Профессиональная задача № 20

Больной К., 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на выраженную одышку, отеки ног, кашель, преимущественно сухой, периодически с отделением мокроты, плохой сон, общую слабость.

Из анамнеза: курит на протяжении 35 лет по 1,5 пачки папирос в день (последний месяц по 1 пачке в день). Кашель появился около 20 лет назад, сначала беспокоил, в основном, по утрам. 15 лет назад появилась одышка при физической нагрузке, последние 5 лет – в покое. За медицинской помощью не обращался, лечился народными средствами, при резком ухудшении состояния принимал антибиотики.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Отмечается пульсация сосудов шеи, пульсация в эпигастральной области, под мечевидным отростком. Кожные покровы теплые на ощупь, диффузный серо-пепельный цианоз. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При перкуссии: над областью легких коробочный звук, сердце увеличено влево (на 1 см влево от срединно-ключичной линии). При аускультации легких – рассеянные сухие свистящие хрипы по всем легочным полям. ЧДД – 23 в мин. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритмичны, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС – 104 уд./мин. АД 120/70 мм рт. ст. на обеих руках. При пальпации живота – мягкий, безболезненный, нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 2 см (мягкий, эластичный, безболезненный). При осмотре выявлена отечность голеней обеих ног.

 

Рис.1 Внешний вид больного. Рис. 2. ЭКГ пациента.

При рентгенографии легких: признаки эмфиземы, пульмосклероза, выбухание дуги легочной артерии. Общий анализ крови: эритроциты – 6,5•10¹² /л, лейкоциты – 6•10¹² /л, гемоглобин – 185 г/л, СОЭ – 2 мм/ч. Гематокрит – 0,55%. Анализ мочи без патологии.

 

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

а) ХОБЛ I ст., обострение. Эмфизема легких. Пульмосклероз.

б) ХОБЛ III ст., обострение. Эмфизема легких. Пульмосклероз. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации. Дыхательная недостаточность 3 ст.

в) ХОБЛ I ст., обострение. Эмфизема легких. Пульмосклероз. Дыхательная недостаточность 1 ст.

г) ХОБЛ II ст., обострение. Эмфизема легких. Пульмосклероз. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации. Дыхательная недостаточность 2 ст.

д) ХОБЛ II ст., обострение.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить диф. диагноз?

а) хроническое легочное сердце

б) туберкулез, саркоидоз

в) бронхиальная астма, альвеолит

г) пневмония, плеврит

д) острый бронхит

3. Каков план обследований больного?

а) Спирография + тест с бронхолитиками; Эхо-КГ; пульсоксиметрия, отказ от курения.

б) Общий анализ мочи; Биохимическое исследование крови: глюкоза, креатинин, мочевина, АлАт, АсАт, билирубин, общий белок; ЭКГ

в) Рентгенография, тест с бронхолитиками; отказ от курения

г) Общий анализ мочи; Биохимическое исследование крови: глюкоза, креатинин, мочевина, АлАт, АсАт, билирубин, общий белок; ЭКГ; Спирография + тест с бронхолитиками; Эхо-КГ; Пульсоксиметрия, отказ от курения

д) Рентгенография, тест с бронхолитиками; Биохимическое исследование крови: глюкоза, креатинин, мочевина, АлАт, АсАт, билирубин, общий белок отказ от курения

4. Основные принципы терапии этого больного.

а) ГКС ингаляционно или внутрь при ОФВ1 < 50%, кислородотерапия; препараты, снижающие давление в сосудах малого круга кровообращения (Спиронолактон, Фуросемид; антагонистов кальция (Нифедипин, Верапамил, Амлодипин), нитратов (Нитрогранулонг, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат)

б) Постоянно бронхолитики короткого действия (Беродуал, Атровент)

в) ГКС ингаляционно или внутрь при ОФВ1 < 50%

г) кислородотерапия; препараты, снижающие давление в сосудах малого круга кровообращения (Спиронолактон, Фуросемид; антагонистов кальция (Нифедипин, Верапамил, Амлодипин), нитратов (Нитрогранулонг, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат)

д ) Постоянно бронхолитики короткого действия (Беродуал, Атровент) и пролонгированные (Спирива, Форадил, Сальметерол, Теопек) в комбинации; ГКС ингаляционно или внутрь при ОФВ1 < 50%. Кислородотерапия (ДОТ); препараты, снижающие давление в сосудах малого круга кровообращения (Спиронолактон, Фуросемид; антагонисты кальция (Нифедипин, Верапамил, Амлодипин), нитраты (Нитрогранулонг), ингибиторы АПФ (Рамиприл, Диротон, Квинаприл), ингибиторы к АГ2 (теветен, атаканд и др.); антиаггреганты (Тромбо Асс, Кардиомагнил, Трентал, Курантил), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан, варфарин).

