Клиническое течение эфирного наркоза

Лекция

Тема: "Обезболивание. Сестринский уход при общем и местном обезболивании"

Планизложения:

1. Анестезиология. Историяразвития.

2. Классификацияобезболивания.

3. Ингаляционный наркоз. Клиническое течение эфирногонаркоза.

4. Миорелаксанты.

5. Неингаляционныйнаркоз.

6. Местнаяанестезия.

1. Доказано, что под влиянием болевых раздражителей изменяются и перестраиваются все физиологические процессы в организме. Клинические болевые реакции проявляются нарушением гемодинамики, обмена веществ, дыхания ит.д.

Современные способы обезболивания предусматривают не только уст­ ранение боли, но и управление основными функциями организма во время операции и в ближайшее время после нее. В связи с этим проблемы обезболивания выделились в самостоятельную область науки - анестезиологию.

На заре хирургии операции сопровождались жестокими болями. Для избавления больного от страданий прибегали к различным методам: создавали условия для потери сознания, производили механическое сдавление нервных стволов, местное охлаждение снегом или льдом, кровопускание, вводили большие дозы наркотических веществ, сдавливали сосуды шеи.

В Древнем Египте, Китае, Греции применяли корень мандрагеры, дурман, индийскую коноплю, экстракт белладонны, алкоголь и т.д.

Перечисленные методы не обеспечивали обезболивающего эффекта, а нередко были опасны для жизни больного. С открытием наркотических свойств ряда химических веществ в середине XIX в. началось научное развитие обезболивания.

В 1844 г. Уэллс обнаружил наркотические свойства закиси азота "вселяющего газа" -начал применять его при кратковременных операциях.

В 1846 г. Мортон по предложению химика Джексона использовал для общего обезболивания эфир.

В 1846 г. Уоррен впервые произвел удаление опухоли под эфирным наркозом.

В декабре 1846 г. Н.И. Пирогов впервые в России применил эфир при ампутации молочной железы по поводу рака.

В 1847г.в качественаркотического средствабылпредложенхлоро­

форм.

В 1902 г. фармаколог Кравков предложил для в/в наркоза гедонал. Этот

наркоз впервые был применен в 1909 г. С.П. Федоровым и известен влитера­ туре под названием "русский наркоз".

В 1879 г. русский ученый В.А. Анреп открыл анестезирующие свойства

кокаина.

После введения в хирургическую практику малотоксичного новокаина (1905 г. А. Эйгори), местная анестезия получила широкое распространение.

Огромные заслуги в разработке и внедрении местной анестезии при надлежит А.В. Вишневскому и его школе.

После открытия местноанестезирующих средств были разработаны методы спинномозговой и перидуральной анестезии.

Огромным достижением в решении проблемы обезболивания является внедрение в хирургическую практику курареподобных препаратов, которые обладают свойство вызывать расслабление (релаксацию) мускулатуры и позволяют проводить наркоз при минимальной затрате наркотического вещества. Кроме того, они выключают естественное дыхание, вследствие чего воз­ можно осуществить так называемое управляемое дыхание. Впервые при нар­ козе курареподобные препараты были применены канадским анестезиологом Граффитом в 1942г., а в России- в 1947 г. Куприяновым.

2. Обезболивание подразделяется на общее иместное.

Общим обезболиванием называют состояние торможения ЦНС, сопровождающееся обратимой утратой сознания, чувствительности, движений, условных и некоторых безусловных рефлексов.

Выделяют медикаментозное (фармакодинамический наркоз) и немедикаментозное обезболивание (гипноз, электросон, охлаждение и т.д.).

По пути введения наркотических средств выделяют:

1) ингаляционныйнаркоз

2) неингаляционныйнаркоз

По количеству вводимых веществ различают: 1) чистый наркоз (вводится 1 вещество)

2) смешанный (одновременно вводят смесь 2-х и болеевеществ)

3) комбинированный (начинают наркоз одним вещество, а затем вводят другое -друг задругом)

В настоящее время к комбинированному наркозу относят так же сочетание средств для наркоза с другими веществами: миорелаксантами, анальгетиками, ганглиоблокаторами. Такое обезболивание также называют много­ компонентной анестезией.

