммобилизации определяется тяжестью акушерского паралича и составлял от 1 до 9 месяцев. В первые 2-3 недели обеспечивают постоянный покой верхней конечности, снимают повязку лишь на время туалета кожи. Детям с тотальным и нижним типом паралича применяют съемные шины для кисти и пальцев, причем особое внимание уделяют отведению и противопоставлению большого пальца. [сила рекомендаций D].

Важным лечебным средством в восстановлении функции пораженной конечности является массаж. Он является методом механического воздействия на ткань, оказывая активное влияние на сосудистую и нервную системы. При этом улучшается сократительная функция мышц, повышается их тонус и эластичность, улучшается кровоснабжение, что способствует нормализации роста пораженной конечности.

Через три недели после рождения ребенку начинают проводить массаж в виде легкого поглаживания парализованной руки. С месячного возраста массаж мышц проводят дифференцированно: для парализованных мышц (надостной, подостной, дельтовидной, двуглавой, супинатора) – стимулирующий в виде разминания, растирания и легкого похлопывания, а для их антагонистов (подлопаточной, большой грудной, широчайшей мышцы спины, пронаторной группы мышц) – успокаивающий (поглаживание) и расслабляющий (растяжение, потряхивание). Массаж следует проводить курсами по 10-20 процедур, по 10-15 минут. [сила рекомендаций D].

Одновременно проводится лечебная гимнастика для пораженной конечности в виде пассивных движений на отведение плеча, наружную его ротацию, сгибательные, разгибательные движения в локтевом суставе, а также ротационные движения предплечья.

Движения в плечевом суставе проводят соответственно трем перпендикулярным осям сустава в трех направлениях: фронтальном, саггитальном и вертикальном, а также сгибание кпереди – разгибание кзади, отведение, приведение, ротации внутрь и кнаружи, круговые движения. При проведении лечебной гимнастики лопатка должна быть фиксирована одной рукой методиста ЛФК. Отведение плеча должно осуществляться до 90° без участия лопатки.

В локтевом суставе проводится разгибание и сгибание, а также ротационные движения предплечья. При супинационной контрактуре предплечья следует стремиться вывести его в положение пронации (10-15°), что является функционально выгодным положением.

В лучезапястном суставе выполняют сгибание и разгибание, ульнарное и радиальное отведение кисти в зависимости от вида и характера контрактуры. В пальцах выполняют пассивные движения во всех суставах. Активные упражнения вначале осуществляют в облегченных условиях (в теплой воде, при поддержке и пр.). С 1,5-2 месяцев особое внимание следует уделять сочетанным движениям: сгибанию руки в плечевом суставе, пронации и супинации предплечья; локтевом суставах и ротации предплечья, разгибанию в плечевом суставе и одновременному отведению руки от туловища. Лечебная физкультура проводять ежедневно. Каждое упражнение повторяют 6-8 раз. Занятия проводятся 5-6 раз в день. В первые три месяца жизни продолжительность сеанса лечебной гимнастики и массажа должна составлять 10 минут.

Физиотерапия проводитьсяь для улучшения функционального состояния мышц. С первых дней жизни рекомендован курс лечения УВЧ в олиготермической дозировке № 4-6 на боковую поверхность шеи и надключичную область с поврежденной стороны, а с двухнедельного возраста – электрофорез с йодистым калием и эуфиллином для улучшения кровообращения и рассасывания рубцов и спаек в зоне поражения.

Курс электрофорез составляет 8-10 сеансов. С 1-го месяца жизни применяются парафиновые или озокеритовые аппликации на всю пораженную верхнюю конечность на 10-15 минут при температуре 37-39°С, а также теплые ванны. На область надплечья накладывают компрессы с ронидазой.

Особое внимание следует уделять электростимуляции парализованных мышц на всех этапах лечения. В остром периоде электростимуляции подлежат наиболее пораженные мышцы: дельтовидная, двуглавая, подостная, надостная; мышцы разгибателей кисти и пальцев. Продолжительность процедуры составляет 10-15 минут. Количество сеансов: 6-8 на каждую группу мышц. Курс лечения повторяют через 1,5-2 месяца, но не более 3-4 курсов в год.