Ревматология

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 21

 

Мужчина, 26 лет, обратился в клинику по поводу болей в нижней части спины, ягодицах и позвоночнике, длящихся около 1 года. Жалуется также на утреннюю скованность в течение 2 часов, которая уменьшается после различных движений и упражнений. Шесть месяцев назад перенес эпизод внезапно возникшей боли в правом глазу, который был расценен как ирит и купирован глазными каплями, содержащими стероиды. Отец пациента имел похожие боли в спине. При осмотре суставы не опухшие. Пробы Томайера, Шобера, Форестье положительные.

1. Сформулируйте диагноз.

а) гиперостоз Форестье

б) болезнь Бехтерева

в) остеохондроз позвоночника

г) искривление позвоночника

д) синдром Рейтера

анкилозирующий спондилоартрит с системными проявлениями (ирит), центральная форма

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

а) оссификация связок позвоночника

б) усиление болей после физической нагрузки

в) хронические боли и скованность в позвоночнике более 3-х мес., ограничение движений, сакроилеит.

г) высокие титры антител к хламидиям

д) отсутствие воспалительной активности.

 

3.Назовите возможные формы заболевания

а) очаговая, системная

б) центральная, периферическая

в) лимитированная, диффузная

г) центральная, скандинавская(позв и мел суст кисти), ризомиелическая(позв и плеч и тазоб суст.), периферическая(позв колен и голеностоп)

д) суставная, суставно-висцеральная

 

4. Перечислите методы необходимые для подтверждения диагноза?

а) рентгенография позвоночника

б) определение АНФ

в) определение Ig G, Ig M

г) определение антител к хламидиям

д) рентгенография крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника, ОАК, ОАМ

5. Ваша врачебная тактика.

а) НПВС (индометацин, сульфосалазин), ЛФК, плавание, массаж, сан-кур лечение, физиопроцедуры

б) антибактериальная терапия, плавание, массаж

в) глюкокортикостероиды, ЛФК, плавание

г) цитостатики, массаж, сан-кур лечение, физиопроцедуры

д) пульс-терапия, массаж, сан-кур лечение, физиопроцедуры

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 22

 

Мужчина 24 лет, строитель, обратился с жалобами на боли и припухлость правого голеностопного сустава, появление струпьев на подошвах. Указанные явления появились 2 месяца назад. В прошлом травм голеностопного сустава не было. При опросе больного установлено, что 3 недели назад был короткий эпизод «розовой окраски глаз», 2 раза возникали боли при мочеиспускании. Пациент сексуально активен, имеет несколько партнерш. Температура тела 38,2. Голеностопный сустав опухший, горячий на ощупь, кожа под суставом гиперемирована, движения ограничены из-за болей. 2 пальца правой ноги диффузно опухшие и болезненные. На подошвах - множественные папулезные высыпания. На головке полового члена и в области отверстия мочеиспускательного канала безболезненные язвы.

1. Сформулируйте диагноз.

а) гиперостоз Форестье

б) болезнь Бехтерева

в) остеохондроз позвоночника

г) искривление позвоночника

д ) синдром Рейтера

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

а) наличие бактерий в соскобе из уретры

б) периферический артрит, боли в пятках, высокие титры к антителам при серологическом исследованию урогенитальная инфекция кожно-слизистые проявления

в) паравертебральные оссификации

г) симметричный периферический полиартрит

д) наличие псориатического очага на коже

 

3. Назовите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данную патологию

а) дерматополимиозит

б) РА

в) серонегативные артриты

г) СКВ

д) ССД

4. Укажите методы дообследования для уточнения диагноза.

а) обнаружение хламидий, другой внутриклеточной инфекции в соскобах слизистой уретры методом ПИФ. ПЦР

б) рентгенография позвоночника

б) определение АНФ

в) определение Ig G, Ig M

г) рентгенография крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника, ОАК, ОАМ

д) хронометрия пищевода

5. Ваша врачебная тактика.

а) НПВС (индометацин, сульфосалазин), ЛФК, массаж, сан-кур лечение, физиопроцедуры

б) антибактериальные препараты тетрациклинового ряда, макролиды, НПВС. ГКС в/суставно.