При комбинированной анестезии можно применять несколько видов наркоза:

а) вводный (обычно кратковременный) - применяется для быстрого усыпления больного

б) поддерживающий (главный или основной) - применяется на протяжении всей операции

в) базисный наркоз - поверхностный наркоз, при котором до- и одновременно с основным средством для наркоза вводят другое анестезирующее средство для уменьшения дозы первого, для устранения эмоциональных реакций у детей и у взрослых с лабильной психикой.

Попродолжительностидействия различают:

1) полный наркоз (применяется при длительныхоперациях)

2) неполныйнаркоз(оглушение,рауш-наркоз)-используетсяприкратковременныхвмешательствах

3. Ингаляционный наркоз вызываетсяпутем введения средства для наркоза через дыхательныепути.

Применяют жидкие летучие и газообразные вещества.

К жидким относятся: эфир, хлороформ, хлорэтил, фторотан (флюотан), наркоптан, винэтен, пентран, этран, трихлорэтилин.

К газообразным - закись азота, циклопропан, наприлен, этилен и др.

Методыпроведенияингаляционногонаркоза:

1) масочный

2) интубационый

а)эндотрахеальный

6)эндобронхиальный

В зависимости от отношения вдыхаемой и выдыхаемой больным анестезирующей смеси к атмосферному воздуху различают 4 способа ингаляционного наркоза:

l. Открытый: больной вдыхает смесь атмосферного воздуха с анестезирующим средством и выдыхает в атмосферу операционной

2. Полуоткрытый способ - вдыхает смесь полностью изолированную от атмосферноговоздухаивыдыхаетеевокружающую атмосферу

3. Полузакрытый способ - больной вдыхает только наркотическую смесь, выдох осуществляется частично в наркозный аппарат, частично в окружающую атмосферу. Этот способ наиболеераспространен.

4. Закрытый способ - вдох и выдох полностью изолированы от окружаю­ щейсреды.

Подготовка больного к наркозу

Пока нет совершенно безопасных видов обезболивания, поэтому впроцессе подготовки больного к операции необходимо тщательно обследовать все органы и системы и строго индивидуально учесть показания и противопоказанияктомуилииномувидуобезболивания.

Противопоказания кингаляционномунаркозу:

• тяжелоеобщеесостояние(шок,коллапс,интоксикация)

• заболевания (органов дыхания, печени, почек, сердечно-сосудистой системы)встадиидекомпенсации

• тяжелыенарушенияобменавеществ

Показания к наркозу:

• операциинагруднойклетке,черепе

• возрастдо10лет

• лабильностьпсихики

• длительные операции ит.д.

После выбора наркоза начинают подготовку к нему. Подготовка больного к наркозу делится на 2 этапа:

I этап - предварительнаяподготовка

II этап-подготовка,непосредственнопредшествующаянаркозу

Предварительная подготовка проводится в течение всего предоперационного периода и заключается в тщательном обследовании органов и систем больного, на которые может подействовать анестезирующее средство, выясняется аллергологический анамнез. При наличии тех или иных функциональных нарушений проводят соответствующее лечение. В предварительную подготовку входят: санация полости рта, подготовка нервно-психической сферы больного (беседы, прием успокоительных средств).

Подготовка непосредственно перед наркозом проводится для психического успокоения больного, торможения нежелательных рефлекторных реакций, уменьшения секреции желез слизистых оболочек, усиления действия анестетиков. Ночь перед операцией больной должен хорошо спать, поэтому рекомендуется дать снотворное.

Вечером, накануне операции, больному ставят очистительную клизму. Для предупреждения аспирации рвотных масс во время наркоза желудок должен быть пуст, поэтому накануне операции дают легкий ужин, а утром в день операции больной не ест. Если желудок переполнен, перед наркозом его обязательно освобождают и промывают с помощью зонда.

Съемные зубные протезы обязательно извлекают. Мочевой пузырь необходимо опорожнить.

Медикаментозную подготовку перед операцией проводят индивидуально. Она обычно состоит в том, что за 30-40 мин до операции вводят 1-2 мл 1% раствора промедола; 0,5-1,0 мл 1% раствора атропина и антигистаминный препарат. Кроме того, в состав премедикации могут входить седативные препараты и прозерин.

