Пароксизмаьная желудочковая тахикардия

1) Попросить покашлять или удар кулаком в нижний край грудины

2) Лидокаин в\в болюсом 100 мг без разведения(1мг\кг), Затем каждые 5мин болюса по 40-60 мг (0,5мг/.кг)до эффекта или 200мг,Затем постоянно в/в кап. 1-3мг/мин 30 мин(но не>600мг/кг)-----------нет эфф.-------

3) ЭИТ или новокаинамид в/в болюс по 100мг ч/з 5мин до эфф. или 1000мг.Каждые 5мин контроль АД и длительности QRS. Резерв -кордарон в/в 300-450мг без разведения за 10-30мин, -этмозин в/в 150 мг(4мл 2,5%) за 3мин, --MgSO4 10-20мл без разведения

4) ЭИТ

Фибрилляция желудочков:

1.Прекардиальный удар+ реанимация (ЗМС+ИВЛ);

2.ЭИТ (200-300Дж)

3.Продолжение реанимации (по возможности- интубации) + адреналин 0,5-1мг (1:10000) в\в болюсом. Ч\з 5мин повторно в\в адреналин, иногда с лидокаином (1мг\кг болюсом каждые 8мин до 50-100мг в\в кап), с перерывами для повторной ЭИТ (360Дж).

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий):

А)Нестабильная гемодинамика: с-мы острой СН, обмороки, приступы стенокардии и др.®ЭИТ;

Б)Стабильная гемодинамика® урежение ЧСС:

· Верапамил в\в по5-10мг\мин или дигоксин в\в по 0,25мг за 5мин или обзидан в\в по 5мг за 5мин® нет эф-та ч\з 1 час®

· Новокаинамид 0,5-1 в\в по 1мл\мин до эффекта или 1000мг

· Повторно новокаинамид до 4г\сут®нет эф-та ч\з 1сут®

· ЭИТ

! Приступ МА на фоне WPW-СГ, антагонисты Са++ и b-АБ противопоказаны.

Трепетание предсердий:

1.Есть с-мы острой ССН: САД< 90, кардиальная астма, отек легких, обмороки или приступы стенокардии®ЭИТ (при невозможностии- новокаинамид).

2.Нет --//--: а)ЧСС>150® ЭИТ (при невозм. – новокаинамид); б)ЧСС<150® в\в новокаинамид за 10мин (предварительно 0,5мг дигоксина или верапамила).

3.Ритм не восстановлен: а) чрезпищеводная кардиостимуляция; б) участился®ЭИТ.

№79) Д-ка и лечебная тактика при приступе Морганьи-Ад-СТ.

Клиника: бледнеет, теряет созн и падает, м.б. тонические и клонические судороги. Пульс на сонной исчезает, тоны не прослушиваются, АД не определ, позднее лицо синюшное, дыхание шумное, прерывистое. Если б 1-2минклиническая смерть.

Дв.д-з: -обмороки, -состояния при СССУ,или пароксизмальных тахикардиях с ув. ЧСС. –асистолия.

Алгоритм купирования приступа на фоне АВ блока.

1.уложить с приподнятыми ногами

2.ритмичные удары в грудину

3.атропин до 3 мг до получения эффекта

4.изадрин в/в 1-10мкг/мин в 250 мл глюкозы или адреналин 2-10мкг/кг

ЭКС.

Эуфиллин, алупент

Нельзя препараты СГ и К(наоборот дают фуросемид)

 

№80) лечение гипертонического криза

1й тип (нейровегетативный): клофелин 0,01%-1млна 10 –20 мл физ.рра. струйно медленно в течение 5 мин. Далее нифедипин 10-20 мг п/я, далее в/в струйно 40-80мг лазикса. Дроперидол 1мл 0,25%

2й тип (отечный) нифедипин 10-20мг п/я + фуросемид 40-60мг в/в струйно) + КС1 в/в кап 4% 20мл на 150 мл 5%глюкозы+вискен 5-10мг, каптоприл 25 мг п/я каждые 30мин в теч 2х часов – профилактика рикошета криза.

3й тип нитропруссид натрия 50мг в 5% глю с начальной скоростью 10мл/мин, затем подбирают для АД 140-160/90-110 + лазикс в/в стр 80мг+эуфиллин. Судороги – сульфат магния (в/в кап 10мл25% в 300мл глюкозы или седуксен в/в.

ГК при феохромоцитоме: головной конец кровати приподнят, в/в стр 5мг фентоламина, повтор по 5 мг каждые 5мин.+дроперидол 0,25%-1

?? 81. Помощь при ОНМК.

головная боль, угнетние сознания) и/или с очень высоким и стойким ­ АД ® неотложная госпитализация.

Помощь:

1. улучшение кровоснабжения ГМ:

· кавинтон 10—20мг в 0,5—1,0л NaCl 2—3 р/д ® лучше р/о. При острой ИБС и геморрагиях противопоказан.

