Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, память на события снижена, сон поверхностный, часто просыпается. Дермографизм красный. Обоняние и вкус сохранены. Зрение у больного хорошее. Косоглазия и нистагма нет. Величина глазных щелей одинакова, реакция зрачков на свет положительная (прямая и содружественная). Расстройства речи отсутствуют. Симптомов поражения черепно-мозговых нервов не наблюдается. Патологических симптомов: Кернига, Брудзинского, Оппенгейма нет.

Предварительный диагноз.

ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения с исходом в стабильную стенокардию напряжения ФК III. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск IV. Хроническая сердечная недостаточность IIа степени. Хронический гастрит, ремиссия.

План обследования больного.

1. Общий анализ крови.

2. Определение группы крови и резус-фактора.

3. Анализ крови на RW.

4. Анализ крови на ИФА.

5. Анализ крови на глюкозу.

6. Общий анализ мочи.

7. Биохимический анализ крови (креатинин, остаточный азот, мочевина, АлАТ, АсАТ, холестерин, b-ЛП, индекс атерогенности, билирубин (прямой и непрямой), общий белок и его фракции, К⁺, Nа⁺, Са⁺⁺).

8. Протромбиновый индекс

9. Время свертываемости крови

10. Рентгенография органов грудной полости.

11. Электрокардиография.

12. Суточное мониторирование.

13. Ультразвуковое исследование сердца.

14. Кардиоангиография.

15. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

16. Консультация невропатолога.

17. Консультация эндокринолога.

18. Консультация окулиста.

Результаты лабораторных методов исследования:

1. Общий анализ крови: 25.02.04. 15.09.03.

Эритроциты 4.7·10¹² /л. 4.5·10¹² /л.

Гемоглобин 152 г/л. 147 г/л.

Лейкоциты 6.7·10⁹ /л. 4.2·10⁹ /л.

Эозинофилы - 1 %

Нейтрофилы:

с/я 74%

п/я - -

Лимфоциты 24% 22%

Моноциты 2% 13%

СОЭ 7 мм/ч. 6 мм/ч.

Анализ крови на определение реакции Вассермана: «–»

Анализ крови на ИФА: «–»

4. Анализ крови на глюкозу:

Глюкоза 4.7 ммоль/л.

5. Общий анализ мочи:

цвет С/ж., реакция кислая

Удельный вес 1017

Белок 0

Сахар 0

Эпителий 0-0-1 в п/зр.

Лейкоциты 0-1-2 в п/зр.

6. Биохимический анализ крови:

Холестерин – 3.2 ммоль/л.

b – липопротеиды – 30 ед.

АлАТ – 0.34 мкмоль/ч.*мл.

АсАТ – 0.54 мкмоль/ч.*мл.

КФК - 39 ммоль/час*мл

Мочевина – 3.9 ммоль/л.

Креатинин – 0.08 ммоль/л.

Протромбиновый индекс – 0.88

7. ЭКГ (24.02.04.):

Синусовый ритм, правильный. ЧСС – 70/мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка. Нарушение процесса реполяризации по передней и верхней стенке. Замедление проводимости по правой ножки пучка Гиса. Признаки перегрузки правого предсердия.

ЭКГ (1.03.04.):

Синусовый ритм, правильный. ЧСС – 72/мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка. Нарушение процесса реполяризации по передней и верхней стенке. Признаки перегрузки правого предсердия.

8. УЗИ сердца:

- Аорта уплотнена, не расширена – 3.0 (N до 3.7) см.

- Левое предсердие увеличено – 3.84 (N до 3.6) см.

- Полость левого желудочка не расширена. КДР – 4.4 (N до 5.5)см.; КСР – 3.0 (N до 3.7) см.

- Сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная ФВ – 60%

- Тоны гипо- и акинезии не выявлены.

- Межжелудочковая перегородка не уплотнена.

- Задняя стенка левого желудочка не утолщена.

- Аортальный клапан: створки уплотнены, амплитуда раскрытия нормальная.

- Митральный клапан: створки не уплотнены.

- Противофаза есть.

- Правый желудочек не расширен.

- Признаки легочной гипертензии: нет.

- Трикуспидальный клапан: створки не уплотнены;

- Допплерэхокардиография: патологические потоки выявлены, митральная регургитация I ст., трикуспидальная регургитация I ст.

- Кальциноз кольца аортального клапана.

Заключение: умеренное увеличение полости левого предсердия; уплотнение восходящей аорты.

9. Консультация окулиста:

Глазное дно: ДЗН розовые, границы чёткие. Артерии сужены, склерозированны. Салюс-I. Вены расширены, извиты. Сетчатка розовая.

Заключение: артериоспазм сосудов сетчатки.

10. Консультация невропатолога:

Заключение: объективно очагово- органической симптоматики не обнаружено.

