I. Обследование (сбор данных) — КиберПедия 

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций...

Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...

I. Обследование (сбор данных)

2018-01-05 143
I. Обследование (сбор данных) 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

1. Источник информации (подчеркнуть): пациент, родственники, медицинские документы, медперсонал, др. источники

2. Жалобы больного при поступлении: _________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Анамнез заболевания (когда и как началось заболевание, как протекало; проводимые обследования; лечение, его эффективность) _______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Анамнез жизни:

Условия, в которых рос и развивался _____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, операции ____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Половая сфера (менструации: начало периодичность, болезненность, обильность, длительность; количество беременностей, аборты, выкидыши, мертворождения; менопауза – возраст) ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наследственность (наличие у кровных родственников сахарного диабета, ожирения гипертонической болезни, и др.) ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Социальный статус (женат, замужем) _____________________________________________

Вредные привычки (алкоголь, курение, наркомания, токсикомания) ___________________

_____________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наличие аллергии на лекарства, пищевые продукты, бытовую химию; характер побочного действия)

 

 

II. Объективное исследование

1.Сознание (ясное, спутанное, отсутствует) _______________________________________

2. Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное) _______________________

3. Рост _______________ Вес_________________ Температура тела ___________________

4. Состояние кожи и слизистых:

Цвет _________________________________________________________________________

Тургор_______________________________________________________________________

Влажность ____________________________________________________________________

Сыпь ________________________________________________________________________

Дефекты _____________________________________________________________________

Отеки ________________________________________________________________________

Состояние ногтей ______________________________________________________________

5. Лимфоузлы ________________________________________________________________

6. Костно-мышечная система (деформации скелета, суставов, атрофия мышц):_________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Дыхательная система:

Изменение голоса _____________________________________________________________

Число дыхательных движений __________

Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичность) __________________________

Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) _______________________________

Кашель (сухой, влажный) _______________________________________________________

Характер мокроты (гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, стекловидная)

_____________________________________________________________________________

8. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) _____________________

___________________________________________________________________________

ЧСС ____________ АД на обеих руках: правая _______________, левая ________________

9. Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен)_______________________________

Глотание (нормальное, затруднено) ______________________________________________

Язык (обложен, нет; характер налета) _____________________________________________

Рвота (есть, нет; характер рвотных масс) __________________________________________

Стул (оформленный, запор, понос, недержание, примеси кала) _______________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Живот (форма, симметричность, увеличение объема, болезненность при пальпации, напряженность): _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание (свободное, затруднено, болезненно, учащенное)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характер мочи:

цвет - обычный, гематурия, «цвет пива», «мясных помоев»___________________________

_____________________________________________________________________________

прозрачность – прозрачная, мутная: ______________________________________________

_____________________________________________________________________________

11. Эндокринная система:

Тип оволосения (мужской, женский) _____________________________________________

Тип распределения п/ж клетчатки(мужской, женский) _____________________________

Видимое увеличение щитовидной железы ________________________________________

Признаки акромегалии ________________________________________________________

Гинекомастия ________________________________________________________________

12. Нервная система:

Сон (нормальный, беспокойный, бессонница) _____________________________________

Продолжительность сна _____________ часов

Требуются снотворные: да, нет

Тремор (есть, нет, каких конечностей): ___________________________________________

Нарушение походки (по какому типу) _____________________________________________

Парезы, параличи ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сухожильные рефлексы (нормальные, патологические) _____________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Половая (репродуктивная) система:

Молочные железы _____________________________________________________________

Размер, асимметрия, деформация ________________________________________________

Половые органы _______________________________________________________________

 

III. Основные потребности пациента (подчеркнуть нарушенные потребности)

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, работать (учиться), быть здоровым.

 

Проблемы пациента

Настоящие __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приоритетные _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Потенциальные ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Цели

Краткосрочные _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Долгосрочные ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


№ п/п План Реализация Мотивация
1. Режим    
2. Диета    
3. Наблюдение и уход    
4. Участие в обследовании    
5. Медикаментозное лечение    
6. Немедикаментозное лечение    

Карта динамического наблюдения за пациентом

Ф.И.О. пациента _____________________________________ отделение_______________________________ № палаты ___________

№ п/п Параметры Дата / день наблюдения
  день   день   день   день   день   день
Режим            
Положение в постели            
Сознание            
Настроение            
Сон            
Температура тела (утро/вечер)            
Кожа (цвет, влажность, дефекты)            
Наличие отеков            
ЧДД            
Кашель            
Мокрота            
Одышка            
Пульс            
АД            
Диета            
Аппетит            
Стул            
Мочеиспускание            
Прием пищи: самостоятельно требуется помощь            
Двигательная активность: самостоятельно требуется помощь костыли, трость, каталка            
Личная гигиена: самостоятельно требуется помощь            
             
             
             
             
Для больных сахарным диабетом            
26. Уровень сахара в крови            
27. Вес            
28. Суточный диурез            

 


Рекомендации пациенту (родственникам)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Заключение преподавателя ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата___________________Подпись____________

 

 


Поделиться с друзьями:

Автоматическое растормаживание колес: Тормозные устройства колес предназначены для уменьше­ния длины пробега и улучшения маневрирования ВС при...

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций...

Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...

Таксономические единицы (категории) растений: Каждая система классификации состоит из определённых соподчиненных друг другу...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.032 с.