Об административном правонарушении,

ПРАКТИКУМ

по дисциплине «Административное право»

 

ДЕЛО

 

Об административном правонарушении,

Предусмотренном КоАП РФ

 

Выполнил:

Фамилия ______________________

 

Имя ______________________

 

Отчество ______________________

 

Начато: «___»_______________2017 г.

 

Окончено: «___»_______________2017 г.

 

 

Опись документов находящихся в деле:

 

№ п\п	Название документа	№/№ страниц

 

 

Опись составил: ___________________________________________________________

(инициалы, фамилия, подпись)

___________________________________________________________________________

___________________________________

(должность)

______________________________________

(наименование органа)

______________________________________

(звание)

______________________________________

______________________________________

(инициалы, фамилия)

 

 

РАПОРТ

 

 

_____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

_________________________________

(должность сотрудника)

_________________________________

(наименование подразделения)

__________________________________ ______________________

(специальное звание сотрудника) (подпись) (инициалы, фамилия)

 

«____» _______________ 20__ г.

_______________________________________

кому (должность, наименование органа)

_______________________________________

(инициалы, фамилия)

_______________________________________

от кого (Ф.И.О., год рождения заявителя)

_______________________________________

(адрес места жительства/пребывания)

_______________________________________

(контактный телефон)

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

 

__Прошу Вас принять меры по факту ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Подпись ________________

 

«_____» _________________ 20__ г.

 

 

Заявление принял:

_________________________________________

(должность

_________________________________________

специальное звание

_________________________________________ ________________

инициалы, фамилия) (подпись)

 

«______» __________________ 20___ г.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

О возбуждении дела об административном правонарушении и проведении

Административного расследования

 

«_____» _____________ 20___г. город (село, пос.) _________________

(дата) (место составления)

 

Я, _________________________________________________________________________

(должность, наименование органа,

___________________________________________________________________________

специальное звание, фамилия, инициалы лица, вынесшего определение)

 

УСТАНОВИЛ:

___________________________________________________________________________

(указываются повод возбуждения дела об административном правонарушении, данные, указывающие на

___________________________________________________________________________

наличие события административного правонарушения, пункт, часть, статья КоАП РФ

___________________________________________________________________________

или закона субъекта Российской Федерации, предусматривающего ответственность

___________________________________________________________________________

за данное административное правонарушение)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Принимая во внимание, что для выяснения всех обстоятельств правонарушения, необходимо провести экспертизу и/или иные процессуальные действия, требующие значительных временных затрат _________________________________

(указываются конкретные процессуальные действия)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

и руководствуясь ст.28.7 КоАП РФ,

 

ОПРЕДЕЛИЛ:

 

1. Возбудить дело об административном правонарушении и провести по нему административное расследование

 

Подпись лица, вынесшего определение ____________

ПРОТОКОЛ №______

О доставлении лица, совершившего административное правонарушение

«______» _____________ 20__ г. город (село, пос.) _________________

(дата) (место составления)

___________________________________________________________________________

(должность, наименование органа внутренних дел, специальное звание,

___________________________________ ________________________ ________________

фамилия, инициалы сотрудника, составившего протокол)

в соответствии со ст.27.1, 27.2 КоАП РФ составил настоящий протокол о доставлении гражданина (гражданки)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, место жительства / пребывания,

___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность (номер, серия, когда и кем выдан)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в __________________________________________________________________________

(вид служебного помещения ОВД, органа местного самоуправления сельского поселения)

«____» ____________ 20__ г. в «____» час. «____» мин. в связи с совершением правонарушения, предусмотренного п. __ ч. ___ ст. _____ КоАП РФ, Закона №___

для _______________________________________________________________________

(мотивы доставления, предусмотренные статьей 27.2 КоАП РФ)

___________________________________________________________________________

 