В операционную больного доставляют на каталке. ·

Вопросыдляфронтальногоопроса

1. Дайте определение понятиям "анестезия"и "анестезиология". Расскажите о видах обезболивания (классификация), показаниях и противопоказаниях кним.

2. Расскажите о методах и способах общего обезболивания.Какие препараты используются длянаркоза?

3. Перечислите стадии и уровни ингаляционного (эфирного) наркоза. Охарактеризуйтекаждуюстадию.

4. Дайте определение понятию "миорелаксанты". Расскажите об их использовании. Назовитепрепараты.

5. Расскажите о неингаляционном наркозе. В чем его преимущества и недостатки.Областьприменения.Используемыепрепараты.

6. Расскажите о подготовке пациента к общему обезболиванию (предварительной и непосредственной). Цели проведения премедикации. Какие препаратыиспользуютдлямедикаментознойподготовкикнаркозу.

7. Расскажите о возможных осложнениях при подготовке, проведении и выведенииизнаркоза,иопутяхихпрофилактики.

8. Расскажите о видах местного обезболивания. Каковы показания и противопоказаниякместнойанестезии.Используемыепрепараты.

9. Расскажите о подготовке пациента к местной анестезии. Какие осложнения могут возникнуть при данном виде обезболивания? Как их предотвратить?

1О.Расскажите'онемедикаментозныхвидаханестезии.

Лекция

Тема: "Обезболивание. Сестринский уход при общем и местном обезболивании"

Планизложения:

1. Анестезиология. Историяразвития.

2. Классификацияобезболивания.

3. Ингаляционный наркоз. Клиническое течение эфирногонаркоза.

4. Миорелаксанты.

5. Неингаляционныйнаркоз.

6. Местнаяанестезия.

1. Доказано, что под влиянием болевых раздражителей изменяются и перестраиваются все физиологические процессы в организме. Клинические болевые реакции проявляются нарушением гемодинамики, обмена веществ, дыхания ит.д.

Современные способы обезболивания предусматривают не только уст­ ранение боли, но и управление основными функциями организма во время операции и в ближайшее время после нее. В связи с этим проблемы обезболивания выделились в самостоятельную область науки - анестезиологию.

На заре хирургии операции сопровождались жестокими болями. Для избавления больного от страданий прибегали к различным методам: создавали условия для потери сознания, производили механическое сдавление нервных стволов, местное охлаждение снегом или льдом, кровопускание, вводили большие дозы наркотических веществ, сдавливали сосуды шеи.

В Древнем Египте, Китае, Греции применяли корень мандрагеры, дурман, индийскую коноплю, экстракт белладонны, алкоголь и т.д.

Перечисленные методы не обеспечивали обезболивающего эффекта, а нередко были опасны для жизни больного. С открытием наркотических свойств ряда химических веществ в середине XIX в. началось научное развитие обезболивания.

В 1844 г. Уэллс обнаружил наркотические свойства закиси азота "вселяющего газа" -начал применять его при кратковременных операциях.

В 1846 г. Мортон по предложению химика Джексона использовал для общего обезболивания эфир.

В 1846 г. Уоррен впервые произвел удаление опухоли под эфирным наркозом.

В декабре 1846 г. Н.И. Пирогов впервые в России применил эфир при ампутации молочной железы по поводу рака.

В 1847г.в качественаркотического средствабылпредложенхлоро­

форм.

В 1902 г. фармаколог Кравков предложил для в/в наркоза гедонал. Этот

наркоз впервые был применен в 1909 г. С.П. Федоровым и известен влитера­ туре под названием "русский наркоз".

В 1879 г. русский ученый В.А. Анреп открыл анестезирующие свойства

кокаина.

После введения в хирургическую практику малотоксичного новокаина (1905 г. А. Эйгори), местная анестезия получила широкое распространение.

Огромные заслуги в разработке и внедрении местной анестезии при надлежит А.В. Вишневскому и его школе.

После открытия местноанестезирующих средств были разработаны методы спинномозговой и перидуральной анестезии.

Огромным достижением в решении проблемы обезболивания является внедрение в хирургическую практику курареподобных препаратов, которые обладают свойство вызывать расслабление (релаксацию) мускулатуры и позволяют проводить наркоз при минимальной затрате наркотического вещества. Кроме того, они выключают естественное дыхание, вследствие чего воз­ можно осуществить так называемое управляемое дыхание. Впервые при нар­ козе курареподобные препараты были применены канадским анестезиологом Граффитом в 1942г., а в России- в 1947 г. Куприяновым.

