Вакцинация новорожденных по Кальметту

К числу наиболее важных профилактических мероприятий в борьбе с туберкулезом нужно отнести профилактическую вакцинацию против туберкулеза, которая в Советском Союзе получила широкое распространение и которой наши органы здравоохранения придают большое значение.
Кальметт (Франция) в 1906 г. высказал предположение, что иммунизация против туберкулеза может быть осуществлена путем введения в организм животного или человека ослабленных живых туберкулезных бацилл, которые, сохраняя все свои свойства, не способны, однако, вызвать туберкулезные изменения в ткани. Упорно работая в этом направлении в течение 13 лет, он и ученик его Герен получили ослабленную культуру бычьего туберкулеза. По имени ученых, ее получивших, вакцина была названа BCG (Bacille Calmette Guerin).
Проверкой в лаборатории на опытных животных самим Кальметтом и другими исследователями было выяснено, что под влиянием штамма БЦЖ в организме животного образуется туберкулоидная ткань, но она быстро рассасывается, давая иммунитет против заражения вирулентной туберкулезной бациллой.
Наилучшим способом введения вакцины является введение ее per os как самый простой и безболезненный. Вначале Кальметт считал, что вакцинация должна проводиться только новорожденным, так как здесь еще не могла возникнуть вирулентная инфекция. У новорожденных животных и человека слизистая кишечника в первые дни жизни хорошо проходима для белковых тел и бацилл, поэтому вакцина дается детям через рот в первые дни жизни (до 10-го).
Прежде чем перейти к вакцинации на людях, Кальметт проделал опыты на человекообразных обезьянах, которые хорошо переносили вакцинацию. Помещенные в одну клетку с больными туберкулезом животными, они не заболевали, тогда как контрольные невакцинированные обезьяны быстро погибали от туберкулеза. Работа Кальметта и его сотрудников, естественно, привлекла внимание ученых всего мира, и его опыты стали проверяться во многих лабораториях. Прежде всего подвергся сомнению вопрос о полной безвредности вакцины; высказывались и сомнения в возможности иммунизации таким авирулентным штаммом.
Многочисленные и разносторонние работы в этой области привели к следующему выводу, который и до сих пор считается непоколебимым: БЦЖ является стойко ослабленным штаммом, ни при каких обстоятельствах не дающим возврата вирулентности и совершенно безвредным для применения. Иммунитет, вызываемый этой вакциной непродолжителен — около года, но в это время предохраняет от заражения вирулентной инфекцией. У новорожденных, для которых заражение туберкулезом наиболее опасно, вакцинация является чрезвычайно действенной.
Вначале считали, что туберкулиновая аллергия не обязательна при вакцинации БЦЖ; дальнейшие наблюдения над вакцинированными детьми показали, что появление аллергии у них своеобразно и указывает на образование иммунитета.
Одним из условий полной эффективности вакцинации Кальметт считал изоляцию вакцинированных детей из бациллярного окружения на 6 недель — на время выработки иммунитета. К сожалению, это условие мало где соблюдается.
Все опубликованные до сих пор материалы говорят о полной безвредности вакцинации БЦЖ и о снижении смертности и заболеваемости от туберкулеза в бациллярных семьях: смертность снижается в 3—4 раза, а туберкулез протекает гораздо благоприятнее. Отмечается, что и общая смертность вакцинированных меньше, чем у невакцинированных.
Кроме пероральной вакцинации, проводится вакцинация подкожно и внутрикожно. Эти способы введения вакцины дают довольно часто холодные абсцессы. Подкожный метод, по мнению авторов, его применявших, скорее вызывает образование иммунитета и почти во всех случаях наблюдается появление туберкулиновой аллергии.
В СССР противотуберкулезная вакцинация новорожденных была начата на Украине в 1926 г., затем в Москве и Саратове, с 1928 г. в Ленинграде. До 1933 г. вакцинация проводилась, как научный опыт, только в бациллярных семьях. Накопленный к этому времени опыт и опубликованные работы (Б. Л. Яхнис, Е. П. Шурыгина, М. П. Похитонова и др.) подтвердили данные, полученные во Франции. Было решено расширить показания для вакцинации и распространить ее на семьи с активным туберкулезом и на общежития. А в 1937 г. по постановлению Наркомздрава в СССР перешли к массовой вакцинации. К началу 1941 г. по всему Союзу было вакцинировано свыше 2-х миллионов детей. Вакцинация начала проводиться во всех союзных республиках. В родильных домах вакцинировались, с согласия матерей, все дети. В некоторых городах количество вакцинированных достигло 90% всех родившихся. После Великой Отечественной войны противотуберкулезная вакцинация в Советском Союзе приняла еще более широкие размеры.