Медикаментозная стимуляция ослабленных мышц включает назначение дибазола в дозировке 0,0005 три раза в сутки, инъекций прозерина и витаминов В₁ и В₆ по 0,3-0,5 мл один раз в сутки, ноотропила, сермиона, АТФ, пантогама. Клинический и электронейромиографический контроли эффективности лечебных мероприятий осуществляют в динамике 1 раз в 3 месяца.

Вторая стадия начинается с 3 месяцев, когда появляются активные движения пораженной конечности. Основное внимание уделяется разработке активных движений в плечевом и локтевом суставах, а также кисти, профилактике контрактур. Начиная с 3хмесячного возраста применяют гипсовую лонгету на время сна с отведением в плечевом суставе до 90°, с выносом плеча вперед до 30°, сгибанием в локтевом суставе до 90°.

[сила рекомендаций D].

Комплекс упражнений на суставах верхней конечности состоит из активных и пассивных движений с преобладанием игровых элементов. Пассивные упражнения выполняются так же, как в первой стадии, но с 3 месяцев особое внимание уделяется подниманию руки вверх, разгибанию и отведению плеча с необходимой фиксацией лопаток, сгибанию и разгибанию в плечевом, локтевом суставах с супинацией предплечья. При улучшении функции мышц возможно их включение в активные целенаправленные действия – захваты предметов, удерживание игрушек, опора на предплечья и кисти в положении лежа на животе, повороты туловища со спины на живот, присаживание при поддержке за обе руки. Особое внимание уделялют с 3-4 месяца жизни умению поднести руку ко рту ладонью. К концу первого года жизни, когда дети начинали ходить самостоятельно, широко применяют игры с большим волейбольным мячом, палкой и т.п.

Массаж проводится в виде избирательного (все приемы) для парализованной верхней конечности. Продолжительность сеанса лечебной физкультуры и массажа в этой стадии составляет 15-20 минут.

Также проводиться физиолечение, включая УВЧ, электрофорез с йодистым калием, лидазой, спазмолитиками (курс электрофореза составлял 10-15 сеансов), озокеритовые, парафиновые, грязевые аппликации на область шейного сплетения и плечевого сустава.

В восстановительном периоде акушерского паралича осуществляют более длительные курсы (25-30 и более) электростимуляции аппаратом. Курс лечения проводился в течение 1-1,5 месяцев, включая медикаментозные средства (витамины А,В,С, дибазол, прозерин, АТФ, ноотропил, пантогам). Особое внимание следует уделять водным процедурам. В возрасте старше года мы вновь производят смену гипсовой лонгеты на верхней конечности: увеличивается отведение верхней конечности до угла 110-120° в плечевом суставе, в локтевом суставе разгибание до угла 140°-160°, обязательно отклонение руки кзади не менее чем на 10°. При этом сохраняется максимальная супинация предплечья. Такое положение мы рекомендуем сохранять до 3хлетнего возраста, причем в дневное время лонгеты снимается для проведения процедур. Срок фиксации конечности – 16-18 часов в сутки. [сила рекомендаций D].

Основными задачами лечебной гимнастики в третьем периоде являются: предупреждение нарастания контрактур, нормализация осанки и дыхания, дальнейшее улучшение функции пораженных мышц. Средствами для достижения поставленных задач являются дифференцированный массаж мышц пораженной верхней конечности с использованием различных стимулирующих приемов общего и точечного массажа, приемов расслабления и растягивания мышц в состоянии контрактур. Специальные упражнения применяют также для мышц предплечья, кисти и пальцев. Рекомендуются упражнения с одновременной работой обеих рук при фиксации их на палке, рейке, гимнастической стенке. С 2х лет применяют упражнения на шведской стенке и на турнике. По мере восстановления движений применяютсяь активные упражнения с мелкими предметами для тренировки движений пальцев. С года до 3 лет продолжительность сеанса составляет 20-25 минут.

При лечении детей от 3 до 7 лет в стадии остаточных явлений применяют активную лечебную гимнастику, улучшающую самообслуживание. Лечебная гимнастика проводиться индивидуально с включением упражнений на разработку движений в суставах верхней конечности.

Большую эффективность в восстановлении функции верхней конечности, особенно кисти и пальцев, может принести выполнение работы, связанной с удерживанием руки на весу, а именно картонажной работы (вырезанию, склеиванию), изготовления игрушек из паролона и др.