в) глюкокортикостероиды

г) цитостатики

д) пульс-терапия

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 23

 

Больная Ш., 45 лет, при поступлении в клинику жаловалась на боли в мелких и крупных суставах конечностей, ограничения подвижности в них, утреннюю скованность до обеда. Кроме того, ее беспокоили боли в области сердца сжимающего характера, одышка при незначительной физической нагрузке. По ночам нередко просыпалась от ощущения удушья. Последнее время стала замечать отеки на ногах, чувство тяжести в правом подреберье лечилась в стационаре. Постоянно принимала 7,5 мг преднизолона в сугки, нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен по 50-75 мг в сутки или напроксен по 0,5 г в сутки). При осмотре: состояние тяжелое, выраженная одышка в покое, цианоз губ, кончика носа, щек. Дефигурация лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и локтевых суставов. ЧД-28 в 1 мин. Над задненижними отделами легких определяется притупление перкуторного звука, под зоной притупления - мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Пульс 120 в 1 мин, аритмичный, слабого наполнения. Дефицит пульса 30 ударов в минуту. АД 120/20 мм.рт.ст. Сердце увеличено в размерах (левая граница достигает передней подмышечной линии). Верхушечный толчок разлитой, ослаблен. 1 тон ослаблен. Над верхушкой выслушивается грубый систолический шум. Над аортой - протодиастолический шум, 11 тон ослаблен. Печень выступает из-под реберного края на 5-6 см, уплотнена, болезненна при пальпации. Отеки голеней, стоп. Анализ крови: эритроциты 3,6 хЮ¹² /л, НЬ 116 г/л, лейкоциты 9х10⁹ /л, СОЭ 50 мм/час. РФ +. На ЭКГ: отсутствие предсердного комплекса, нерегулярно появляющиеся желудочковые комплексы, неодинаковая величина R во всех отведениях. Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии.

1. Сформулируйте диагноз.

а) РА, суставная форма, серопозитивный, акт II, стадия 1

б) псориатический артрит

в) остеоартроз суставов кисти

г) РА, суставно-висцеральная форма, серопозитивный, активность III, рентг. стадия 3, с поражением сердца (кардит, митрально-аортальный порок: митральная недостаточность, мерцательная аритмия), Н2Б.

д) митрально-аортальный порок: митральная недостаточность, мерцательная аритмия, Н2Б

 

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

а) утренняя скованность более 1-го часа, поражение 3-х и более суставов, поражение кистей, симметричность поражения, наличие РФ, рентген признаки

б) бурсит1-го плюснефалангового сустава, тофусы, рентген признаки

в) боли механического характера, несимметричность поражения, поражение средних и крупных суставов

г) увеличение сердца, протодиастолический шум над аортой, II тон ослаблен

д) поражение средних и крупных суставов, симметричность поражения, рентген признаки

 

3. Какое значение имеет наличие РФ (Ig M)?

а) не имеет диагностического значения

б) определяет активность заболевания

в) определяет тяжесть и прогноз заболевания

г) является диагностическим критерием

д) определяет тактику лечения

 

4. Какие симптомы определяют тяжесть состояния больной?

а) дефигурация лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и локтевых суставов

б) наличие РФ

в) симптомы недостаточности кровообращения Н2Б

г) симметричный полиартрит

д) системное поражение

 

5. Ваша врачебная тактика.

а) НПВС, базисная терапия(метотрексат, тауредон)

б) НПВС, ингибиторы АПФ

в) дезагреганты, сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ

г) ГКС, НПВС

д) базисная терапия, НПВС, дезагреганты, сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 24

Больная Р. 26 лет, поступила в клинику с жалобами на боль в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставах, припухлость этих суставов, ограничение движений в них. По утрам отмечает скованность в пораженных суставах до 12 часов дня. Заболевание возникло 7 месяцев назад после ангины.

При осмотре: дефигурация пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставов, ограничение подвижности, снижение силы сжатия кистей. Пульс ритмичный, 84 удара в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено. Анализ крови: СОЭ 36 мм/ч, СРП +++,а 2 - глобулины 11,6 %, серомукоид 0,60 ед. РФ+. Re- графия кистей: признаки околосуставного остеопороза в области пястно-фаланговых суставов.

1. Сформулируйте диагноз.