Министерство здравоохранения СССР придает большое значение этому методу профилактики туберкулеза. В 1948 г. введена обязательная противотуберкулезная вакцинация для больших контингентов детского населения. Развернута большая научно-исследовательская работа в этом направлении. Изыскивается возможность повышения иммунизирующей способности вакцины, проводятся экспериментальные исследования по улучшению методов введения вакцины.
В СССР в 1939—40 гг. была предложена для противотуберкулезной вакцинации сухая вакцина (М. М. Цехновицер, Ю. К. Вейсфеллер и др.), которая может транспортироваться в далекие окраины, не теряя своих свойств. Наблюдения показали, что эффективность ее довольно высокая. В настоящее время значительно улучшено производство сухой вакцины и ее консервация. Сейчас вакцинация может проводиться в самых отдаленных местностях нашей Родины. Специально поставленные проверочные испытания по сравнению эффективности жидкой и сухой вакцины показали, что они почти равны (М. И. Каменецкая, С. И. Цесарская).
Изучение эффективности противотуберкулезной вакцинации с несомненностью указывает на снижение смертности и заболеваемости от туберкулеза среди вакцинированных детей. В настоящее время расширилась вакцинация среди старших групп населения: среди подростков и юношей.
Министерство здравоохранения СССР в 1951 г. издало подробную инструкцию по вакцинации и ревакцинации различных групп детского населения. Эта инструкция составлена на основании многочисленных наблюдений над вакцинированными, проводимых в различных городах и республиках Союза. В ней указываются подробные показания к вакцинации и ревакцинации различных контингентов, а также различные методы их. Правильное пользование этой инструкцией позволит широко развернуть это ценное профилактическое мероприятие, которое среди других мер борьбы с туберкулезом имеет очень большое значение.
В настоящее время, кроме вакцинации новорожденных, она применяется также и у детей ясельного возраста, дошкольников и старших детей в том случае, если они оказываются свободными от туберкулезной инфекции после тщательного обследования. Это обследование для детей младшего возраста, согласно инструкции, проводится о помощью туберкулиновых проб и клинико-рентгенологического обследования. Для старших детей можно ограничиться только туберкулинодиагностикой и клиническим осмотром.
В Советском Союзе вакцинация проводится несколькими методами. Новорожденные в большинстве городов вакцинируются per os, а в Ленинграде, кроме того, и подкожным методом. Более старшие дети вакцинируются главным образом, методом скарификации.
Вакцинация пероральным методом проводится следующим образом: новорожденный получает вакцину в три приема на 4—6—8 или 3—5—7 день. Вакцина доставляется из Бактериологического института свежеприготовленной, давностью не свыше 14 дней, в запаянных ампулах. Каждая ампула содержит 400 млн бацилл, таким образом ребенок в три приема получает 1 200 млн. бацилл. Для кормления вакциной в стерилизованную мензурку сцеживают 3—6 мл грудного молока, туда же выливают содержимое одной ампулы, которая предварительно помещается в теплую воду; смесь размешивают стерилизованной пипеткой и этой же пипеткой вводят ее в рот ребенку, все время помешивая жидкость в мензурке. Дача вакциныи производится за полчаса до кормления новорожденного. Таким же образом проводится вторая и третья дача вакцины.
Вакцинированных детей в дальнейшем наблюдает педиатр-фтизиатр детской консультации, который каждые 3 месяца проводит реакции Пирке и Манту. Считается, что на 3—6 месяце вакцинированные дети дают положительную реакцию Манту, которая в дальнейшем исчезает (аллергия, вызванная вакциной БЦЖ, которая свидетельствует о возникновении иммунитета). Валлгрен, при отрицательной реакции Манту, повторяет вакцинацию и считает ее эффективной только при наступлении этой аллергии.
Стойкая положительная проба Пирке свидетельствует о заражении вирулентной палочкой Коха.
За последнее время начал широко применяться накожный метод или метод скарификации. По новейшим данным, этот метод введения вакцины дает больший процент положительных реакций, и они держатся дольше. По данным Розенталя (1941 г.), положительные реакции в 90% наступали между 3—9 мес. и держались до 3-х лет.
