Выпячиваний не наблюдается, деформация отсутствует.

При перкуссии (по методу Образцова) по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определено: перкуторные границы селезёнки в норме (длинник располагается по X ребру)

Размеры селезёночной тупости: поперечник – 4 см, длинник - 6 см.

Селезёнка не пальпируется.

 

Органы мочевыделения:

Жалоб нет. Визуально область почек не изменена. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом поколачивания отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выявлено. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1 см выше лобковой кости. Шумы над почечными артериями не выслушиваются. Дизурических расстройств нет, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервно–психическая сфера

Пациент спокойный, сдержанный, не вспыльчив, настроение меняется редко. Взаимоотношения в семье и в быту нормальные. На головные боли, шум в ушах не жалуется, снижение памяти не обнаружено.

Сознание ясное. Настроение веселое, реакция зрачков на свет адекватная. Психические расстройства не наблюдается. Зрение и слух нормальные. Тактильная чувствительность сохранена. Сон глубокий, продолжительный. Расстройств речи нет. Походка свободная, Рефлексы сохранены, парезов, параличей нет.

Эндокринная система

Цвет и влажность кожных покровов находится в пределах нормы. Стрии отсутствуют. Шея симметричная. Щитовидная железа нормальной величины, смещается при глотании. При пальпации эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, не выступает за пределы грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Глазные симптомы Грефе (полоска склеры между веком и радужной оболочкой при взглядевниз), Кохера (то же, но при взгляде вверх), Елинека (пигментация верхнего века), Репрева (гневный взгляд) и отсутствуют.

 

 

Status lokalis

Органы пищеварения.

Осмотр: зубы ровные, без налёта. Дёсны без признаков болезненности и кровотечения, язык влажный со слабым белым налётом. Живот без особенностей, правая половина незначительно отстаёт при дыхании от левой. Пупок без видимых изменений, расширения вен в области живота нет. Глотание свободное, миндалины не увеличены. Грыжевые ворота не расширенны.

Аускультация: перистальтика желудочно-кишечного тракта умеренная. Шума плсека нет. Перкуссия: в правой подвздошной области определяется незначительное притупление тимпанического звука.

Симптом Раздольского (болезненность при перкуссии над очагом воспаления), Ровсинга (усиление болей в правой подвздошной области при нанесении толчковых движений в левой подвздошной области),Ситковского (усиление боли в правой подвздошной области при повороте на левый бок), Образцова (резкое усиление боли в правой подвздошной области при поднимании выпрямленной правой нижней конечности) положительные.

Пальпация: данные поверхностной пальпации: мышцы правой брюшной стенки незначительно напряжены, симптом Воскресенского положительный (проведение рукой вдоль брюшной стенки без сильного надавливания через рубашку – кожная гиперстезия). Данные глубокой пальпации: Симптом Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области положительный. сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна. Пальпация слепой кишки резко болезненна, мышечная стенка в проекции слепой кишки, илеоцекального угла уплотнена. Поперечная ободочная, восходящая, нисходящая, толстая кишка большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Акт дефекации безболезненный, регулярный, оформленный, нормального окраса. Газы отходят.

 

 

Предварительный диагноз.

На основании жалоб пациента: на интенсивные, постоянные, колющие боли по всей поверхности живота, более выражены в правой подвздошной области (боли начались внезапно, усиливались при повороте на левый бок и при подъёме нижних конечностей), на озноб, слабость, лёгкое головокружение, субфебрильную лихорадку (до 37,5˚с).

Данных анамнеза: считает себя больным с ночи с 8 на 9 09.09г, когда на фоне усталости внезапно почувствовал интенсивные колющие, режущие боли в животе, более выраженные справа (в правой подвздошной области). Одновременно с болью проявились озноб, температура поднялась до 37,5˚с. При ходьбе боль резко усиливалась. Пациент выпил 2 таблетки «Но-шпы», после чего почувствовал незначительное уменьшение болевого синдрома, смог уснуть. Проснувшись в 7:00, при попытке встать снова почувствовал резкую боль в правой подвздошной области, отмечал усиление болей при повороте на левый бок, сгибании правой нижней конечности в тазобедренном суставе; наряду с субфебрильной лихорадкой и общей слабостью проявилось лёгкое головокружение.

Проведённых объективных исследований: язык влажный со слабым белым налётом, правая половина живота незначительно отстаёт при дыхании от левой. В правой подвздошной области определяется незначительное притупление тимпанического звука. Симптом Раздольского (болезненность при перкуссии над очагом воспаления), Ровсинга (усиление болей в правой подвздошной области при нанесении толчковых движений в левой подвздошной области), Ситковского (усиление боли в правой подвздошной области при повороте на левый бок), Образцова (резкое усиление боли в правой подвздошной области при поднимании выпрямленной правой нижней конечности) положительные. Мышцы правой брюшной стенки незначительно напряжены, симптом Воскресенского положительный (проведение рукой вдоль брюшной стенки без сильного надавливания через рубашку – кожная гиперстезия). Данные глубокой пальпации: Симптом Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области положительный. Пальпация слепой кишки резко болезненна, мышечная стенка в проекции слепой кишки, илеоцекального угла уплотнена.

На основании вышеприведённых данных можно предположить у пациента наличие «Острого аппендицита»). Для уточнения диагноза необходимо провести следующие лабораторные исследования:

ОАК

ОАМ

RW экспресс методом

Группа крови, Rh

Ht, V

 

Лабораторные данные