а) РА, суставная форма, серопозитивный, акт II, стадия 1

б) псориатический артрит

в) остеоартроз суставов кисти

г) РА, суставно-висцеральная форма, серопозитивный, акт III, стадия 3

д) артрит Жаку

 

2. Перечислите диагностические критерии, имеющиеся у данной больной

а) утренняя скованность до 12 часов, симметричность поражения мелких, средних, крупных суставов, наличие рентген признаков, РФ+

б) бурсит1-го плюснефалангового сустава, тофусы, рентген признаки

в) боли механического характера, несимметричность поражения, поражение средних и крупных суставов

г) увеличение сердца, протодиастолический шум над аортой, II тон ослаблен

д) поражение средних и крупных суставов, симметричность поражения, рентген признаки

 

3. Какое значение имеет РФ (Ig M)?

а) не имеет диагностического значения

б) определяет активность заболевания

в) определяет тяжесть и прогноз заболевания

г) является диагностическим критерием

д) определяет тактику лечения

 

4. Назовите возможные варианты течения заболевания?

а) очаговая, системная

б) центральная, периферическая

в) быстро и медленно прогрессирующее течение

г) центральная, скандинавская, ризомиелическая, периферическая

д) суставная, суставно-висцеральная

 

5. Ваша врачебная тактика.

а) системные ГКС, цитостатики

б) НПВС (нимесулид, мелоксикам), базисная терапия (метотрексат, лефлюномид), в/суставно ГКС

в) НПВС, системные ГКС

г) НПВС, ЛФК, физиотерапия

д) НПВС, пенициламин

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 25

 

Больная Ш., поступила в клинику по направлению ревматолога с жалобами на слабость, похудание, плотный отек кожи тыла кистей, предплечий, потемнение кожи, зябкость в кончиках пальцев, побеление пальцев на холоде, боли в крупных суставах. Болеет 3 года. В начале появилась зябкость пальцев, цианоз и побеление на холоде. В течение последних 3 месяцев беспокоит слабость, плотный отек кистей, предплечий, температуру 37,5.Обратилась к терапевту, который направил ее на консультацию к ревматологу. При обследовании в ревматологическом центре: анализ крови: эритроциты 3,1х10¹²/л, НЬ 90 г/л, цв. пок.0,7, Лейкоциты 8,2x10%, СОЭ 53 мм/ч. Общий белок 86 г/л, глобулины 40%, АНФ+ периферическое свечение.

При осмотре: пониженного питания, кожа смуглая, уплотнена. Лимфоузлы увеличены. PS 96 в 1 мин., ритм., АД 100/60 мм.рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца приглушены, короткий систолический шум на верхушке. Дыхание в легких везикулярное. Живот при пальпации мягкий, печень у края реберной дуги.

1. Сформулируйте диагноз.

а) ССД, активность 2, диффузная форма, течение хроническое

б) смешанное заболевание соединительной ткани

в ) ССД, активность 2, лимитированная форма, течение хроническое

г) синдром Рейно

д) РА

 

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

а) утренняя скованность до 12 часов, симметричность поражения мелких, средних, крупных суставов, наличие рентген признаков, РФ+

б) плотный отек, синдром Рейно, склеродактилия, телеангиоэктазия

в) боли механического характера, несимметричность поражения, поражение средних и крупных суставов

г) плотный отек, склеродактилия, телеангиоэктазия

д) поражение средних и крупных суставов, симметричность поражения, рентген признаки

 

3. Что такое CREST-синдром

а) кальциноз, синдром Рейтера, эзофагит, склерит, телеангиоэктазия

б) калькулез, синдром Рейтера, эзофагит, склерит, тофусы

в) ксеростомия, синдром Рейно, эрозии, склеродактилия, телеангиоэктазия

г) ксероофтальмия, синдром Рейно, эритема, склеродактилия, тофусы

д) кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиоэктазия

4. Назовите методы обследования, необходимые для уточнения данной патологии.

а) УЗИ брюшной полости, рентгенография суставов, ЭКГ, ФГДС

в) УЗИ брюшной полости, рентгенография легких, ЭКГ б) хронометрия пищевода, рентгенография легких, ЭКГ,ЭХО-КГ-пораж сердца,склеродермические АТ,ренген внутр органов,капилляроскопия.

 

г) рентгенография суставов, ЭКГ, капилляроскопия

д) ФГДС, рентгенография легких, ЭКГ

 

5. Ваша врачебная тактика.