В СССР принят сейчас накожный метод. На кожу плеча или предплечья наносится 1 мл обычной вакцины и на этом участке кожи делают шесть царапин (3 вертикальных и 3 поперечных) в виде сетки. Оставшейся в ампуле вакциной смачивают марлевые салфеточки и накладывают на скарифицированную кожу в виде компресса с вощанкой, оставляя его на час.
Наконец, сейчас имеется возможность применения сухой вакцины, которая может найти большое применение для отдаленных местностей нашего Союза, ввиду нестойкости жидкой вакцины и трудности ее транспортировки. Такая сухая вакцина приготовляется и применяется в различных местах с определенным успехом.
В мировой литературе накопился большой статистический материал по оценке эффективности вакцинации БЦЖ. Первые данные были опубликованы еще Кальметтом и показали значительное снижение смертности и заболеваемости туберкулезом среди вакцинированных. Однако они вызвали некоторые возражения, так как не были разработаны по методам научной статистики.
Последующие авторы приняли это обстоятельство во внимание, и сейчас мы располагаем вполне достоверными данными, говорящими о том, что смертность от туберкулеза на первом и втором году жизни среди вакцинированных ниже в 3—4 раза по сравнению со смертностью среди невакцинированных (Шурышна, Яхнис, Похитонова, Беркос, Мазина).
М. А. Клебанов (1938) на основании очень тщательно проведенного изучения эффективности вакцинации на 56 951 вакцинированных и 17 469 невакцинированных детей отметил среди вакцинированных смертность в 2 раза меньше, чем среди невакцинированных. Кроме того, им отмечено, что, если дети и заболевают туберкулезом, то переносят его горазде легче, а процент локальных форм среди вакцинированных гораздо меньше.
За все время проведения вакцинации в СССР не было отмечено непосредственного вредного влияния ее на ребенка.
Если метод вакцинации БЦЖ не дает абсолютного успеха, то указанное снижение смертности и заболеваемости, особенно в раннем детстве, можно считать огромным достижением. Конечно, при этом не исключается необходимость проведения всех санитарно-гигиенических мероприятий, которые рекомендуются в целях борьбы с туберкулезом; их применение может повысить эффективность вакцинации. Результаты улучшаются, если проводить изоляцию ребенка из бациллярного окружения на время выработки иммунитета (на 6 недель). Кроме того, ввиду кратковременности иммунитета, получающегося при вакцинации БЦЖ, предлагается проводить ревакцинацию в 1 год, 3 года, 7 лет.
Вопрос о своевременной ревакцинации сейчас становится очень важным, и в инструкции имеются подробные, указания, когда и каким образом она производится. Уже имеются наблюдения как у нас, так и за рубежом, что планомерное применение ревакцинации в соответствующие сроки значительно повышает эффективность противотуберкулезной вакцинации. Особенно показательны результаты применения ревакцинации у детей раннего возраста, где ревакцинация в 1 год и в 3 года почти полностью устраняет возникновение тяжелых форм туберкулеза и неблагоприятные исходы.
Несмотря на некоторые практические трудности в проведении ревакцинации, особенно в старших возрастах, она должна проводиться совместными усилиями общей педиатрической сети и противотуберкулезной организации в целях способствования изжитию туберкулеза, как болезни.
Дальнейшие пути усовершенствования этого метода должны итти в направлении усиления иммунизирующей способности вакцины и удлинения срока иммунитета.
Хотя метод противотуберкулезной вакцинации в значительной мере себя уже оправдал, мы не можем останавливаться на достигнутом и должны стремиться к повышению его эффективности.
В настоящее время, в связи с научной разработкой физиологических основ иммунитета, расширяется возможность усилить противотуберкулезный иммунитет в результате вакцинации БЦЖ. Нужно найти и наиболее эффективный и безвредный метод введения вакцины в организм человека. Как было сказано выше, этим занимаются сейчас наши научно-исследовательские институты.
Для более правильного применения этого метода необходимо внедрять сведения об этом важном профилактическом мероприятии в широкие массы врачей и населения. Неправильные представления о вакцинации могут тормозить и даже вредить его широкому проведению.
Нужно помнить, что профилактическая противотуберкулезная вакцинация, среди других мер борьбы с туберкулезом, имеет большой удельный вес и, несомненно, уже оказала значительное влияние на снижение смертности и заболеваемости от туберкулеза среди детского населения в нашей стране.