Дифференциальный диагноз:

Синдром боли в области грудной клет­ки относится к чрезвычайно распространенным, поэтому приступ стенокардии требует дифференциальной диагностики как с рядом кардиальных заболеваний, так и с широким кругом внекардиальной па­тологии.

В данном случае следует дифференцировать с инфарктом миокарда. Для ИМ характерно: длительные (более 30 мин.), интенсивные, прием нитроглицерина не эффективен или мало эффективен, снижение АД, гиперферментемия (КФК - через 6-8 ч, ЛДГ - через 24-48 ч., ЛДГ1 - через 8-12 ч., АСТ - через 8-12 ч.). ЭКГ признаки: при проникающем появление патологического Q, исчезновение или уменьшение R; ST на изолинии, при непроникающем: RST выше или ниже изолинии и(или) разнообразные патологические изменения Т.

В отличие от выше перечисленных признаков у больного болевой приступ возникает при физической нагрузке, длительностью 5-15 мин., прием нитроглицерина эффективен, АД не снижено. На ЭКГ нет признаков характерных для ИМ.

Диагноз миокардит в данном случае не подходит, поскольку он сочетается с такими клиническим проявлением как одышка, тахикардия, перебои в работе сердца, быстрая утомляемость, субфебрилитет. На ЭКГ признаки поражения сердечной мышцы. Лабораторно выявляются увеличение в сыворотке крови глобулинов, появление ЦРБ, повышение СОЭ.

Нельзя поставить диагноз аневризма дуги аорты т. к. это заболевание проявляет себя многочисленными сопутствующими симптомами, вызванными с давлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, нарушение зрения, обмороки, асимметричный пульс, признаки с давления верхней полой вены).

Остеохондроз.Сейчас встречается часто, особенно после 4О лет. Патогенез болевого синдрома связан с ущемлением корешков нервов. Боли часто связаны с определенными движениями: повороты головы, смена позы и др. У больного болевой приступ связан с физической нагрузкой, а не с переменой положения тела. Боль при остеохондрозе часто опоясывающего характера, нередко распространяется по межреберьям, характерна большая длительность болей: до 1 часа и более, снимаются анальгетиками. При стенокардии боли возникают в области сердца и не такие длительные.

Диафрагмальная грыжа.Боли связаны с количеством принятой пищи, а также с положением больного: чаще всего возникают в положении лежа или если больной после еды остается сидеть за столом. Часто бывает отрыжка. У больного болевой синдром не связан с приемом пищи.

Высокая язва желудка.Боли возникают сразу или через один и тот же промежуток времени после еды, локальная болезненность над областью желудка; помогает рентгенологический метод. У больного болевой синдром связан с физической нагрузкой и не имеют связи с приемом пищи.

 

Патогенез.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это патологическое состояние, в основе патогенеза которого лежит нарушение равновесия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой с кровью, вызванное расстройством коронарного кровообращения.

Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки по коронарным артериям. Потребность миокарда в кислороде определяется прежде всего частотой сердечных сокращений, сократимостью миокарда, размерами сердца и величиной артериального давления. Увеличение любого из этих показателей повышает потребность миокарда в кислороде. В нормальных условиях существует достаточный резерв дилатации коронарных артерий (коронарный резерв), обеспечивающий при необходимости пятикратное увеличение коронарного кровотока, а следовательно, и доставки кислорода к миокарду. Несоответствие между доставкой кислорода и потребностью в нём может возникать под действием самых разнообразных факторов, приводящих к повышению потребности миокарда в кислороде и (или) к уменьшению коронарного кровотока.

В качестве основного механизма возникновения коронарной недоста­точности при морфологически неизмененных сосудах выступает спазм ар­терий. К спазму приводят нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов, в настоящее время изученных недостаточно. Развитию коро­нарной недостаточности способствует нервное и(или) физическое напря­жение, обусловливающее повышение активности симпатико-адреналовой системы. Вследствие усиленной продукции катехоламинов надпочечника­ми и постганглионарными окончаниями симпатических нервов в миокарде накапливается избыток этих биологически активных веществ. Усиление работы сердца в свою "очередь повышает потребность миокарда в кислоро­де. Наблюдающаяся под влиянием усиления активности симпатико-адре­наловой системы активизация свертывающей системы крови, а также угне­тение ее фибринолитической активности и изменение функции тромбоци­тов усугубляют коронарную недостаточность и ишемию миокарда.

При атеросклерозе коронарных артерий несоответствие потребностей миокарда в кислороде возможностям коронарного кровообращения ярко проявляется при физической нагрузке (усиление работы сердца, повышение активности симпатико-адреналовой системы). Выраженность коронарной недостаточности усугубляется недостаточностью коллатераль­ных сосудов, а также внесосудистыми влияниями на коронарные артерии. К таким влияниям относятся сжимающий эффект миокарда на мелкие ко­ронарные артерии в фазу систолы, а также повышение внутримиокардиального давления в связи с развивающейся во время приступа стенокар­дии недостаточностью сократительного миокарда и увеличения конечного диастолического объема и давления в левом желудочке.