а) ГКС (преднизолон 15-20 мг/сут), НПВС (найз, мовалис)

б) антифиброзные препараты (купренил 125-500 мг/сут), ГКС (преднизолон 15 мг/сут), антагонисты кальция (нифедипин пролонгированный 30-120 мг/сут, фелодипин 2,5-10 мг 2 р/сут), дезагреганты, спазмолитики

в) НПВС (найз, мовалис), цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн)

г) НПВС (найз, мовалис), пульс-терапия

д) метотрексат (10 мг/нед), ГКС в/суставно

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 26

 

Больная М., 21 год, заболела после переохлаждения. Заболевание началось с повышения температуры до 39 С, рефрактерной к антибиотикам, слабости, похудания, боли и припухлости в коленных, голеностопных, и локтевых суставах, увеличения и болезненности подчелюстных лимфоузлов.

При осмотре: состояние тяжелое. На лице эритема - «бабочка». На слизистой ротовой полости- язвы. Подчелюстные лимфоузлы увеличены. Припухлость коленных, голеностопных, локтевых суставов. Кожа над суставами гиперемирована и горячая на ощупь. Движения в суставах болезненны. Пульс 118 в 1 мин., ритмичный, АД 90/40 мм.рт.ст. Границы сердца: правая смещена на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя - верхний край 3-го ребра, левая на 2 см левее срединноключичной линии. Тоны сердца ослаблены. В нижних отделах легких жесткое дыхание. Печень на 2 см выступает из-под реберного края, мягкая, чувствительная при пальпации.

Анализ крови: эритроциты 2,8 х10¹²/л, лейкоциты 3,2 х10⁹/л, тромбоциты 90x10⁹/л, общий белок 56 г/л альбумины 35%, а ₂-глобулины- 12 %, у-глобулины 28%, фибриноген 5,5 г\л. Анализ мочи: белок 5,0 г/сутки, уд.вес 1020, лейкоциты 6-8 в поле зрения, эритроциты 20-25 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 3-5 в поле зрения.

 

 

1. Сформулируйте диагноз.

а) ССД, лимитированная форма, активность II, течение хроническое

б) Дерматополимиозит, активность III, течение хроническое

в) СКВ, акт III с поражением кожи (эритема- «бабочка»), слизистых (язвы слизистой полости рта), суставов (полиартрит), серозных оболочек (перикардит), почек (нефрит с нефротическим синдромом), с гематологическими нарушениями. Течение острое.

г) CREST-синдром

д) митрально-аортальный порок: митральная недостаточность, мерцательная аритмия, Н2А.

 

 

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

а) эритема, лимфоаденопатия, артрит, недостаточность кровообращения, анемия

б) дискоидная сыпь, артрит, миокардит, анемия

в ) эритема – «бабочка», язвы слизистой ротовой полости, артрит 2 и более суставов, серозит, поражение почек, гематологические нарушения

г) язвы слизистых, артрит, бронхит, поражение почек, гематологические нарушения, гипертермия

д) эритема, артрит, плеврит, слабость, похудание, гепатит

 

3. Назовите методы обследования, необходимые для уточнения органной патологии

а) хронометрия пищевода, ЭКГ, проба Нечипоренко

б) хронометрия пищевода, ФКГ, проба Нечипоренко

в) рентгенография грудной клетки, ЭХО-КГ, проба Реберга

г) хронометрия пищевода, ФКГ, проба Зимницкого, общий анализ крови

д) рентгенография грудной клетки, ЭКГ, проба Нечипоренко

 

4. Назовите иммунологические маркеры заболевания

а) АНФ, АТ к ДНК

б) РФ, HLA B27

в) АСГ, АСТЛ-О

г) АНФ,

д) HLA B27, LE клетки

 

5. Ваша врачебная тактика.

а) НПВС (нимесулид, мелоксикам), цитостатики (имуран, метотрексат), ИАПФ (ренитек, диротон)

б) ГКС (преднизолон в дозе 1 мг/кг веса), цитостатики (циклофосфамид 0,5-1 г/м²/мес). В случае неэффективности пульс - терапия

в) НПВС (нимесулид, мелоксикам), цитостатики (азатиоприн)

г) ГКС (преднизолон в дозе 5-10 мг/сут), цитостатики (имуран, метотрексат). д) НПВС (нимесулид, мелоксикам), цитостатики (имуран, метотрексат), ИАПФ (ренитек, диротон), сердечные гликозиды

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 27

 

Больная М., 18 лет, госпитализирована в клинику с диагнозом инфекционного эндокардита. Заболевание началось после купания в реке и пребывания на солнце. В начале появилась боль в горле при глотании и повышение температуры до 39° С, затем боль и припухлость в коленных суставах, боль в мышцах, сильная общая слабость. Госпитализирована в ЦРБ, где проводилось лечение антибиотиками без эффекта.