КОРЬ (MORBILLI)

"Руководство по инфекционным болезням у детей". Под ред. чл.-кор. АМН СССР проф. С. Д. Носова
Москва, "Медицина", 1972 г.
С. Д. Носов, Л. В. Ливанова. "Корь"
OCR Detskiysad.Ru
Публикуется с сокращениями

Впервые корь была описана арабским врачом Rhazes в X веке. Существование ее как самостоятельной болезни долгое время не было общепризнанным. Даже после подробного описания ее клиники во второй половине XVII века Sydenham, Morton корь продолжали смешивать с другими сыпными лихорадочными заболеваниями. В XIX веке был сделан большой вклад в изучение эпидемиологии (Panum) и клиники кори. В 1911 г. Anderson, Goldberger установили фильтруемость возбудителя кори. Широкие исследования по изучению коревого вируса развернулись после разработки метода его культивирования (Enders и Peebles, 1954). В конце 50-х и в 60-х годах XX века разработана активная иммунизация против кори. Созданы перспективы ликвидации заболеваемости этой инфекцией.
Этиология. Возбудителем кори является фильтрующийся вирус (Polynosa rnorbillorum). Коревой вирус по своей структуре относится к группе миксовирусов; в отличие от других миксовирусов он вызывает агглютинацию эритроцитов только одного вида животных - обезьян.
Вирус кори легко выделяется из слизи носоглотки и крови больного в катаральной стадии и в первые сутки высыпания. Из крови его можно выделить также на протяжении всего инкубационного периода (Рарр, 1937). По отношению к физическим и химическим агентам он неустойчив.
Вирус кори не патогенен для животных, за исключением некоторых пород обезьян, но при парентеральном введении и у невосприимчивых животных может наблюдаться вирусемия (П. Г. Сергиев с соавторами, 1956; К. М. Розенталь, 1956).
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек. Наибольшая заразительность отмечается в начальном, катаральном периоде и в первые дни высыпания; с 3-го дня высыпания она резко снижается, а после 4-го дня больной становится безопасным для окружающих. У больных с осложнениями (например, с пневмонией), как полагают, контагиозность утрачивается лишь после 10-го дня с момента высыпания. Это эмпирически установленное положение нельзя признать бессопорным; оно нуждается в тщательной проверке, так как есть основания считать, что и при наличии осложнений контагиозность больного менее длительна. Необходимо отметить, что Enders, Mitus и др. (1959) выделяли вирус кори из органов детей, умерших от послекоревой пневмонии (у троих детей через 26-36 дней после начала заболевания). Однако обнаружение в органах вируса кори нельзя считать бесспорным доказательством состояния контагиозности.
Источником инфекции могут быть также больные корью, ослабленной в результате пассивной иммунизации. Однако их контагиозность в связи с малой выраженностью катаров дыхательных путей снижена. Это подтверждается специально поставленными наблюдениями Чжан Хуньшунь (1957).
Передача инфекции при кори осуществляется воздушно-капельным путем. Вирус кори выделяется из организма больного с секретом слизистых оболочек носа, носоглотки, верхних дыхательных путей, которые являются также и воротами инфекции у восприимчивых людей. Распространению инфекции способствует кашель, чиханье. Опыт показывает, что внутри жилого помещения воздушно-капельная передача кори может происходить на относительно значительное расстояние - через коридоры в соседние комнаты и квартиры. Поэтому все дети, находившиеся одновременно в одном помещении с больным корью, подвергаются реальной опасности заражения. Рассеиванию инфекции благоприятствуют имеющиеся в помещении токи воздуха. На открытом воздухе благодаря наличию мощных воздушных течений заражение корью может происходить иногда даже на относительно большом расстоянии от больного.
По вопросу о воротах инфекции при кори Рарр (1954-1957) на основе проводившихся в течение ряда лет экспериментов и наблюдений выступила с оригинальной концепцией. Она пришла к заключению, что коревой вирус проникает в организм ребенка через конъюнктиву глаз.
Исходя из положения, что единственными воротами инфекции при кори служит конъюнктива глаз, Рарр предложила вводить в конъюнктивальный мешок детям, бывшим в контакте с корью, по одной капле сыворотки реконвалесцентов или гамма-глобулина. Если эта процедура производилась в первые 15 часов после контакта с больным, автор отмечал очень хороший профилактический эффект. Рарр распространила это представление также на эпидемический паротит, ветряную оспу и краснуху. Описанный метод серопрофилактики она применяла и при этих инфекциях и также была удовлетворена результатами.