Остро возникшая коронарная недостаточность, проявляющаяся при­ступом стенокардии, может включить компенсаторные механизмы, пред­упреждающие развитие ишемии миокарда. Такими механизмами являются раскрытие существующих и образование новых межкоронарных анастомо­зов, повышение экстракции миокардом кислорода из артериальной крови. При истощении этого «коронарного резерва» ишемия миокарда во время приступа стенокардии становится более выраженной.

В настоящее время смертность от ИБС превышает смертность от всех неопластических заболеваний. Много людей, страдающих ИБС, становятся инвалидами, или вынуждены получать пожизненную поддерживающую терапию. Смертность от сердечно – сосудиситых заболеваний составила 52% за 1999 год, а от ИБС – 47,7%. Первый подъём заболеваемостью ИБС приходится на возраст 35 лет, второй у мужчин с 55 лет, а у женщин с 45 лет. Смертность от ИБС снижает среднюю продолжительность жизни на 8 лет. Факторы риска по ИБС можно разделить на устранимые и неустранимые.

К устранимым факторам риска относятся:

1. Курение.

2. Артериальная гипертензия.

3. Высокий уровень липопротеидов низкой плотности.

4. Низкий уровень липопротеидов высокой плотности.

5. Сахарный диабет.

6. Ожирение.

7. Отсутствие физической активности.

К неустранимым факторам относится:

1. ИБС или другие клинические проявления в анамнезе.

2. Возраст.

3. Раннее возникновение ИБС в семейном анамнезе.

Больной должен постоянно находиться на поддерживающей терапии, которая бы не давала прогрессировать ИБС. При неправильно подобранной терапии у больного может наступить прогрессирование или развиться острый инфаркт миокарда. Поэтому лечение прогрессирующей стенокардии имеет важное значение для жизни больного. А так как количество таких больных велико, эта проблема имеет чрезвычайно важное значение в кардиологии.

 

Анализ и оценка полученных данных.

Паспортная часть.

A) Мужской пол. Согласно карте определения степени риска ИБС по Н. В. Кузько этот факт прибавляет 2 балла к общей сумме баллов, определяющей степень риска развития ИБС у данного пациента.

Б) Возраст (52 г). Гипертоническая болезнь, атеросклероз и ИБС часто встречаются в возрасте старше 50 лет. Согласно карте определения степени риска ИБС по Н. В. Кузько данный возраст добавляет 4 балла.

B) Работа (слесарь). Работа, связанная с нервно-психическим перенапряжением и физическими нагрузками увеличивает риск развития гипертонической болезни и ИБС.

Жалобы.

A) Локализация болей (за грудинной). Относится к убедительному признаку стенокардии по В. X. Василенко по параметру локализации боли.

Б) Характер болей (приступообразные, давящие, сжимающие). Относится к убедительному признаку стенокардии по В. X. Василенко по параметру характера боли, куда также относится жгучая боль с ощущением тревоги.

B)Обстоятельства возникновения приступа (болевой приступ вызывается физической или эмоциональной нагрузкой, обильная еда и низкая температура окружающей среды усиливают приступ). Относится к убедительному признаку стенокардии по В. X. Василенко по параметру связи боли с провоцирующими факторами. Связь боли только с физической и эмоциональной нагрузкой относится к предположительному признаку стенокардии.

Г) Иррадиация (в левую руку). Относится к убедительному признаку стенокардии по В. X. Василенко по параметру иррадиации боли.

Д) Боль купируется без приема лекарств через 10-15 минут после прекращения физической нагрузки.

Относится к предположительному признаку стенокардии по В. X. Василенко по параметру продолжительности боли и к убедительному — по параметру факторов, купирующих боль. К убедительному признаку стенокардии по параметру продолжительности боли относится боль от нескольких секунд до 5 минут.

Е) Боль купируется нитроглицерином в течение 1 минуты. Относится к убедительному признаку стенокардии по В. X. Василенко по параметрам факторов, купирующих боль и быстроты реакции на нитроглицерин;

Ж) Нагрузки, вызывающие приступ (подъем на II этаж, спокойная ходьба на расстояние 300 метров, ускоренная ходьба, ходьба после еды, во время ветра, на морозе). Эти данные свидетельствуют о том, что стенокардия относится к III функциональному классу.

3) Одышка, головокружение, общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. Эти симптомы являются следствием недостаточности кровообращения.

И) Сердцебиение, перебои в работе сердца, сопровождающиеся страхом смерти. Любая аритмия может быть симптомом ИБС, а может—самостоятельным заболеванием.

Л) Повышенное потоотделение. Является следствием вегетативной дисфункции.