При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, яркий румянец на щеках и спинке носа, участки облысения на голове. Увеличены подчелюстные и шейные лимфоузлы. Коленные и межфаланговые суставы пальцев рук отечны, движения в них болезненны. В нижнезадних отделах легких притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, в подлопаточной области справа определяется плевральная крепитация. Пульс 130 в мин. ритмичный. АД 110/60 мм. рт. ст. Левая граница сердца, смещена на 2,5 см влево от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, селезенка - на 1 см. R- графия грудной клетки: сердце расширено преимущественно влево, выпот в плевральную полость справа. ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки перегрузки левого желудочка, диффузные изменения в миокарде. Анализ крови: Эр. 1,8х10¹²/л, НЬ 55 г/л, Лейк. 4x10 ⁹ /л, мон. 8%, ю- 1%, п 14% с-54%, Лимф. 22%, плазм, кл. 1%, СОЭ 55 мм/ч. Анализ мочи: уд. вес 1010, белок о,33 г/л, Лейк. 3-5 в п/зр., Эр. 16-20 в п/зр., ед. гиалиновые и зернистые цилиндры. СРП (-), общий белок 67 г/ л, глобулины 35,3 %.

1. Сформулируйте диагноз.

а) дилатационная кардиомиопатия

б) неревматический миокардит

в) инфекционный эндокардит

г) острая ревматическая лихорадка

д) системная красная волчанка, акт III, с поражением кожи (эритема, алопеция), суставов (полиартрит), сердца (миокардит), серозных оболочек (плеврит), мышц (миозит), гематологическими нарушениями (цитопения). Течение острое.

 

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

а) полиартрит, алопеция, дерматит

б) эритема, алопеция, полиартрит, поражение почек, серозит (плеврит), гематологические нарушения (цитопения)

в) миокардит, гепатит, полиартрит

г) миокардит, гепатит, алопеция, дерматит, цитопения

д) поражение почек, миокардит

 

3. Какие необходимы дополнительные обследования?

а) РФ, рентгенография суставов, ЭКГ, консультация дерматовенеролога

б) рентгенография суставов, ЭКГ, консультация дерматовенеролога

в ) иммунологический метод, ЭХО-КГ

г) ЭКГ, биохимия крови, рентгенография грудной клетки, РФ

д) РФ, УЗИ печени, общий анализ крови, общий анализ мочи

 

4. Назовите иммунологические маркеры заболевания.

а) титр АНЦА

б) РФ, титр антител к хламидиям

в ) АТ к ДНК, АНФ, LE клетки

г) РФ, АНФ

д) уровень ЦИК, Т-хелперов, Т-киллеров

 

5. Ваша врачебная тактика.

а) НПВС, цитостатики (азатиоприн 1мг/кг/сут), ГКС перорально и в/суставно

б) НПВС, ГКС перорально и в/суставно

в) ГКС (преднизолон 1 мг/кг), цитостатики (циклофосфамид), при неэффективности пульс терапия, плазмаферез

г) НПВС, цитостатики (азатиоприн 1мг/кг/сут)

д) НПВС, плазмаферез №3

 

 

Профессиональная задача № 28

 

Больная И., 27 лет, обратилась к врачу с жалобами на сердцебиение, одышку при физической нагрузке. 2 недели назад перенесла ОРВИ, после чего появились вышеперечисленные жалобы. В детстве часто болела ангиной. Объективно: незначительный акроцианоз. Границы относительной сердечной тупости: правая на 3 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - верхний край 3-го ребра, левая - на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. При аускультации на верхушке 1 тон хлопающий, систолический шум, проводящийся в подмышечную область, пресистолический шум, акцент 2-го тона на легочной артерии. АД - 115/75 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 96 в мин., живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. На рентгенограмме сердца в прямой проекции: сглаживание "талии" сердца и смещение вправо правого контура сердца, рентгенологические признаки венозного застоя и легочной артериальной гипертензии.

 

 

1.Сформулируйте диагноз.

а) острая ревматическая лихорадка: ревмокардит, активность 3, митральный стеноз. НК -2А ст, III ФК

б) хронический тонзиллит, обострение

в) возвратная ревматическая лихорадка: ревмокардит, активность 1, митральный стеноз. НК -1 ст, II ФК

г) острая ревматическая лихорадка

г) инфекционный эндокардит

д) сепсис

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

а) кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки, артралгия, лихорадка, повышенные острофазовые реактанты, СОЭ.