Иммобилизация верхней конечности осуществлялается ортезами. Использование их для верхней конечности дает возможность предупредить растяжение мышц, суставной сумки или связочного аппарата, а также создает облегченные условия для функционирования ослабленных мышц.

Также проводилось физиотерапия, которая включала электростимуляцию мышц плечевого пояса – абдукторов и наружных ротаторов; электрофорез на плечевое сплетение; ультразвук на контрагированные мышцы; грязевые аппликации на плечевой сустав и шейный отдел позвоночника. Кроме того назначался галантамин (прозерин), витамины группы В, АТФ.

Критериями оценки результатов консервативного лечения родовых повреждений плечевого сплетения служат:

· Степень восстановления функции руки;

· Величина деформации – атрофии, укорочения, искривления;

· Рентгенологические изменения;

· Соотношение отдельных показателей результатов лечения.

К отличному результату лечения отнесены дети с полным восстановлением функции верхней конечности.

При частичном восстановлении функции верхних конечностей, выраженных вторичных изменениях, значительном косметическом дефекте, существенном нарушении самообслуживания исход оценен как удовлетворительный. Отсутствие эффекта в лечении оценен как неудовлетворительный результат. [уровень доказательности 2-].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

1. Дольницкий Ю.О. Хирургическое лечение больных с родовым с параличом верхней конечности в грудном и раннем детском возрасте: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Киев, 1985.

2. Комаревцев В.Д. Диагностика и лечение родового паралича верхней конечности: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Ярославль, 2000.

3. Костыгин В.Ф. Диагностика и система комплексного нейроортопедического лечения акушерского паралича руки у новорожденных, детей и подростков: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Курган, 1996.

4. Сидорович Р.Р. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2005. - №4. - С. 55-61.

5. Dunham Е. // Orthopaedic Nursing. – 2003. - Vol. 22, № 2. – Р.106-116.

6. McNeely P.D., Drake J.M. // Pediatric Neurosugery. – 2002. – Vol. 38, №1. – Р.57-62.

7. Alfonso I. // Pediatr. Neurol. – 2008. – Vol.38, №4. – Р.235-242.

8.,Allen R.H., Gurewitsch E.D. // Obstet. Gynecol. – 2005. – Vol.105, №5. – P.1210-1212.