Доставленный (ая) одет (та) _________________________________________________

_____________________________________________________________________

При наружном осмотре доставленного (ой) ___________________________________

(отражаются сведения по наличию

___________________________________________________________________________

или отсутствию внешних телесных повреждений, если они имеются, то какие именно,

___________________________________________________________________________

вызывалась ли скорая помощь, время и номер вызова)

 

Доставленному _________________________________________________ разъяснены

(фамилия, инициалы)

права и обязанности, предусмотренные ст.51 Конституции РФ, ст.25.1 КоАП РФ

 

Гражданину (ке) ____________________ по его (ее) просьбе копия протокола вручена «_____» _____________ 20___ г. Подпись ___________________

 

Защитник (законный представитель):

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

адрес места жительства _____________________________________________________

Документ, устанавливающий полномочия _______________________

Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.3, 25.5 КоАП РФ разъяснены

Подпись ___________________

 

Подпись лица, составившего протокол _____________

ПРОТОКОЛ АА № _____

Оборотная сторона протокола

О месте нахождении задержанного (ой) сообщено в «____» час. «____» мин. «____» ____________ 20___ г. _______________________________________________

(кому именно, лично или по телефону (при задержании несовершеннолетних лиц

___________________________________________________________________________ уведомляются в обязательном порядке их родители или иные законные представители)

Перед помещением в комнату для содержания задержанных лиц, в целях обнаружения орудий совершения либо предметов административного правонарушения в присутствии понятых:

1. _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и место жительства / пребывания)

2. _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и место жительства / пребывания)

в соответствии со статьями 27.7 и 27.10 КоАП РФ произведен личный досмотр, досмотр вещей, находящихся при задержанном (ой) __________________________,

(фамилия, инициалы)

в результате, которого, обнаружены и изъяты ________________________________

(вещи, деньги (указываются купюры, разменная монета)

___________________________________________________________________________

ценности, документы, их индивидуальные признаки, а при необходимости места

___________________________________________________________________________

и обстоятельства обнаружения)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Заявления и замечания, поступившие при досмотре ___________________________

(если имеются, указать

___________________________________________________________________________

от кого и какие)

Подпись задержанного (ой) _____________

 

Подписи понятых: 1. ___________ 2. ____________

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, инициалы и подпись сотрудника, проводившего досмотр)

 

Содержание задержанного (ой) ____________________________________ в комнате

(фамилия и инициалы)

для задержанных прекращено в «___» час. «___» мин. «___» ____________ 20__г.

Основания прекращения содержания _____________________________________

___________________________________________________________________________

Задержанный (ая) ___________________________ получил (ла) __________________

(фамилия, инициалы) (указываются вещи, документы,

___________________________________________________________________________

изъятые при личном досмотре и досмотре вещей, за исключением предметов и вещей,

___________________________________________________________________________ являющихся орудием или непосредственным объектом правонарушения

___________________________________________________________________________

(до решения вопроса по существу), предметов и вещей, находящихся в розыске,

___________________________________________________________________________

изъятых из гражданского оборота, поддельных документов)

претензий не имею _________________________________________________________

(если имеются, то какие)

 

«______» _______________ 20___ г. Подпись задержанного (ой) ______________

 

Подпись лица, составившего протокол __________________

Протокол АА № ______

ПРОТОКОЛ

Изъятия вещей и документов

 

«_____» _____________ 20__г. город (село, пос.) _______________________

(дата) (место составления)

 

Я, _________________________________________________________________________

(должность, наименование органа внутренних дел,

___________________________________________________________________________

специальное звание, фамилия, инициалы сотрудника)

в присутствии понятых:

1. _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и место жительство / пребывания)

2. _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и место жительство / пребывания)

и с участием _______________________________________________________________

(фамилии, инициалы представителя юридического лица,

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя или его представителя)

___________________________________________________________________________

в соответствии со ст.27.10 КоАП РФ произвел изъятие _____________________

(вид и реквизиты

___________________________________________________________________________

изъятых документов, вид, количество, идентификационные признаки изъятых вещей,

___________________________________________________________________________

орудий совершения либо предметов административного правонарушения, их упаковка)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Понятым разъяснены их права, обязанности, предусмотренные ст. 25.7 КоАП РФ