2. Обезболивание подразделяется на общее иместное.

Общим обезболиванием называют состояние торможения ЦНС, сопровождающееся обратимой утратой сознания, чувствительности, движений, условных и некоторых безусловных рефлексов.

Выделяют медикаментозное (фармакодинамический наркоз) и немедикаментозное обезболивание (гипноз, электросон, охлаждение и т.д.).

По пути введения наркотических средств выделяют:

1) ингаляционныйнаркоз

2) неингаляционныйнаркоз

По количеству вводимых веществ различают: 1) чистый наркоз (вводится 1 вещество)

2) смешанный (одновременно вводят смесь 2-х и болеевеществ)

3) комбинированный (начинают наркоз одним вещество, а затем вводят другое -друг задругом)

В настоящее время к комбинированному наркозу относят так же сочетание средств для наркоза с другими веществами: миорелаксантами, анальгетиками, ганглиоблокаторами. Такое обезболивание также называют много­ компонентной анестезией.

При комбинированной анестезии можно применять несколько видов наркоза:

а) вводный (обычно кратковременный) - применяется для быстрого усыпления больного

б) поддерживающий (главный или основной) - применяется на протяжении всей операции

в) базисный наркоз - поверхностный наркоз, при котором до- и одновременно с основным средством для наркоза вводят другое анестезирующее средство для уменьшения дозы первого, для устранения эмоциональных реакций у детей и у взрослых с лабильной психикой.

Попродолжительностидействия различают:

1) полный наркоз (применяется при длительныхоперациях)

2) неполныйнаркоз(оглушение,рауш-наркоз)-используетсяприкратковременныхвмешательствах

3. Ингаляционный наркоз вызываетсяпутем введения средства для наркоза через дыхательныепути.

Применяют жидкие летучие и газообразные вещества.

К жидким относятся: эфир, хлороформ, хлорэтил, фторотан (флюотан), наркоптан, винэтен, пентран, этран, трихлорэтилин.

К газообразным - закись азота, циклопропан, наприлен, этилен и др.

Методыпроведенияингаляционногонаркоза:

1) масочный

2) интубационый

а)эндотрахеальный

6)эндобронхиальный

В зависимости от отношения вдыхаемой и выдыхаемой больным анестезирующей смеси к атмосферному воздуху различают 4 способа ингаляционного наркоза:

l. Открытый: больной вдыхает смесь атмосферного воздуха с анестезирующим средством и выдыхает в атмосферу операционной

2. Полуоткрытый способ - вдыхает смесь полностью изолированную от атмосферноговоздухаивыдыхаетеевокружающую атмосферу

3. Полузакрытый способ - больной вдыхает только наркотическую смесь, выдох осуществляется частично в наркозный аппарат, частично в окружающую атмосферу. Этот способ наиболеераспространен.

4. Закрытый способ - вдох и выдох полностью изолированы от окружаю­ щейсреды.

Подготовка больного к наркозу

Пока нет совершенно безопасных видов обезболивания, поэтому впроцессе подготовки больного к операции необходимо тщательно обследовать все органы и системы и строго индивидуально учесть показания и противопоказанияктомуилииномувидуобезболивания.

Противопоказания кингаляционномунаркозу:

• тяжелоеобщеесостояние(шок,коллапс,интоксикация)

• заболевания (органов дыхания, печени, почек, сердечно-сосудистой системы)встадиидекомпенсации

• тяжелыенарушенияобменавеществ

Показания к наркозу:

• операциинагруднойклетке,черепе

• возрастдо10лет

• лабильностьпсихики

• длительные операции ит.д.

После выбора наркоза начинают подготовку к нему. Подготовка больного к наркозу делится на 2 этапа:

I этап - предварительнаяподготовка

II этап-подготовка,непосредственнопредшествующаянаркозу

Предварительная подготовка проводится в течение всего предоперационного периода и заключается в тщательном обследовании органов и систем больного, на которые может подействовать анестезирующее средство, выясняется аллергологический анамнез. При наличии тех или иных функциональных нарушений проводят соответствующее лечение. В предварительную подготовку входят: санация полости рта, подготовка нервно-психической сферы больного (беседы, прием успокоительных средств).