Имеются указания отдельных авторов (Ivanovic, 1958; Terragna, 1959) на успешное применение способа серопрофилактики кори, рекомендованного Рарр. Однако концепция этого автора, противоречащая твердо установленным фактам и общепризнанному положению о механизме передачи воздушно-капельных инфекций, не подверглась должной солидной проверке. А между тем она вызывает большие сомнения.
Возможность заражения корью и некоторыми другими капельными инфекциями при прямом попадании капелек носоглоточного секрета больных на конъюнктиву глаз восприимчивых детей нельзя оспаривать. Об этом говорят и наблюдения Рарр. Но почему заражение должна происходить только этим окольным путем? Такой механизм заражения на некотором отдалении от источника инфекции мало вероятен. Возбудитель с несравненно большей легкостью может проникнуть в организм человека через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, которые являются естественным местом его обитания и которые при акте дыхания вступают в соприкосновение с огромными массами инфицированного воздуха.
Передача кори через различные предметы и через третьих лиц вследствие малой стойкости возбудителя, как правило, не происходит. Лишь в порядке редкой казуистики заражение может произойти по механизму посредственного контакта. Это может произойти при особом стечении обстоятельств, когда вирус от больного к здоровому восприимчивому ребенку переносится в течение очень короткого времени.
Восприимчивость человека к кори очень высока. Она выражается индексом восприимчивости 0,96. Люди, не болевшие ранее корью и имевшие непосредственно хотя бы и кратковременное общение с больным, почти все заболевают вне зависимости от возраста.
После перенесенной кори создается стойкий пожизненный иммунитет, что находится в соответствии со стойким сохранением в крови антител в относительно высоких титрах. Состояние невосприимчивости к кори старших возрастных групп находится в четкой корреляции с процентом лиц, в крови которых содержатся антитела против коревого вируса: (И. Н. Доброва, 1968). Отмечено, что у лиц, перенесших в прошлом корь, при контакте с коревыми больными происходит повышение титра антител, хотя какие-либо признаки болезни отсутствуют (И. Н. Доброва. 1968, и др.).
Повторные заболевания корью редки. По А. И. Доброхотовой (1959), в прошлом они встречались в 0,5-1% случаев по отношению ко всем больным этим заболеванием. Некоторые авторы, особенно за последние годы, указывают на более значительную частоту повторных заболеваний - 2-6,4% (П. А. Пономарева, 1951; Т. Н. Никонова и М. Г. Родова, 1959; Н. Д. Ревенок, 1962, и др.).
По данным Е. Д. Равикович-Дмитриевой и Е. А. Пивоваровой (1952), митигированная корь оставляет прочный пожизненный иммунитет, и у перенесших ее детей повторные заболевания корью встречаются ее чаще, чем у болевших ею в неослабленной форме. Однако многие считают, что после митигированной кори иммунитет менее стоек. Повторная корь, как указывают наблюдения ряда авторов, встречается главным образом у детей, у которых протикоревой иммунитет ослабляется в результате перенесенных многочисленных заболеваний. Благодаря стойкости приобретенного в детстве послеинфекционного иммунитета заболевания корью взрослых наблюдаются очень редко. Дети первых трех месяцев жизни обладают абсолютным иммунитетом к кори; у детей в возрасте от 3 до 6-8 месяцев наблюдается относительная невосприимчивость к ней. Она объясняется трансплацентарной передачей иммунитета от матерей, ранее переболевших корью.
Особенности эпидемического процесса. Корь при отсутствии рациональных мер борьбы с нею имеет склонность к быстрому распространению. Быстрота развития эпидемии и, ее размеры находятся в прямой зависимости от величины прослойки восприимчивых среди населения и от социально-бытовых условий, благоприятствующих широкому и тесному общению детей (неблагоустроенность жилищ, скученность, оживленные контакты среди населения). При отсутствии активной борьбы с эпидемией она угасает лишь после поражения почти всего восприимчивого населения. Как и для других воздушно-капельных инфекций, для кори характерна периодичность эпидемий. Подъемы заболеваемости возникают в зависимости от условий через 2-4 года. Чем оживленнее и шире общение детей, тем больше возможность заражения корью уже в первые годы после рождения. Поэтому в крупных городах дети переболевают этим заболеванием в более раннем возрасте, чем в сельской местности. Заболеваемость корью зависит также от сезона: она повышается преимущественно в холодные, зимне-весенние месяцы.