· эуфиллин 10мл в/в

· никотинка 1—1 в/м

· нисерголин (сермион) (4—8мг в 200мл NaCl в/в кап)

· пнтоксифиллин (трентал) в/в кап (5мл в 200 NaCl)

· нимодипин (нимотоп) в/в кап по 1—2мг в теч 2ч

2. улучшение о/в и переносимости ишемии:

· церебролизин (1мл в/м);

· актовегин (2—5мл в/м);

· пирацетам (10мл в/в струйно на NaCl);

3. ангиопротекция:

· продектин (р/о по 25—75мг/д)

· курантил в/м 0,75мг/кг (0,5% 1—2мл).

·

82. Купирование приступа бронхиальной астмы.

Раннее вдыхание b₂ –агонистов (b₂ –АГ) короткого действия (беротек, сальбутамол), лучш со спейсером или через небулайзер: сразу 2 вдоха ® нет заметного улучшения ® через 10 мин ещё 2 вдоха (вдох спокойный, выдох замедленный через плотно сжатые губыили кулак). Целесообразно применение позы «кучера», больной не должен паниковать ® в/в медленно (лучше кап.) в течении 20 мин эуфиллин 10мл 2,4% на NaCl. Если ранее получал теофиллина внутрь, то нагрузочная доза эуфиллина- 0,6мг/кг, если нет – 4-5мг/кг ® в/в эуфиллин повторно ч\з 20-30мин с преднизолоном в малой дозе (30-60мг). Можно повторить и b2-АМ после ГКС. Молодым со здоровым сердцем и при отсутствии эуфиллина м/ п/к адреналин 0,3мл 0,1% (или эфедрин 5% 1мл). При необходимости- повтор инъекции каждые 15-20мин, но не > 3 раз.® н.э. в течение 1 часа- госпитализация (есть угроза астматич. статуса).

83. Диагностика и неотложная помощь при астматич. статус.

Критерии АС: развернутая клиника приступа удушья, которая может осложниться тотальной легочной обструкцией, острым легочным сердцем, гипоксемической комой; резистентность к симпатомиметикам и другим бронхолитикам; резкое нарушение дренажной функции бронхов; гиперкапния и артериальная гипоксемия.

1-я стадия (относит. компенсации): приступ долго не купируется или имеется серия частых приступов, дыхание в промежутках восстанавливается не полностью. Не может сделать полный вдох, хотя вдыхает больше, чем успевает выдохнуть. Вынужденное положение, бледный цианоз, набухание шейных вен, профузный пот, тахипноэ (>40) с удлинённым выдохом. Жёсткое (или ослабленное) дыхание с массой сухих, свистящих и рассеянных хрипов. ЧСС до 120—130, парадоксальный пульс, возбуждение, беспокойство и страх. Дыхательный алкалоз.

2-я стадия (декомпенсации): полная неэффективность бронхолитиков. Грудная клетка эмфизематозно вздута, дыхание шумное, с интенсивным участием вспомогательной мускулатуры, ЧД>40. «Немое» лёгкое. Не может сказать ни одной фразы, не переводя дыхание. Тахикардия (>140) и слабый пульс. АД¯­. Заторможенность, чередующаяся с возбуждением. Предсердные и желудочковые аритмии.

3-я ст. (гиперкапническая): нервно-психическая сим-ка: дезориентировка, судороги, бред, глубокая заторможенность или потеря сознания. Дыхание поверхностное, неритмичное. Выраженная гипотония и нитевидный пульс. Респираторный ацидоз.

Лечение:

срочная госпитализация;

оксигенотерапия (40—60% смесь);

в/в большие дозы ГКС:

· метилпреднизолон по 125мг каждые 6 часов в теч. 48—72 часов;

· гидрокортизон по 200мг 5 раз (до ½ при рефрактерности);

· преднизолон по 60мг ч/з 4 часа;

· комбинация +до 80 мэкв/сут KCl.

При улучшении—преднизолон р/о 0,6 мг/кг/д 2нед со¯ дозы каждые 4 дня на1табл.).

b₂ –АГ в ­ дозе: в/в или в небулайзере сальбутамол 100—300мг или тербуталин 250мг/4—6 часов молодым без тахикардии, аритмии, ГБ;

в/в ­ количество жидкости (до 3л) под контролем ЦВД (не>120 Н₂О)

по показаниям антибиотики в/в (ампициллин, макролиды); муколитики (ацетилцистеин 2мл 20% в 2мл NaCl каждые 2—6 часов, сода (4%, 200мл). (при рН <7,2)®н.э. 2ст.:­дозу ГКС в 2 раза®н.э. бронхоальвеолярны лаваж, «+»-давление, ИВЛ.

84. Диагностика и неотложная помощь при кровохарканьи и легочном кровотечении.

Кровохарканье—появление в мокроте крови (до 5мл) в виде прожилок или равномерной примеси ярко-красного цвета.