Подготовка непосредственно перед наркозом проводится для психического успокоения больного, торможения нежелательных рефлекторных реакций, уменьшения секреции желез слизистых оболочек, усиления действия анестетиков. Ночь перед операцией больной должен хорошо спать, поэтому рекомендуется дать снотворное.

Вечером, накануне операции, больному ставят очистительную клизму. Для предупреждения аспирации рвотных масс во время наркоза желудок должен быть пуст, поэтому накануне операции дают легкий ужин, а утром в день операции больной не ест. Если желудок переполнен, перед наркозом его обязательно освобождают и промывают с помощью зонда.

Съемные зубные протезы обязательно извлекают. Мочевой пузырь необходимо опорожнить.

Медикаментозную подготовку перед операцией проводят индивидуально. Она обычно состоит в том, что за 30-40 мин до операции вводят 1-2 мл 1% раствора промедола; 0,5-1,0 мл 1% раствора атропина и антигистаминный препарат. Кроме того, в состав премедикации могут входить седативные препараты и прозерин.

В операционную больного доставляют на каталке. ·

Клиническое течение эфирного наркоза

Основные стадии:

I.Анальгезии

II. Возбуждения

III. Наркозного(хирургического)сна

IV. Пробуждения

Стадии наркоза отражают действие наркотического вещества на организм и клинически проявляются определенными изменениями сознания, пульса, дыхания, цвета слизистых оболочек и кожи лица, состояния зрачков, роговичного и глоточного рефлексов, тонуса мышц, чувствительности.

I стадия. Анальгезия - затемнение сознания, бессвязная речь, неадекватные ответы на вопросы. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохраняются. Болевая чувствительность - резко ослаблена. Пульс и дыхание слегка учащены. Возможны кратковременные небольшие вмешательства.

II стадия. Возбуждение - поведение больного напоминает сильную стадию опьянения алкоголем. Двигательное возбуждение резко выражено, тонус мышц повышен. Лицо резко краснеет, вены шеи напрягаются, челюсти сжаты, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция на свет сохраняется,пульс учащен, напряженный, АД повышается, кашлевой и рвотный рефлексы усилены. Дыхание учащается, возможна кратковременная остановка дыхания. Могут быть непроизвольное мочеиспускание, рвота. Стадиядлитсяот1 до12 мин.

III стадия. Наркозный сон - полное выключение сознания, болевой чувствительности,отсутствиемышечноготонуса,угнетениерефлексов.

Выделяют 4 уровня хирургического (наркозного) сна:

1. Уровеньдвиженияглазныхяблок.

Движение глазных яблок и роговичный рефлекс сохранены, зрачки сужены, реагируют на свет. Отсутствуют только поверхностные рефлексы. Мышечный тонус снижен не полностью. Дыхание ровное, учащенное (до 30 вмин), вдох равен выдоху, кожа розовая. Глоточныйрефлекссохранен.

2. Уровеньроговичногорефлекса.

Движение глазных яблок отсутствует, зрачки сужены, реакция на свет сохранена, роговичный и глоточный рефлексы отсутствуют, тонус мышц значительно снижен. Дыхание замедленное, после вдоха иногда - пауза; АДи пульс на дооперационном уровне, слизистые влажные, кожа - розовая. Возможна интубация. Уровень расширениязрачка.

Зрачки расширяются, реакция на свет ослабевает, конъюнктива влажная. Тонус мышц резко снижен, сохранен только тонус сфинктеров. Реберное дыхание ослабевает, преобладает - диафрагмальное (до 30 вмин), вдох короче выдоха; пульс несколько учащен, АД на исходном уровне или снижено; кожа бледная.

3. Уровеньдиафрагмальногодыхания.

Зрачки расширены, реакция на свет отсутствует, роговица сухая, паралич сфинктеров. Реберное дыхание отсутствует, сохранено только диафрагмальное. Оно учащенное, поверхностное, вдох короткий, выдох длинный, за ним

- пауза. АД снижается, кожа бледная, цианотичная.

