Травма живота: клиника, диагностика, тактика хирурга.

Травмы живота могут быть открытыми и закрытыми. Открытые травмы чаще огнестрельные или колотые,реже резаные. Закрытые травмы возникают при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильныхударах по брюшной стенке.

Клиническая картина

• Открытые травмы: наличие раневого отверстия, выраженный болевой синдром, напряжение мышцбрюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. При широком раневом канале из раныможет выпадать сальник, поступать кишечное содержимое, моча. Клиническая картина зависит отповреждённого при травме органа — при повреждениях печени и селезёнки, брыжейки кишечника возникаетпрофузное кровотечение с признаками острой кровопотери
• При закрытых повреждениях дефекта кожи брюшной стенки нет. Часто возникают разрывы селезёнки свнутрибрюшным кровотечением (слабость, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижениеАД, напряжение мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптомваньки-встаньки — усиление болей при горизонтальном положении больного) — 35%, почек имочевыводящих путей — 24%, печени — 18%, желудка — 10%, органов забрюшинного пространства — 10%и др.

 

Диагностика

• Физикальное исследование: отсутствие печёночной тупости при перкусии указывает на разрыв пологооргана, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости — на внутреннее кровотечение.
• Обзорная рентгенография органов брюшной полости — полоска газа под диафрагмой может указывать наповреждение полого органа.
• Исследование содержимого брюшной полости с помощью шарящего катетера показано принеинформативности физикального обследования (например, если больной без сознания)
• Предварительно опорожняют мочевой пузырь (катетером) и желудок (путём введения назогастральногозонда)
• Катетер вводят через разрез, сделанный по срединной линии живота ниже пупка. Вводя его в различныеотделы брюшной полости, можно с помощью отсоса выявить наличие в ней крови, содержимого кишечника,каловых масс.
• Очень информативна экстренная лапароскопия, уточняющая локализацию и характер повреждения.
• При отсутствии убедительных данных и сохранении сомнений относительно повреждения органов брюшнойполости оправдана диагностическая лапаротомия.
• Некоторые дополнительные и специальные методы диагностики
• Внутривенная пиелография помогает выявить одностороннюю задержку или отсутствие выделения мочи.Кроме того, хирургу необходимы сведения о работе почек у пострадавших с множественными массивнымиповреждениями органов брюшной полости
• Ретроградная пиелография позволяет обнаружить разрыв мочеточника
• Цистоуретерография — ценный диагностический метод при переломах костей таза и наличии кровотеченияиз мочеиспускательного канала
• УЗИ помогает выявить повреждения паренхиматозных органов, наличие жидкости в брюшной полости изабрюшинном пространстве.

 

Хирургическое лечение

• Наиболее удобный доступ — срединная лапаротомия.
• Наиболее важные моменты в хирургии травм живота — своевременная диагностика и экстренная остановкавнутрибрюшных кровотечений
• В экстренных случаях возможно передавливание брюшной аорты кулаком на фоне массивной инфузионнойтерапии и немедленного проведения оперативного вмешательства
• Кровотечение из аорты и её основных ветвей во время операции временно останавливают путёмналожения сосудистого зажима, одновременно выполняя реанимационные мероприятия
• В менее тяжёлых случаях тщательное обследование и лечение выполняют после возмещения ОЦК истабилизации состояния пациента.
• Забрюшинные гематомы таза и нижних отделов живота
• Оперативное вмешательство проводят после выявления источника кровотечения ангиографически либопри прогрессивном увеличении забрюшинных гематом в объёме, поскольку в большинстве случаев ихвозникновение связано с переломами костей таза, и они, как правило, не поддаются ревизии.
• Забрюшинным гематомам верхних отделов живота (особенно в районе двенадцатиперстной кишки,поджелудочной железы и почечных ножек) следует уделять особое внимание
• Лапароскопический осмотр гематом помогает установить их характер, наличие дополнительных примесей(например, жёлчь, воздух)
• При забрюшинном разрыве стенки двенадцатиперстной кишки только раннее его выявление и ушива-ниеспособствуют успеху дальнейшего лечения при условии проведения дополнительных хирургическихмероприятий по декомпрессии двенадцатиперстной кишки и качественному дренированию забрюшиннойклетчатки
• При поперечных разрывах поджелудочной железы методом выбора служит её дистальная резекция.
• При повреждениях печени прежде всего необходимо выполнить тщательный гемостаз раневыхповерхностей
• Неглубокие, но кровоточащие трещины печени ушивают матрацными или крестовидными швами
• При наличии значительных разрывов с практически полным отрывом части печени эту часть удаляют, принеобходимости проводят гепатооментопексию.

43. Грыжи передней брюшной стенки: определение понятия грыжи, этиология, классификация грыж передней брюшной стенки, предрасполагающие и производящие факторы, профилактика образования грыж.