9. Allende C.A. // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2004. – Vol.426. – P.206-211.

10. Al-Qattan M.M. // J. Hand Surg. Am. – 2009. – Vol. 55, №6. – P. 224-228.

11. Antoniadis G., Richter H.P., Kretschmer T. // Childs Nerv. Syst. – 2006. – Vol.22, № 7. – Р.710-714.

12. Aydin A., Mersa B., Erer M. et al // Acta Orthop. Traumatol. Turc. – 2004. – Vol.38, №3. – P.170-177.

13. Badr Y., O'Leary S., Kline D.G. // Neurosurgery. – 2009. - Vol.65, №4. Р.67- 73.

14. Bae D.S., Waters P.M., Zurakowski D. // J. Bone Joint Surg. Am. – 2003. – Vol.85-A, №9. – P.1733-1738.

15. Bahm J., Gilbert A. // J. Hand Surg. Br. – 2002. –Vol.27, №1. – P.20-23.

16. Becker M.H., Lassner F., Bahm J. // J. Bone Joint Surg. Br. – 2002. – Vol.84, №5. – P.740-743.

17. Chen L. // Plast. Reconstr. Surg. – 2008. – Vol.121, №6. – P.2046-2054.

18. Chuang D.C. // Hand Clin. – 2008. – Vol.24, №4. – P.377-388.

19. Colon A.J., Vredeveld J.W., Blaauw B. // J. Clin. Neurophysiol. – 2007. – Vol.24, №1. – P.48-51.

20. Curtis C., Stephens D., Clarke H.M. // J. Hand Surg. Am. – 2002. – Vol.27, №3. – P.470-478.

21. Daniel P. McNeely, James M. Drake. // Pediatric Neurosugery. - 2002. Vol.38. – P.57-62.

22. Deaver J.E., Cohen W.R. // J. Perinat. Med. 2009. – Vol. 37, № 2. – Р. 150-155.

23. Doumouchtsis S.K., Arulkumaran S. // Obstet. Gynecol. Surv. – 2009. – Vol. 64, №9. – Р.615-623.

24. Dridi M., Safi H., Jelel C. et all // Tunis Med. – 2007. – Vol. 85, №8. – Р.673-678.

25. Dumont C.E., Forin V., Asfazadourian H. et al // J. Bone Joint Surg. Br. – 2001. – Vol.83, №6. – P.1210-1212.

26. El-Gammal T.A., El-Sayed A., Kotb M.M. et al // Microsurgery. – 2010. – Vol.30, №3. – Р.169-178.

27. Fortuin S., Winters H.A., Ritt M.J. // Tech. Hand Up Extrem. Surg.- 2008. – Vol. 12, №3. – Р.195-199.

28. Gao S.C., Chen L., Meng W. et al // Zhonghua Liu Xing Za Zhi. -2006. – Vol.26, №9. – P.676-679.

29. Gilbert A. // Neurochirurgie. – 2009. – Vol.55, №4-5. – P.427-431.

30. Gosk J., Rutowski R. // Ginecol. Pol. – 2005. – Vol.76, №4. – Р.270-276.

31. Karabiber H., Ozkan K.U., Garipardic M. et al // Acta Paediatr. Taiwan. – 2004. – Vol.45, №5. – P.301-303.

32. Kawano K., Nagano A., Ochiai N. et al // J. Hand Surg. Eur. – 2007. - Vol. 32, №4. – Р.421-426.

33. Kees S., Margalit V., Schiff E. et al // J. Reprod. Med. – 2001. – Vol.46, №6. – P.583-588.

34. Kirkos J.M., Kyrkos M.J., Kapetanos G.A. // J. Bone Joint Surg. Br. – 2005. – Vol.87, №2. – P.231-235.

35. Kline D.G., Happel L. // J. Neurosurg. – 2010. – Vol.112, №3. – P.693-695.

36. Kooten E.O., Ishaque M.A., Winters H.A. // Tech Hand Up Extrem. Surg. – 2008. – Vol.121, №12. – P.34-37.

37. Macko J. // Geska Gynecol. – 2010. – Vol.75, №4. – P.279-283.

38. Maillet M., Romana C. // J. Child Orthop. – 2009. – Vol.55, №2. – Р. 101-108.

39. Marcus J.K., Clarke H.M. // Clin. Plast. Surg. – 2003. – Vol. 30, №2. – Р.289-306.

40. Mollberg M., Wennergren M., Bager B. et al // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2007. – Vol.86, №2. – P.198-204.

41. Murji A. // J. Reconstr. Microsurg. – 2008. – Vol. 24, №4. – P.203-209.

42. Nath R.K., Paizi M. // J. Bone Joint Surg. Br. – 2007. – Vol.89, №5. – P.620-626.

43. O’Brien D.F., Park T.S., Noetzel M.J. et al //Childs Nerv. Syst. – 2006. – Vol. 22, №2. – Р.103-112.

44. Ochiai H., Ikeda T., Mishima K. et al // J. Neurosci Methods. – 2002. – Vol.119, №1. - P.51-57.

45. Ozkan T., Aydin A., Onel D. // Acta Orthop. Traumatol. Turc. – 2004. – Vol.38, №3. – P.161-169.

46. Petrovice I., Markovice M., Cirovice D. et al // Srp. Arh. Celok. Lek. – 2004. – Vol.132. - P.58-61.

47. Roach E.S. // Arch Neurol. – 2006. – Vol.63, №7. – P.1034-1035.

48. Sibi E., Ski M., Synder M. // Ortop. Traumatol. Rehabil. – 2007. – Vol.9, №6. – P.569-576.

49. Sherlock D.A., Hems T.I. // Scott. Med. J. – 2004. – Vol.49, №4. – P.123-125.

50. Soucacos P.N., Vekris M.D., Zoubos A.B. // Microsurgery. – 2006. – Vol.26, №4. – P.343-351.

51. Terzis J.K., Kokkalis Z.T. // J. Pediatr. Orthop. – 2010. – Vol.30, №2. – P.161-168.

52. Towner D.R. // Clin. Obstet. Gynecol. – 2007. – Vol.50, №3. – P.563-581.

53. Ulgen B.O., Brumbley H., Yang L.et al // Neurosurgery. – 2008. – Vol.63, №2. – P.359-366.

54. Waters P.M. // J. Pediatr. Orthop. – 2005. – Vol.14, №4. – P. 233-244.