б) клинические (артралгия, лихорадка), повышенные острофазовые реактанты СОЭ, С-реактивный белок; повышенные титры противострептококковых антител.

в) кардит, полиартрит, хорея, лихорадка, лабораторные (СОЭ, С-реактивный белок); повышенные титры противострептококковых антител.

г) артралгия, лихорадка, СОЭ, С-реактивный белок, ß-гемолитический стрептококк группы В

д) кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки, клинические (артралгия, лихорадка), лабораторные (повышенные острофазовые реактанты, СОЭ, С-реактивный белок); повышенные титры противострептококковых антител.

3. Составьте план обследования.

а) ОАК, ОАМ, ЭКГ. Биохимия крови: сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, С-реактивный белок, фибриноген, серомукоид, общий белок и его фракции. АСЛ - О, АСК, АСГ. ЭХОКГ. ЛОР - осмотр. Консультация кардиохирурга.

б) ОАК, ОАМ, ЭКГ. Определение титра АНФ, РФ, АТ к ДНК, LE клетки.

в) ОАК, ОАМ, ЭКГ. Биохимия крови: сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, фибриноген, серомукоид, общий белок и его фракции. Определение титра АНФ, РФ.

г) ОАК, ОАМ, ЭКГ. Биохимия крови: сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, фибриноген, серомукоид, общий белок и его фракции. Определение титра антистрептококковых антител: АСЛ - О, АСК, АСГ. ЭХОКГ.

д) ОАК, ОАМ. Биохимия крови: сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, фибриноген, серомукоид, общий белок и его фракции. ЭХО-КГ.

4. Составьте план лечения с указанием препаратов.

а) Тетрациклин по 500 мг 4 раза в день - 2 недели, Найз по 50 мг внутрь 3 раза в день после еды, ГКС.

б) Пенициллин по 500000 ЕД в/м 4 раза в день - 2 недели, Диклофенак по 50 мг внутрь 3 раза в день после еды. Санация хронических очагов инфекций.

в) Пенициллин по 100000 ЕД в/м 4 раза в день - 2 недели, Диклофенак по 50 мг внутрь 3 раза в день после еды, Санация хронических очагов инфекций.

д) Тетрациклин по 500 мг 4 раза в день - 2 недели, Найз по 50 мг внутрь 3 раза в день после еды, Санация хронических очагов инфекций.

5. С какой патологией необходимо дифференцировать данное заболевание?

а) ревматоидный артрит, миокардит неревматического генеза

б) дифтерия, ангины, инфекционный эндокардит, миокардит неревматического генеза

в) хроническое легочное сердце, сепсис, лихорадка неясного генеза

г) инфекционный эндокардит, сепсис

д) инфекционный эндокардит, сепсис, лихорадка неясного генеза

 

Профессиональная задача 29

 

Больная Е., 34 лет, поступила в клинику с жалобами на интенсивные боли, припухлость и ограничение движения в мелких суставах кисти, лучезапястных, голеностопных суставах, повышение температуры до 38°С, общую слабость, похудание.

Заболевание началось пять лет назад, когда после перенесенного ОРВИ появились боли и припухлость проксимальных межфаланговых суставах кисти, повысилась температура тела до 37,7°С. Затем постепенно появилась утренняя скованность. Принимала аспирин, индометацин после чего боли несколько уменьшились, однако утренняя скованность сохранялась. Самочувствие ухудшилось около 1,5 месяца назад, когда после охлаждения усилились боли в мелких суставах кисти, появились боль и припухлость лучезапястных, голеностопных суставов, слабость, повысилась температура тела. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,3°С. Пальпируются периферические лимфоузлы, размером с фасоль. Значительная деформация суставов кисти по типу "шеи лебедя", "пуговичной петли", ульнарная девиация кистей. Гиперемия кожи над мелкими суставами кисти, лучезапястными, голеностопными суставами. Объем движений в пораженных суставах ограничен. Мышцы предплечья, кисти, голени атрофированы. На разгибательной поверхности предплечья в области локтевых суставов пальпируются плотные подвижные безболезненные узелки размером 1,5 см. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, пульс ритмичный, 80 в мин. OAK: Эр 3,4-10'²/л, Нь 85 г/л, L 15,4-10°/л, СОЭ 50 мм/ч

 

1.Сформулируйте диагноз.

а) ревматоидный полиартит с системными проявлениями (ревматоидные узелки), активность III ст., быстро прогрессирущее течение, ФН II.