грыжи передней брюшной стенки – выпячивание из брюшной полости внутренностей вместе с покрывающим их пристеночным листком брюшины под кожу (наружные грыжи) или в различные карманы и сумки брюшины (внутренние грыжи). Местом грыжевого выпячивания могут стать естественные отверстия и щели стенок брюшной полости, размер которых увеличился вследствие похудания, ослабления связочного аппарата и др.) или дефекты тканей (например, истончение послеоперационного рубца и др.).

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными, травматическими, послеоперационными. По характеру течения заболевания их разделяют на вправимые и невправимые, осложненные и неосложненные. Содержимым грыжевого мешка может быть любой орган брюшной полости. Наиболее характерным признаком грыжи является наличие припухлости, появляющейся при натуживании и исчезающей при расслаблении мышц в положении лежа.

Грыжи передней брюшной стенки делят на пупочную, грыжу белой линии живота, послеоперационные грыжи. Пупочная грыжа встречается чаще у женщин, после многократных беременностей и родов, ослабляющих брюшную стенку и пупочное кольцо. Пупочная грыжа нередко вызывает боли, тошноту и другие жалобы. Грыжа белой линии живота возникает через щели и отверстия в белой линии живота, в которые сначала проходит предбрюшинный жир, постепенно подтягивающий за собой брюшину. Наблюдаются скрытые грыжи, когда грыжевое выпячивание находится в толще белой линии, не выходя за ее пределы. Нередко возникают множественные грыжи, их содержимым чаще всего бывает сальник, тонкая кишка и другие органы. Чаще эти грыжи бессимптомны, но в ряде случаев больные жалуются на боли в подложечной области, усиливающиеся после еды, на тошноту и даже рвоту. Послеоперационная грыжа образуются в области послеоперационного рубца после аппендэктомии, лапаротомии, после операций на желчных путях и др.

Грозным осложнением грыж живота является ущемление, связанное с внезапным сдавлением ее содержимого в грыжевых воротах, обычно после поднятия тяжести, сильного натуживания, кашля. Чаще ущемляется тонкая кишка, нарушается кровообращение и кишка подвергается некрозу, который может привести к прободению ее стенки и перитониту. Ущемление грыжи проявляется развитием кишечной непроходимости: сильные боли, рвота с примесью желчи, а потом калоподобная, прекращается отхождение кала и газов.

Лечение грыж передней брюшной стенки оперативное. Герниопластика собственными тканями включала удаление грыжевого мешка, вправление внутренностей в брюшную полость и укрепление слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями. Альтернативным методом является применение синтетической сетки. На грыжевые ворота накладывается специальный сетчатый имплант, который закрывает дефект и укрепляет ослабленные ткани. Применение синтетической сетки легко переносится пациентами, делает операцию менее травматичной, что позволяет пациентам в течение двух недель вернуться к обычной жизни. Рецидивы грыж передней брюшной стенки при применении этой методики крайне редки (1-2%).

44,45,46.Паховые грыжи:

Паховые грыжи. Анатомические и клинические различия прямой и косой паховой грыжи. Врожденная и приобретенная паховая грыжа.

Паховая грыжа — патологическое выпячивание брюшины в полость пахового канала. У мужчин встречаются значительно чаще.

Паховый канал представляет собой

полость треугольного сечения, в которой у женщин проходит круглая связка матки, а у мужчинсеменной канатик.

Анатомия пахового канала

аховый канал, canalisinguinalis, представляет собой щель, через которую проходит семенной канатик, funiculusspermaticus, у мужчин и круглая связка матки, lig. teresuteri, у женщин (об этих органах подробнее см. в разделе «Спланхнология»). Он помещается в нижней части брюшной стенки на той и другой стороне живота, тотчас над паховой связкой, и идет сверху вниз, снаружи внутрь, сзади наперед. Длина его 4,5 см. Образуется он так: к наружным двум третям желоба паховой связки прирастают внутренняя косая и поперечная мышцы, на протяжении же медиальной трети связки они этого сращения не имеют и свободно перекидываются через семенной канатик или круглую связку. Таким образом, между нижними краями внутренней косой и поперечной мышц сверху и медиальным отделом паховой связки снизу получается треугольная или овальная щель, в которую вложено одно из упомянутых образований.

