Синдромы основных поражений сердца Изменения ритма сердца

Синусовая тахикардия характеризуется уменьшением длительно­сти интервала между зубцами Т и Р. При резко выраженной тахикардии зубец Р может наслаиваться на Т. Другие зубцы не изменены.

 

Синусовая брадикардия характеризуется увеличением длитель­ности интервалов Т—Р. иногда увеличением продолжительности интервала P—Q вследствие доминирующего влияния блуждающего нерва.

 

Атриовентрикулярный ритм. Может возникать как при нару­шении автоматизма синусового узла, так и вследствие повышения активности предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла. По соотношениям различной локализации источника импульсации и различного состояния про­водимости в анте- и ретроградном направлении формируются различные ва­рианты последовательности зубцов Р и желудочкового комплекса.

При первом варианте зубец Р становится отрицательным и предшествует нормальному комплексу QRS при небольшом сокращении интервала P—Q. При втором варианте отрицательный зубец Р наслаивается на комплекс QRS и последний деформируется. При третьем варианте отрицательный зубец Р следует за комплексом QRS, но не доходит до зубца Т.

 

Ритм коронарного синуса. Источник импульсации (пейсмекер) расположен в нижней части правого предсердия, вблизи устья коронарного синуса. На ЭКГ зубец Р предшествует комплексу QRS, но отрицателен в от­ведениях II, III, aVF и положителен в отведении aVL. Интервал P—Q, как правило, укорочен.

 

Миграция источника ритма — его перемещение от синусового узла по направлению к предсердно-желудочковому и затем обратно — гово­рит о снижении автоматизма синусового узла, но может наблюдаться и у здо­ровых детей при повышении тонуса парасимпатической нервной системы.

 

Сцепленный ритм. Одновременное функционирование синусового и предсердно-желудочкового узлов. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, но периодически возникает «сцепление» ритмов с фор­мированием нормальных ЭКГ-циклов. Это происходит один раз на 5—10 циклов.

Синоаурикулярная блокада — нарушение проведения возбужде­ния от синусового узла к миокарду предсердий. При этом периодически выпадают одновременно предсердные и желудочковые комплексы через 1, 2, 3 и более нормальных циклов. Во время длительных пауз могут появиться оди­ночные сокращения желудочков. Наблюдаются у грудных детей при крике, беспокойстве, во время ночного сна. В старшем возрасте обнаруживаются у детей с высокой лабильностью вегетативной нервной системы.

 

Внутрипредсердные блокады. Наблюдаются только при выра­женном поражении миокарда предсердий и могут предшествовать возникно­вению мерцательной аритмии. Проявляются значительным расширением зуб­ца Р в I отведении — более 0,09 с, его двугорбостью — в отведениях I, II, V ₅.

 

Атриовентрикулярные блокады. Различают полные и не­полные. Полные блокады у детей чаще имеют врожденный характер, но могут возникать и при ревматическом поражении сердца. Неполные блокады являются частым проявлением различных воспалительных и дистрофических заболеваний миокарда.

Полная блокада — предсердия и желудочки сокращаются в соб­ственном ритме независимо друг от друга. Ритм желудочков всегда реже ритма предсердий.

Различаются два типа неполных блокад.

 

* Первый тип имеет две степени.

При I степени неполной блокады первого типа имеет место только удлинение интервала P—Q относительно нормальных величин для данного ритма сердца.

При II степени имеет место постоянное нарастание длины это­го интервала с выпадением в конечной части цикла одного из желудочковых комплексов (периоды Самойлова —Венкенбаха). Затем следует повторение все­го подобного периода.

 

Блокада второго типа характеризуется сохранением нормальной длительности интервала P—Q, но периодическим выпадением одного из желудочковых комплексов. Это может происходить в одном из 3, 4, 5 и т. д. циклов.

 

Блокады ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Г и с а). Здесь происходит запаздывание возбуждения внутри одно­го из желудочков. При этом связь с зубцом Р нормальная, длительность ин­тервала P—Q также не изменена. Отмечается только деформация самого же­лудочкового комплекса. Главным признаком блокады ножек предсердно-же­лудочкового пучка является уширение начальной части желудочкового комплекса. Часто это и единственный признак. Еще большее диагностическое значение имеет увеличение времени внутреннего отклонения. Для отведения V1 это время должно составлять не более 0,03 с, а для отведения V₅ — 0,02 — 0,03 с у детей первых 3 лет жизни и 0,04 с у детей других воз­растных групп. Время внутреннего отклонения рассчитывается от начала QRS до вершины зубца R. Второй важный признак — зазубренность, утолщение, расщепление комплекса QRS. Затем учитывается увеличение вольтажа наи­большего из зубцов комплекса QRS. Следующий признак — дискордантность направления главного зубца комплекса QRS в отведениях I и III, а также в правых и левых грудных отведениях.

Кроме того, имеет место и дискордантность направления главного зубца комплекса и его конечной части — Т и S—T.

Редко у детей наблюдается блокада конечных разветвлений пучка Гиса.

При этой форме блокады может быть сохранный зубец Р, но вольтаж ком­плекса QRS резко снижен, комплекс значительно уширен

.

Экстрасистола — внеочередное преждевременное сокращение сердца, обусловленное появлением эктопического очага возбуждения в предсердиях или желудочках. Экстрасистолия у детей обнаруживается довольно часто. Различают экстрасистолию покоя, связанную с преобладающим действием вагуса, и экстрасистолию напряжения, возникающую при перевозбуждении симпатической нервной системы. В зависимости от локализации эктопическо­го импульса выделяют различные формы экстрасистолии.