б) РА, суставная форма, серопозитивный, акт II, стадия 1

в) псориатический артрит

г) остеоартроз суставов кисти

д) РА, суставно-висцеральная форма, серопозитивный, акт III, стадия 3.

 

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

а) бурсит1-го плюснефалангового сустава, тофусы, рентген признаки

в) боли механического характера, несимметричность поражения, поражение средних и крупных суставов

г) увеличение сердца, протодиастолический шум над аортой, II тон ослаблен

д) утренняя скованность более 1-го часа, поражение 3-х и более суставов, поражение кистей, симметричность поражения, наличие РФ, рентгенологические признаки

3. Составьте план обследования.

а) Биохимическое исследование крови: глюкоза, мочевая кислота, фибриноген, АСАТ, АЛАТ. С-реактивный белок. РФ, LE- клетки, АНФ. Денситометрия.

б) Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ. Биохимическое исследование крови: сиаловые кислоты, серомукоид, С-реактивный белок, фибриноген, общий белок и его фракции. РФ, LE- клетки.

в) Биохимическое исследование крови: глюкоза, мочевая кислота, сиаловые кислоты, серомукоид, С-реактивный белок. РФ, LE- клетки. УЗИ суставов

г ) Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ. С-реактивный белок. РФ, LE- клетки, АНФ. Рентгенологическое исследование суставов. Денситометрия.

д) Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ. С-реактивный белок. РФ, LE- клетки, АНФ, титры АСГ, АСТЛ-О. Рентгенологическое исследование суставов.

 

4. Назначьте лечение с указанием препаратов.

а) Внутрь диклофенак по 50 мг 3 раза в день после еды. Базисная терапия: метотрексат внутрь по 25 мг 3 дня подряд в неделю.

б) D-пеницилламин 300-600 мг/сут, НПВС, коринфар

в) Базисная терапия: преднизолон внутрь по 25 мг/сут, НПВС, цитостатики.

г) пенициллин 500000 тыс.ед 4 -6 раз в сут, НПВС, антиагреганты

д) Базисная терапия: НПВС, цитостатики, Ps-терапия

 

5. Назовите возможные варианты течения заболевания?

а) очаговая, системная

б) центральная, периферическая

в ) быстро и медленно прогрессирующее течение

г) центральная, скандинавская, ризомиелическая, периферическая

д) суставная, суставно-висцеральная

 

Профессиональная задача № 30

 

Больной К., 43 года, руководитель крупного предприятия, обратился к врачу с жалобами на нестерпимую боль, покраснение и припухание 1-м правом плюснефаланговом суставе, повышение температуры тела. Боли в суставе возникли внезапно ночью, среди полного благополучия. При опросе выяснилось, что деловые встречи с фуршетами часто перетекают в застолья (накануне присутствовал на корпоративной вечеринке). Самостоятельно принимал баралгин, но без эффекта. Объективно: больной повышенного питания (ИМТ 25). Признаки выраженного воспаления, болезненности и ограничение подвижности в 1-м правом плюснефаланговом суставе. На ушных раковинах - мелкие узелки, безболезненные, размером с просяное зерно. АД - 145/90 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 96 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

На рентгенограмме правой стопы - субкортикальные кисты 1-го плюснефалангового сустава без эрозий. Мочевая кислота крови - 0,42 ммоль/л. В синовиальной жидкости – L-10000-20000 кл/мм³. При поляризационной микроскопии синовиальной жидкости из сустава выявлены кристаллические ураты (3-30 мкм, иглообразной формы с двойным светопреломлением). Посев синовиальной жидкости отрицательный. OAK: Эр 4,4 -10¹²/л, Нb - 125 г/л, L 16,4-10⁹/л, СОЭ - 25 мм/ч, ЛПНП– до 150 мг/дл, ЛНОНП – 50 мг/дл. холестерин – 8 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес -1020, лейкоциты 1-2 в поле зрения, белок-0,033.

 

1.Сформулируйте диагноз.

а) реактивный артрит

б) ревматоидный артрит

в ) подагра

г) псевдоподагра

д) обострение остеоартроза мелких суставов

2.С какими заболеваниями необходимо проводить диф. диагноз.

а) реактивный артрит, синдром Рейно

б) метаболический синдром, ревматоидный артрит, псевдоподагра, обострение остеоартроза мелких суставов

в) СКВ, системная склеродермия

г) скандинавская форма болезни Бехтерева

д) синдром Рейно, реактивный артрит

3. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

а) боли механического характера, несимметричность поражения, высокий ИМТ, нарушение обмена липопротеинов, повышение АД