Бронходилатационные пробы в спирометрии

Для исследования обратимости обструкции используются пробы с ингаляционными бронходилататорами и оценивается их влияние на показатели кривой поток-объём, главным образом, на ОФВ1.

Бронходилатационные тесты: выбор назначаемого препарата и дозы

В качестве бронходилатационных препаратов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать:

b2-агонисты короткого действия фенотерол -; сальбутамол, тербуталин

антихолинергические препараты: ипратропиум бромид

Прирост ОФВ1 более чем на 15% от исходных показателей условно принято характеризовать, как обратимую обструкцию. Следует подчеркнуть, что нормализации ОФВ1 в тесте с бронходилататорами у больных ХОБЛ практически никогда не происходит. В то же время отрицательные результаты в тесте с бронхолитиками (прирост < 15%) не исключают увеличения ОФВ1 на большую величину в процессе длительного адекватного лечения.

Мониторирование ОФВ1

Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ1 - многолетнее повторное измерение этого спирометрического показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное снижение ОФВ1 в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное снижение показателя ОФВ1 более чем на 50 мл в год.

В домашних условиях для мониторирования выраженности обструкции удобно использовать показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемой с помощью индивидуального пикфлоуметра. Для ХОБЛ пикфлоуметрия имеет относительное значение. Тем не менее, метод позволяет определить суточную изменчивость выраженности бронхиальной обструкции, которая при ХОБЛ обычно не превышает 15%. Наиболее ценным является измерение показателей ПСВ для дифференциации ХОБ (хронического обструктивного бронхита) и БА (бронхиальной астмы). При классических неосложненных формах БА суточная изменчивость ПСВ обычно превышает 15%. Наряду с этим регулярное измерение ПСВ служит легкодоступным методом объективной оценки эффективности бронходилатирующей терапии при ежедневном самоконтроле как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Примеры клинического применения спирометрии

Спирометрия может быть использована для определения двух основных патофизиологических типов отклонения от нормы: обструктивного и рестриктивного (рис.4-4).

При обструктивных расстройствах ведущей патофизиологической аномалией является увеличенное сопротивление ВП. В простом случае (например, бронхиальная астма) легочная паренхима нормальна, но сужены ВП. Следовательно, FVC может быть сохранена, но воздушный поток снизится и FEV1/FVC% уменьшится.

Как видно из рис. 4-4Б, наклон спирограммы выдоха заметно снижен по сравнению с нормой и FEV1/FVC% уменьшено. FEF25%-75%, не показанный на рисунке, также снижен.
Рестриктивные расстройства характеризуются ограничением наполнения грудной клетки воздухом: лёгочная паренхима изменена таким образом, что лёгкие становятся жесткими и с трудом расправляются. Функция ВП обычно остается нормальной и, следовательно, скорость воздушного потока не претерпевает изменений. Хотя FVC и FEV1 снижаются, отношение FEV1/FVC% остается нормальным (рис. 4-4В).

Те же самые функциональные отклонения, свойственные обструктивным и рестриктивным расстройствам, описываются экспираторной частью петли поток-объём (рис. 4-5). У пациентов с рестриктивными болезнями петля поток-объём выглядит как уменьшенный вариант нормальной. Спирограмма в её экспираторной части имеет нормальную форму. Все величины, включая объёмную скорость воздушного потока, снижены, поскольку снижен и объём лёгких. Напротив, при болезнях обструкции ВП форма петли поток-объём заметно изменена: экспираторной её части свойственны пониженная пиковая объёмная скорость потока и заметно искаженный контур, объемная скорость воздушного потока снижена на протяжении всего выдоха.

Пикфлоуметр это портативный прибор, который служит для измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ), т.е. максимальной скорости воздушного по-тока при форсированном выдохе. Определение проводится 3 раза подряд с небольшими интервалами. Лучший показатель из 3-х измерений фиксируется и наносится на график. Регулярная регистрация этих показателей называется мо-ниторированием ПСВ.
Областью применения этого метода являются любые обструктивные забо-левания легких, но при бронхиальной астме он особенно важен.Метод используется для того, чтобы установить диагноз, определить степень тяжести заболевания, степень контроля астмы, эффективность лечения.
Сама по себе форма графика может рассказать о многом. При хорошем контроле форма графика близка к прямой линии, чем хуже контроль, тем более зигзагообразным выглядит график пикфлоуметрии. Утреннее снижение ПСВ называется «утренним провалом». Наличие даже одного утреннего провала говорит о недостаточном контроле бронхиальной астмы.
Наиболее популярна система трех зон по принципу светофора: к зеленой зоне относятся показатели ПСВ > 80% от должных величин, к желтой – ПСВ в пределах 60-80%, а к красной – ПСВ < 60%. Каждой зоне соответствуют определенные рекомендации: в зеленой зоне – продолжать плановую терапию, в желтой зоне расписаны варианты усиления терапии и рекомендован досрочный визит к врачу, в красной зоне обозначены срочные меры по купированию обо-стрения и необходимо срочное обращение за медицинской помощью. В ряде случаев выделяется дополнительная четвертая зона, обычно обозначаемая как бордовая или фиолетовая, которой соответствует рекомендация немедленного вызова скорой помощи.