Предсердная форма — зубец Р — предшествует комплексу QRS прежде­временного сокращения. Желудочковый комплекс неизменен, интервал P—Q нормальный или несколько увеличен. Т—Р слегка увеличен или не изменен. Экстрасистола может возникать за каждым нормальным сокращением, за каждым вторым сокращением, третьим и т. д. Соответственно говорят о

· бигеминии

· тригеминии

· квадригеминии

Экстрасистолы из предсердно-желудочкового узла могут исходить из различных его частей. В таком случае возникают все те соотношения в струк­туре ЭКГ экстрасистолы, которые были описаны для вариантов узлового рит­ма, исходящего из предсердно-желудочкового узла.

Желудочковые экстрасистолы отличаются отсутствием зубцов Р, измене­нием формы комплекса QRS и увеличением его вольтажа. Зубец Т прямо при­мыкает к главному комплексу, интервал S— Т отсутствует. Направление зубца Т дискордантно направлению желудочкового комплекса.

Левожелудочковые.экстрасистолы характеризуются положительным направлением главного зуб­ца QRS в III отведении и отрицательным — в I отведении,

Правожелудочковые, наоборот, положительным в I и отрицательным в III отведении. Имеется сходство в ЭКГ-выражении экстрасистолы из левого желудочка и блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка и экстрасистолы из правого желудочка и блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка.

 

Пароксизма л ьная тахикардия. Предсердная форма: зубец Р часто наслаивается на зубец Т и деформирует его, может быть умеренное удлинение интервала P—Q- Комплекс QRS не изменен.

Атриовентрикулярная форма: зубец Р отрицательный раньше или позже желудочкового комплекса, иногда сливается с ним или с зубцом Т. Слож­ность разграничения приводит к выделению суправентрикулярной формы, ос­новной признак которой — неизмененная форма желудочкового комплекса.

Желудочковая форма распознается по деформации и уширении комплекса QRS. Право- и левожелудочковая топика распознается по направлениям главных зубцов комплекса QRS в I и III отведениях аналогично желудочковой экстрасистолии.

Мерцательная аритмия — сокращения мышечных волокон пред­сердия с частотой несколько сот сокращений в минуту. Зубцы Р при этом мо­гут вообще исчезать, их заменяют малые колебания — волны f. По размеру этих волн выделяют мелковолнистую и грубоволнистую формы мерцания.

При трепетании, которое наблюдается намного реже, зубцы Р сохраняются и заполняют без интервала всю длину ленты регистрации — «зубья пилы». У детей трепетание может иметь частоту до 450 и даже 500 сокращений в ми­нуту. По числу сокращений желудочков выделяют тахиаритмическую и брадиаритмическую формы мерцательной аритмии.

Гипертрофия правого предсердия — увеличение амплитуды и заостренности зубца Р в отведениях II, III, aVF. В отведениях V1, 2 высокий, иногда двухфазный.

 

Гипертрофия левого предсердия — увеличение амплитуды, уширение и расщепление зубца Р в отведениях I, II, aVL или aVR и V₅.₆.

 

Гипертрофия правого желудочка — в отведении V1 преобла­дание R, в отведениях V₅_₆ — глубокое S. Смещение переходной зоны вправо. Внутреннее отклонение в V1 более 0,04 с. Эти признаки не всегда помогают распознать гипертрофию правого желудочка у детей раннего возраста.

 

Гипертрофия левого желудочка — высокий вольтаж QRS в стандартных и крайних левых грудных отведениях. Время внутреннего от­клонения в V₅_₆ более 0,045 с. Смещение переходной зоны влево.

Перегрузка отличается от гипертрофии тем, что она отражает резкую ин­тенсификацию работы сердца, которое еще не гипертрофировано. Отличают систолическую и диастолическую перегрузку.

Систолическая перегрузка — запаздывание реполяризации, смещение ин­тервала S—T и отрицательный зубец Т.

Диастолическая перегрузка — удлинение времени возникновения внутрен­него отклонения. Эти изменения относятся к левому желудочку, если они определя-ются в V₅_₆, I, aVL или aVR отведениях, к правому — при отведениях V1,2. III, aVR.

Практическая работа студента

УИРС:

1. составление алгоритма нарушений ритма сердечной деятельности

-- Практические навыки:

Студент должен знать:

1. технику проведения функциональных проб сердечно-сосудистой системы

2. особенности ЭКГ-исследования у детей

3. возрастную эволюцию зубцов грудных отведений

4. особенности ФКГ-исследования у детей

5. технику проведения инструментальных методов исследования

6. семиотику нарушений ритма

 

Студент должен уметь:

1. оценивать состояние зубцов и интервалов ЭКГ
2. проводить функциональные пробы сердечно-сосудистой системы
3. определять размеры сердца, кардио-торакальный индекс на рентгенограммах
4. интерпретировать изменения ритма сердечной деятельности

Рекомендуемая литература:

Основная литература:

1. Учебные лекции

2. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. СПб.: Фолиант, 1999.

Дополнительная литература:

1. Т.В. Капитан Пропедевтика детских болезней М., 2004

2. Дж. Хоффман Детская кардиология М., 2006

3. Ю.М. Белозёров Детская кардиология М., 2004

4. В.С. Приходько Детская кардиоревматология Киев., 2005

5. Л.М. Беляева, Е.К.Хрусталева Функциональные заболевания сердечно-

Сосудистой системы у детей Минск., 2000

6. А.В.Прахов Клиническая электрокардиография в практике детского врача. М. 2004

 

Метод. рекомендации подготовлены доц. кафедры педиатрии, З.А. Лютой

Рецензент, доцент И.Л.Соловьева