В условиях массовой иммунизации и периодичность и сезонность заболеваемости корью теряют свои характерные особенности. По высоте заболеваемости корь до настоящего времени занимает одно из первых мест среди острых детских инфекций. Особую опасность она представляет для детей до одного года и от 1 года до 2 лет: среди них наблюдается относительно высокий процент летальности. В связи с введением серопрофилактики, а также активных методов лечения послекоревых осложнений (в частности, антибиотикотерапии) за последние десятилетия в Советском Союзе летальность при этом заболевании снизилась в десятки раз.
Установлено, что у человека вирус кори обнаруживается в крови с первых дней инкубационного периода; количество вируса нарастает до 5-6-го дня, затем несколько снижается, снова нарастает до начала высыпания, держится на высоком уровне в первые сутки высыпания и затем падает до нуля в течение 2-3 дней (П. Г. Сергиев с соавторами, I960).
Экспериментальное изучение патогенеза кори на обезьянах показало закономерность системного поражения лимфоидной ткани и всей ретикуло-эндотелиальной системы. Это поражение начинается вскоре после проникновения вируса в организм и продолжается в течение всего заболевания. В результате поражения ретикулярных клеток вирусом образуются гигантские многоядерные структуры.
По мнению И. Г. Шройта (1970), в течении кори можно различить 2 этапа инфекционного процесса. Первый охватывает период фиксации и размножения вируса в ретикуло-эндотелиальной ткани, он соответствует инкубационному периоду; в это время количество вируса еще невелико и введение противокоревой сыворотки может полностью его нейтрализовать. В пораженной лимфоидной и миелоидной ткани не наблюдается специфических для кори изменений, процесс выражается картиной банальной острой гиперплазии ретикулярных и лимфоидных элементов, а в периферической крови - тенденцией к лейкоцитозу. Второй этап генерализации (соответствует продромальному периоду) характеризуется усиленным размножением вируса в клетках ретикуло-андотелиальной системы. При этом подавляется образование лимфоидных клеток при продолжающейся пролиферации ретикулярных элементов; местами под влиянием присутствующего вируса возникают многоядерные синцитиальные структуры, в дальнейшем подвергающиеся некрозу. Характерна нарастающая лейкопения. С окончанием высыпания развитие всех патологических изменений прекращается, вирус исчезает и постепенно восстанавливается нормальное строение тканей.
Коревая сыпь представляет собой гнездный инфекционный дерматит. Развитие ее начинается с возникновения в верхних слоях кожи очагов периваскулярного воспаления, состоящих исключительно из гистиоцитарных и лимфоидных элементов. Характер сосудистых поражений на высоте высыпания (фибриноидное поражение стенок) позволяет думать об аллергической природе изменений (И. Г. Шройт, 1970). В результате распространения воспалительного процесса на мальпигиев и зернистый слои возникают очаги деструкции эпидермиса, которые по мере затухания процесса утрачивают проявления чрезмерной экссудации, уплотняются, а затем слущиваются (шелушение).
Весьма часто у больных корью развиваются бронхиты и пневмонии. Для коревых бронхитов характерно поражение мелких бронхов и бронхиол (эндо-, мио- и перибронхит). Одна из особенностей коревых ларинготрахеобронхитов и пневмоний заключается в частоте сопутствующих явлений метаплазии эпителия слизистой оболочки. Это может быть обусловлено тем, что вирус вегетирует в эпителии дыхательных путей и оказывает прямое действие на ход регенерации этого эпителия. Другой характерной чертой коревых трахеобронхитов и бронхопневмоний считаются многоядерные эпителиальные клетки, что дало повод выделить эту форму пневмоний под названием гигантоклеточной.
Исследования А. Струкова и других авторов показывают, что пневмонический процесс развивается на фоне расстройств крово- и лимфообращения и клеточной инфильтрации межуточной ткани легкого; в начальной стадии он имеет выраженный пригилюсныи характер и всегда сопровождается продуктивно-инфильтративной реакцией клеточных элементов междольковой, перибронхиальной соединительной ткани.
Бронхит и перибронхит могут осложниться некротическим процессом. В результате этого стенки бронхиол и бронхов теряют эластичность и развиваются бронхоэктазы.