При углублении наркоза развивается паралич дыхательного центра, а затем и сосудодвигательного центра; дыхание останавливается, пульс исчезает, АД падает -наступает смерть.

IV стадия. Пробуждение - характеризуется признаками, наблюдающимися во II и I стадиях, но в обратном порядке. Продолжительность стадии пробуждения значительно больше стадий анальгезии ивозбуждения.

Осложнения ингаляционного наркоза делят на 3 группы:

1) возникающие во время ларингоскопии иинтубации:

• ларингоспазм

• повреждение зубов, слизистой оболочки глотки,гортани

• образованиеподслизистыхгематом,кровотечений

• попаданиеинтубационнойтрубки впищевод

• риургитация (заброс содержимого желудка в полость рта и дыхательныхпутей)

2) возникающие вовремянаркоза:

• асфиксия механическая и центрального происхождения (паралич дыхательного центра). Механическаяасфиксия может возникнуть из-за попадания в дыхательные пути инородных тел, рвотных масс, западения языка

• рвота

• остановкасердца

3) возникающие посленаркоза:

• со стороны легких: ателектаз, бронхиты,пневмонии

• состоронысердца: сердечнаянедостаточность

• со стороны почек: олигурия, альбуминурия, уменьшение плотности мочи, лейкоцитурия, гематурия, острая почечнаянедостаточность

• со стороны печени: печеночная недостаточность, угроза жирового перерожденияпечени

• нарушение обмена веществ (углеводного,водно-солевого)

• состоронынервнойсистемы:параличипериферическихнервныхстволов (чаще плечевые сплетения или отдельные нервы верхней конечности) из-за сдавления между краем ствола икостью.

4. Миорелаксанты (курареподобныепрепараты)

Кураре (урари, тикунас, ворара и т.д.) - сильный смертоносный яд. Он вызывает паралитическое действие на скелетную и дыхательную мускулатуру и вызывает смерть от асфиксии.

В хирургии действие релаксантов - курареподобных препаратов - используют в следующих целях:

• для уменьшения вредного влияния основного анестезирующего вещества (уменьшения вводимой дозыанестетика)

• для выключения активного дыхания и проведения ИВЛ с усиленной подачей кислорода -управляемоедыхание

• для уменьшения ригидности мышц и дрожи при гипотермии, судорог пристолбняке

• для улучшения условий проведения эндоскопии, вправления вывихов,репозицииотломков.

Курареподобны·епрепаратынеоказываютснотворногоиобезболивающего действия,поэтомуихнельзяприменятьбезвыключениясознания.

5. Неингаляционный наркоз по пути введения делится на внутрисосудистый (внутривенный, внутриартериальный), внутрикостный, подкожный, прямокишечный, кроме того, может вводиться внутрь серозных полостей (плевральной,брюшной).

Наиболее распространен внутривенный путь введения. Применяют лекарственные препараты: гексенал, пентотал, тиопентал-натрий, оксибутират натрия, предион (виадрил), пропанидид (сомбревин, эпонтол),кетамин (кетарол, калипсол).

Подготовка больногоне отличается от подготовки приингаляцион-

ном наркозе.

Противопоказания: со•стояние интоксикации, сепсис, нарушение функции почек ипечени.

Введение препаратов осуществляется одинаково - медленно, в вену со скоростью 1 мл за 20-40 сек. Через 1 мин наступает сон.

Внутривенный наркоз отмечается отсутствием стадии возбуждения и наступлением вторичного сна (после пробуждения) длящегося от 6 до 12 ч. Установить переход наркоза во вторичный сон можно только по появлению сознания и рефлексов.

В посленаркозном периоде отмечается амнезия.

Осложнения внутривенного наркоза: угнетение дыхательного центра, тахикардия, снижение АД,остановкасердца,тошнота,рвота,головокружение.

Кроме гедоналового наркоза (препаратами барбитуровой кислоты) выделяют следующие виды медикаментозного неингаляционного наркоза:

- гибернация - введение больного в состояние похожее на "зимнюю спячку"животныхпутемвведения"литическихкоктейлей"потенцированный наркоз - введение анестетика на фоне действия ранее введенного фарм.препарата.

- нейролептоаналгезия - одновременное введение нейролептиков (дроперидол) и анальгетиков(фентанил).