Методы, используемые для сбора / Выбора доказательств

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, используемых для сбора доказательств

Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы вошедшие в MedLine, базу Cochrane, материалы издательства Elsevier и статьи в авторитетных отечественных журналах по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет 25 лет.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Диапазон повреждений плечевого сплетения варьирует от 1 до 5 на 1000 родов, и этот диапазон зависит от уровня здравоохранения. В Швеции диапазон повреждений плечевого сплетения как следствие травматических родов составляет 1,3 на 1000 родов [3], в Англии - меньше чем 1 на 1000 родов, а в развивающихся странах – 5 на 1000 родов [4]. [уровень доказательности 2+]

Некоторые авторы факторы риска повреждений плечевого сплетения разделяют на три категории: неонатальные, материнские и родовые факторы [5]. [уровень доказательности 2+]

Неправильная позиция руки плода (отведение и наружная ротация плеча, когда верхняя конечность остается за головкой плода) вызывает натяжение корешков плечевого сплетения и, следовательно, приводит к их повреждению [6,7]. [уровень доказательности 2+] Другими механизмами повреждения плечевого сплетения являются тракция за головку и шею новорожденного при затылочном предлежании, чрезмерная тракция за плечо и переразгибание рук в ягодичном предлежании [8]. [уровень доказательности 2+] Общепризнанными акушерскими факторами риска при повреждении плечевого сплетения являются патологические роды, большая масса плода, сахарный диабет у матери. Другие факторы для паралича плечевого сплетения включают материнское ожирение или избыточный вес, продолжительную вторую стадию родов, позднюю беременность, роды путем кесарева сечения [9]. [уровень доказательности 2+]

Некоторые случаи повреждения плечевого сплетения имеют внутриутробное происхождение. Ряд признаков подтверждает концепцию, что не все повреждения нервов вызваны тракцией. Параличи Эрба и Клюмпке могут возникать и при отсутствии признанных факторов риска [2]. [уровень доказательности 2+]

Акушерские повреждения плечевого сплетения классифицируются на верхний, или проксимальный, тип (включающий повреждения верхних корешков плечевого сплетения С5, С6 и С7), нижний, или дистальный (повреждение нижних корешков плечевого сплетения С8 и Т1), а также тотальный тип (повреждение всех корешков плечевого сплетения С5, С6, С7, С8, Т1). Совсем недавно был установлен четвертый тип родового паралича промежуточный тип, при котором происходит доминирующее поражение корешка С7 с вовлечением С8 и Th1[28,40,44]. [уровень доказательности 2+]

Наиболее распространён верхний тип родового повреждения плечевого сплетения - паралич Дюшенна-Эрба. У пациентов с этим типом повреждения страдает в основном функция проксимального отдела руки. Для этого типа паралича характерно следующее положение верхней конечности: рука приведена к туловищу и ротирована внутрь, предплечье разогнуто и пронировано, кисть согнута и отклонена в локтевую сторону. Рука принимает положение классического типа «официанта, просящего чаевые». Нижний тип родового повреждения плечевого сплетения – паралич Дежерин-Клюмпке встречается крайне редко. Основным клиническим симптомом этого типа повреждения является характерное положение руки: предплечье пронировано, кисть при небольшом разгибании уплощена, положение пальцев напоминает «когтистую лапу». Функция плечевого сустава сохранена, ограничено разгибание предплечья, нет активных движений кисти и пальцев.

При лечении пациентов применялись следующие методы исследования: клинический, включая неврологический статус, рентгенологический, электрофизиологический. Все данные, полученные при исследовании, статистически обработаны. В клиническом отношении нарушается функция всей верхней конечности.

В локтевом суставе, как правило, развивается сгибательная контрактура вследствие ослабления функции двуглавой мышцы. Страдает также плече-лучевая мышца, в меньшей степени — трехглавая. При полном параличе двуглавой мышцы отсутствует сгибание предплечья в локтевом суставе.

Клинически определяется анатомическое укорочение предплечья, атрофия мягких тканей, пронационное или супинационное его положение. Как правило, ротационные движения предплечья отсутствуют или значительно ограничены.

При тяжёлых поражениях отмечается нарушение функции кисти и пальцев. Ладонная флексия кисти сочетается с локтевой её девиацией. Разгибание кисти и пальцев невозможно из-за потери функции ладонного и лучевого разгибателей кисти.

Отмечается бледность кожных покровов нижней трети предплечья и кисти, понижение кожной температуры, ослабление пульсации на лучевой артерии. Кроме того, у пациентов с тяжёлыми степенями поражения отмечаются трофические расстройства: истончение ногтевых фаланг, незаживающие язвочки около ногтевых пластинок и деформация последних.