Большие изменения в мельчайших бронхах и альвеолах могут привести к разрыву их стенок. Вследствие этого при кашле и дыхания воздух может нагнетаться в тканевые щели и лимфатические сосуды и затем выходить в клетчатку средостения, откуда через яремную ямку в подкожную клетчатку. Это приводит к развитию подкожной эмфиземы.
Корь всегда сопровождается поражением всех отделов пищеварительного аппарата. Наиболее характерны изменения слизистой оболочки полости рта, миндалин, тонкого и толстого кишечника. Слизистая оболочка полости рта поражается на ранних стадиях заболевания; одно из проявлений этих поражений - пятна Вельского - Филатова - патогномонично для кори. Пятна Вельского-Филатова представляют собой участки некроза эпителия инфильтрированной слизистой оболочки полости рта. Поражение миндалин при кори является местным выражением генерализованной реакции всего лимфатического аппарата,. Обнаруженные рядом авторов «клетки Уортина-Финкельдея» в лимфоидных фолликулах и пейеровых бляшках свидетельствуют о специфически коревом поражении кишечника. С другой стороны, как полагает М. А. Скворцов (1946), происхождение кишечных расстройств является частным выражением ваготонии, столь свойственной кори (А. А. Колтыпин). Ранние кишечные расстройства наблюдаются в среднем у 8% больных корью. Кишечная флора при этих расстройствах не представляет особых отклонений от обычной кишечной флоры больных корью.
Поздние осложнения развиваются в конце периода высыпания или вскоре после него. Анатомически это в подавляющем большинстве случаев обыкновенные катаральные коляты со слизистым или слизисто-гнойным, изредка кровянистым отделяемым (М. А. Скворцов). Возникновение фибринозного колита большинство авторов связывают с присоединением вторичной (дизентерийной) инфекции. Нарушения нервной системы при кори проявляются не только отчетливой ваготонией (падение артериального давления, усиление феномена Ашнера, гиперсекреция слюнных и слизистых желез, повышенная активность кишечника, лейкопения, лимфоцитов и т. д.), но и выраженными нарушениями высших отделов. При кори могут возникать три» формы поражения головного мозга: 1) коревая энцефалопатия - невоспалительный процесс, выражающийся циркуляторными нарушениями (стазы) с дальнейшим развитием дистрофических изменений нервных клеток. Он возникает преимущественно у детей раннего возраста; 2) коревой энцефалит - воспалительный процесс, встречающийся у детей любого возраста. Как правило, он клинически начинает проявляться на 3-5-й день после начала высыпания (А. П. Авцын, 1942; Е. А. Босс, 1928; С. Л. Шапиро, 1959; М. М. Модель и Т. П. Симеон, 1952, и др.). Процесс локализуется главным образом в белом веществе полушарий, под эпендимой боковых желудочков, и белом веществе спинного мозга. Воспалительные изменения выражены резко, с отчетливым экссудативным компонентом. Воспалительные инфильтраты отмечаются и в оболочках головного мозга; 3) поздний послекоревой менингит или энцефалит; по мнению М. А. Скворцова и др., вызывается вторичной инфекцией.
Изучение патологических процессов при экспериментальном энцефаломиелите обезьян (И. Г. Шройт, 1961) показывает, что, по-видимому, коревой вирус воздействует на стенки сосудов, мезенхимальные элементы ткани головного мозга (микроглию) и, возможно, в меньшей степени непосредственно на гавглиозные элементы центральной нервной системы. Можно считать доказанным, что эти изменения начинаются еще в инкубационном периоде и нарастают в продромальном, т. е. тогда, когда вирус присутствует в крови и, вероятно, воздействует на эндотелий сосудов. В одних случаях компенсаторные механизмы обеспечивают бессимптомное течение процесса, которое, однако, удается уловить с помощью электроэнцефалографа, показывающего в 50% в случаев неосложненной кори отчетливые изменения (П. А. Пономарева, 1953; Gibbs,, 1962; В. Ф. Аскеров, 1968). В других тяжесть нарушений значительна, и возникает синдром очагового или диффузного поражения центральной нервной системы.
Корь резко ослабляет организм, приводя к состоянию анергии и открывая путь как для экзогенной, так и для эндогенной инфекции. Вторичная инфекция играет основную роль в возникновении осложнений. Наиболее тяжело корь протекает у детей, физически ослабленных, страдающих рахитом, туберкулезом, кишечными заболеваниями; наслоение кори на хронически текущий процесс нередко приводит к его обострению. Однако провоцирующая роль кори в последние годы благодаря значительному улучшению условий жизни населения и состояния здоровья детей стала менее выраженной.