ЛК—выделение значительного количества крови из дыхательных путей во время кашля в чистом виде или в виде обильной примеси в каждом плевке мокроты.

Диагностика: м. б. ощущение боли, тепла, жжения в груди. Першение, щекотание в глотке, солоноватый вкус крови, затем «кровавый» кашель (ярко-красная, пенистая, не свёртывается, щелочная рН). Больной возбуждён, напуган, боится кашлянуть, говорить. Бледность, одышка, тахикардия. Обильные разнокалиберные хрипы. После повторных ЛК—анемия. Исключаем кровотечния из внелегочных источников. Помощь: КХ—лечение основного заболевания.

ЛК:

Е—АКК 100мл 5% в/в кап

викасол 2мл 1% в/м

этамзилат 2мл 12,5% в/в медленно или адроксон 1мл 0,025% в/м (¯проницамости сосудистой стнки)

в/м пентамин 1мл 5% или бензогексоний 1мл 2% (для создания искусственно управляемой гипотонии)

обильное и продолжающееся КТ—100—200мл одногруппной крови, 250—500мл свежезамороженной плазмы или 400мл полиглюкина в/в кап;

ампиокс 1,0 в/м—профилактика пневмоний;

транквы (седуксен 2мл 0,5% в/м);

диагностическая и лечебная бронхоскопия + по показаниям эмболизация бронхиальной артерии. Консультация торакального хирурга.

№85) Д-ка и неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе.

СП – скопление воздуха в плевральной полости при нарушении целостности легочной ткани и висцеральной плевры, не связанное с механическим повреждением ткани легкого или грудной клетки. Внезапная нестерпимая боль в груди, одышка, тахикардия, вынужденное положение сидя, поверхностное дыхание до 40-50/мин, отставание пораженной стороны, межреберья сглажены, расширены, тимпанит на стороне поражения, резкое сниж или исчезн дыхательных шумов. Рентген: очерченный край коллабированного легкого между ним и наружным контуром легочной рисунок отсутствует, воздух. Помощь: а) адекватная аналгезия, Б)при коллапсе – в/в кап мезатон 1,0мл 1% или норадреналин.1 – 0,1% В)СН – строфантин 0,5 – 0,05% в/в медленнона физиол. Увлажн кислород.

Плевральная пункция с активной аспирацией. Клапанный ПТ – оперативное лечение.

 

№86) диагностика и неотложная терапия отека Квинке.

ангионевротический отек с распространением на кожу, ПЖК, слизистые. Чаще гортани и надгортанника.

Клиника: лающий кашель, осиплость, одышка, стридор, цианоз, м.б. неврологическая симптоматика «острый живот».

Лечение: см.16 + отвлекающие процедуры(горячие ножные ванны), лиуретики.

 

№87) диагностика и неотложная помощь при анафилактическом шоке

АШ – острая системная аллергическая реакция, немедленного типа

Клиника: симптоматика развивается через несколько секунд-минут после попадания аллергена, чем меньше времени, тем тяжелее АШ.

1 типичная 60%: слабость, падение АД, дискомфорт, крапивница, ангионевротические отеки, бронхообструкция, озноб, приступы чихания, непроизвольное мочеиспускание.

2 кардиальная 10%: ангинозный приступ на фоне падения АД (диф сИМ)

3 абдоминальная 10%: - «острый живот»

4 легочная – клиника астматического статуса

5 церебральная – отёк головного мозга с потерей сознания.

По течению: молниеносное почти 100% летальность

Острое (типичное)

Рецидивирующее (повторение приступов анафилаксии ч-з мин,часы).

Абортивное (самостоятельно купируется).

Причины летального исхода: необратимый сосудистый коллапс, асфиксия.

Лечение:

блокировать поступление аллергена, обколоть место 0,1% адреналином, приложть лед.

Уложить на спину приподняв ноги и запрокинув, обеспечив проходимость ВДП, интубация, ИВЛ, трахеостомия, увлаж О2

Адреналин – в/м 0,3-0,5мг, 1мл/400мл физиол 10 кап/мин

Бронхоспазм: эуфиллин, симпатомиметики (аэрозоль), гидрокортизон в/в,

Коллапс: допамин, норадреналин в/в, восполнение ОЦК

При всех ГКС 20-30 мг/кг.

 

№89) диагн, неотл помощ и врачебная тактика при расслаивающей аневризме аорты.

Клиника: внезапная, интенсивная боль в груди по ходу аорты с иррадиацией в спину, тяжелое состояние напоминает шок.

Расширение сосудистого пучка, ув размеров сердца, асимметрия пульса, ум диастолического АД, шум над аортой систолический.

Проксимальное расслоение - эксренная операция, дистальная – при возобновлении расслоения.

Обезболивание – наркотики.

При высоком или норм АД – нитропруссид натрия, 50мг/250мл 5% глю., 3-18 кап/мин. До АД 100/60