Щель пахового канала закрыта спереди апоневрозом наружной косой мышцы живота, переходящим внизу в паховую связку, а сзади она прикрыта fasciatransversalis. Таким образом, в паховом канале можно различить четыре стенки. Передняя стенка образуется апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя — fasciatransversalis; верхняя стенка канала представлена нижним краем внутренней косой и поперечной мышц, а ни жняя — паховой связкой. В передней и задней стенках пахового канала имеется по отверстию, называемому паховым кольцом, поверхностным и глубоким. Поверхностное паховое кольцо, annulusinguinalissnperficialis (в передней стенке), образовано расхождением волокон апоневроза наружной косой мышцы на две ножки, из которых одна, cruslaterale, прикрепляется к tuberculumpubicum, а другая, crusmediale, — к лобковому симфизу. Кроме этих двух ножек, описывается еще третья (задняя) ножка поверхностного кольца, lig. reflexum, лежащая уже в самом паховом канале позади семенного канатика. Эта ножка образуется нижними волокнами апоневроза m. obliquusexternusabdominis противоположной стороны, которые, пересекая среднюю линию, проходят позади crusmediale и сливаются с волокнами паховой связки. Ограниченное crusmediale и cruslaterale поверхностное паховое кольцо имеет форму косой треугольной щели. Острый боковой угол щели закругляется дугообразными сухожильными волокнами, fibraeintercrurales, происходящими за счет фасиии, покрывающей m. obliquusexternusabdominis. Эта же фасция в виде тонкой пленки спускается с краев поверхностного пахового кольца на семенной канатик, сопровождая последний в мошонку под названием fasciacremasterica. Глубокое паховое кольцо, annulusinguinalisprofundus, находится в области задней стенки пахового канала, образованной fasciatransversalis, которая от краев кольца продолжается на семенной канатик, образуя оболочку, окружающую его вместе с яичком, fasciaspermaticainterna. Кроме того, задняя стенка пахового канала подкреплена в своем медиальном отделе сухожильными волокнами, отходящими от апоневротического растяжения m. transversusabdominis и спускающимися по краю прямой мышцы вниз к паховой связке. Это так называемыйfalxinguinalis. Брюшина, покрывающая эту стенку, образует две паховые ямки, fossaeinguinales, разделенные друг от друга отвесными складками брюшины, называемыми пупочными. Складки эти следующие: самая латеральная — plicaumbilicalislateralis — образована приподнятием брюшины проходящей под ней a. epigastricainferior; медиальная — plicaumbilicalismedialis — содержит ligamentumumbilicalemediate, т. е. заросшую a. umbilicalis зародыша; срединная — plicaumbilicalismediana — покрывает lig. umbilicalemedianum, заросший мочевой ход (urachus) зародыша. Латеральная паховая ямка, fossainguinalislateralis, находящаяся латерально от plicaumbilicalislateralis, как раз соответствует глубокому паховому кольцу; медиальная ямка, fossainguinalismedialis, лежащая между plicaumbilicalislateralis и plicaumbilicalismedialis, соответствует наиболее слабому отделу задней стенки пахового канала и помещается как раз против поверхностного пахового кольца. Через эти ямки могут выпячиваться в паховый канал паховые грыжи, причем через латеральную ямку проходит латеральная (наружная) косая грыжа, а через медиальную — медиальная (внутренняя) прямая грыжа. Происхождение пахового канала стоит в связи с так называемым опусканием яичка, descensustestis, и образованием в эмбриональном периоде procesusvaginalis брюшины

Классификация

По подвижности грыжевого мешка различают:

ущемленные:

эластическое ущемление,

каловое ущемление,

комбинированное ущемление;

не ущемленные паховые грыжи.

При ущемленной грыжевое выпячивание и его содержимое не способны вернутся в физиологическое положение. При не ущемленной возможно самостоятельное вправление грыжи.

Также выделяют врожденные и приобретенные грыжи. Врожденные возникают в результате патологий внутриутробного развития, приобретенные появляются, как правило, после эпизодов значительного повышения давления в брюшной полости, например, подъема тяжестей, переноски грузов и подобных действий.

 

Клиника

Клиническая картина при не осложнённых паховых грыжах, в целом, однородна. Больной жалуется на

наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и

боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении. Наличие таких жалоб позволяет с легкостью установить правильный диагноз.

При ущемленной паховой грыже наблюдается следующая клиника:

внезапное начало;

невправимость;

резкая, постепенно усиливающаяся боль;

тошнота, икота, многократная мучительная рвота;

задержка стула и газов;

тяжелое состояние больного;

напряжение, болезненность грыжевого выпячивания.

Наличие данных клинических симптомов является показанием к экстренному оперативному вмешательству.

Диагностика

легко поддается обнаружению при осмотре и пальпации.

При осмотре больного хирург должен оценить размеры грыжевого мешка в положении лежа и стоя.

При подозрении на наличие скользящей грыжи, не обнаруживаемой визуально, следует применять дополнительные инструментальные методы диагностики.

Лечение

Операция выполняется под общим наркозом. В ней выделяют следующие этапы:

Доступ к паховому каналу;

Выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка;

Ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении;

Пластика пахового канала.

 

При нежизнеспособности участка кишечника, ущемленного в грыжевом мешке, выполняется лапаротомия

Критерии жизнеспособности кишечника:

цвет серозной оболочки,

пульсация,

перистальтика.

Осложнения

ретроградное — обратное ущемление трёх и более петель тонкой кишки в виде букв «V» или «W», причём петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут буть жизнеспособными, а промежуточные, находящиеся в брюшной полости,некротизируются.

пристеночное — ущемляется часть кишечной стенки, расположенная противоположно брыжейке. Оглядается при бедренных, паховых

мнимое или ложное — при остром перитоните содержимое брюшной полости поступает в грыжевой мешок и в нём развивается воспаление. Грыжа, ранее вправимая, становится невправимой. Появляется боль в области грыжевого мешка