Касаясь иммуноморфологии кори, следует отметить совпадение двух явлений: распада гигантских многоядерных цитоагломераций («клеток Уортина - Финкельдея») и появление антител. Процесс иммунообразования можно представить себе так: появившиеся перед высыпанием антитела нейтрализуют вирус, находящийся внеклеточно, и этим прекращают дальнейшее распространение специфических коревых поражений.
В поддержку этой гипотезы можно привести две работы Enders и Mitus с сотрудниками (1959), выделивших вирус кори у детей прижизненно и посмертно на 21-36-й день от начала заболевания; у 2 из них противокоревые антитела перед смертью отсутствовали (у остальных имелись в низком титре). Примечательно, что в миндалинах, лимфатических узлах, фолликулах селезенки этих 2 умерших детей были обнаружены «клетки Уортина - Финкельдея». Эти наблюдения, по мнению И. Г. Шройта (1970), доказывают, что угнетение продукции антител предотвращает гибель вируса и он, как и продукты его взаимодействия с клетками, выявляется в сроки, совершенно необычные для «нормально» текущего коревого процесса.
После кори, а также возможно в большинстве случаев и после вакцинации против нее создается прочный пожизненный иммунитет, связанный с образованием антител в крови.
В последние годы показано, что в процессе выздоровления и с целью предупреждения повторного инфицирования важную роль играет интерферон (Petralli, Marigan, Wilbur, 1965). Оказалось, что с 6-го по 11-й день после коревой иммунизации у привитых детей закономерно возрастает продукция интерферона. Уровень его достигает максимума на 9-10-й день после вакцинации и соответствует температурной реакции, наблюдаемой в этот период. Интерферон был обнаружен в сыворотке 80% детей, первично вакцинированных живой коревой вакциной. Обнаружено, что в культуре клеток продукция интерферона выше под воздействием аттенуированного вируса кори, чем вирулентного. Возможно, что благодаря этому свойству вакционального вируса удавалось в ряде случаев оборвать развитие коревой инфекции, делая вакцинацию на 3-й день от начала инфицирования.

Клиника

Инкубационный период кори продолжается в большинстве случаев 9-10 дней. Срок, истекший с момента заражения до начала высыпания, довольно постоянный - 13 дней. Инкубационный период иногда может удлиняться максимально до 17 дней. Это наблюдается, например, при сочетании кори с другими инфекционными заболеваниями - скарлатиной, дизентерией и пр. У детей, подвергшихся серопрофилактике, инкубационный период, как правило, может составлять максимально 21 день. Подобное же удлинение коревой инкубации может происходить также у детей, которые лечились переливанием крови или плазмы.
Начальный или катаральный период характеризуется повышением температуры (до 38-39°); появляются головные боли, насморк и кашель. Отмечаются общее недомогание, вялость, разбитость, плаксивость, понижение аппетита, нарушение сна. На 2-й или 3-й день температура обычно снижается, иногда до субфебрильной. Однако симптомы со стороны слизистых оболочек нарастают. Усиливается насморк - у больного отмечается чиханье и выделение более или менее обильного серозного секрета. Беспокоит сухой отрывистый кашель и чувство саднения в дыхательных путях. Иногда появляется охриплость голоса; при этом изменяется и характер кашля - он становится грубым, хриплым. Развивается конъюнктивит, выражающийся гиперемией конъюнктивы, слезотечением и светобоязнью. Светобоязнь может быть настолько сильной, что веки больного непроизвольно судорожно смыкаются (блефароспазм). Вид больного характерен: лицо одутловато, веки слегка гиперемированы, припухшие, слезотечение, светобоязнь, серозные выделения из носа. Весьма типичные изменения обнаруживаются на слизистой оболочке полости рта и мягкого неба. За 1-2 дня до появления кожной сыпи на слизистой оболочке мягкого и частично твердого неба можно обнаружить красные неправильной формы пятна величиной от булавочной головки до чечевицы. Это так называемая коревая энантема - ранний признак кори, диагностическое значение которого особо подчеркивал Н. Ф. Филатов. Пятна энантемы через 1-2 суток сливаются и теряются на общем фоне гиперемированной слизистой оболочки.
Почти одновременно с пятнистой энантемой, а иногда ранее ее появляется типичный начальный симптом кори - пятна Вельского-Филатова.
Этот симптом за рубежом, а нередко раньше и в нашей стране называли