 

Подписи понятых: 1. __________ 2. ___________

 

Участвующим лицам также объявлено о применении технических средств: ___________________________________________________________________________

(каких именно, кем именно)

 

В ходе досмотра проводилась _______________________________________________

(фотосъемка, видео-, аудиозапись)

Перед началом, в ходе либо по окончании досмотра от участвующих лиц _____________________________________________________________________

(фамилии, инициалы)

___________________________________________________________________________

заявления _________________________ Содержание заявления: __________________

(поступили, не поступили)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оборотная сторона

 

Подписи понятых: 1. ____________ 2. ______________

 

Иные участвующие лица: ______________ / ________________

(подпись) (подпись)

 

Протокол прочитан ________________________________________________________

(лично или вслух сотрудником милиции)

Замечания к протоколу _____________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на

___________________________________________________________________________

их отсутствие)

 

Подпись сотрудника, производившего изъятие __________________

 

Гражданину (ке) ____________________________ разъяснены права и обязанности,

(фамилия, инициалы)

предусмотренные ст.51 Конституции РФ, ст.25.1 КоАП РФ

 

С протоколом ознакомлен (а), копию протокола получил (а) ___________________

(подпись)

«_____» _____________ 20__ г.

 

Защитник (законный представитель):

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

адрес места жительства _____________________________________________________

Документ, устанавливающий полномочия ____________________________________

Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.3, 25.5 КоАП РФ разъяснены

Подпись _________________

Подпись лица,

составившего протокол __________________________

ПРОТОКОЛ

ПРОТОКОЛ

О взятии проб и образцов

 

«_____» _____________ 20__г. город (село, пос.) _________________

(дата) (место составления)

Я, _________________________________________________________________________

(должность, наименование органа

___________________________________________________________________________

подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)

руководствуясь требованиями ст.26.5 КоАП РФ, для проведения экспертизы произвел взятие ____________________________________________________________

(указать, какие пробы и образцы отбираются)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в помещении _____________________________ при __________________ освещении

(естественное, искусственное)

Взятие проб и образцов произведено:

с участием лица, у которого отбираются пробы и образцы для проведения экспертизы ______________________________________________________, которому (фамилия, имя, отчество)

разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст.51 Конституции РФ и ст.25.1 КоАП РФ

Подпись ________________

с участием специалиста ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства/пребывания

___________________________________________________________________________,

реквизиты документа, подтверждающего его профессиональную компетенцию)

которому разъяснены его права, обязанности, ответственность предусмотренные ст.ст.25.8; 17.7; 17.9 КоАП РФ

Подпись _________

с участием переводчика ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства/пребывания

___________________________________________________________________________,

реквизиты документа, подтверждающего его профессиональную компетенцию)

которому разъяснены его обязанности и ответственность предусмотренные ст.25.10; 17.7; 17.9 КоАП РФ

Подпись __________

в присутствии понятых:

1. _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства/пребывания

2. _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства/пребывания

Понятым разъяснены их права и обязанности, предусмотренные ст.25.7 КоАП РФ ______________ / _____________

(подпись) (подпись)

Обратная сторона

По настоящему протоколу в качестве проб и образцов взяты:

 

№ п/п	Вид и описание идентификационных признаков предметов, взятых в качестве проб и образцов (в т.ч. тип, марка, модель, калибр, серия, номер, иные идентификационные признаки оружия, вид и количество боевых припасов)	Количество, вес	Ориентировочная стоимость

 

Предметы, взятые в качестве проб и образцов, упакованы в ____________________

___________________________________________________________________________

оклеены ярлыком обеспечения сохранности упаковки и заверены подписями понятых.

В ходе взятия проб и образцов применялись способы фиксации вещественных доказательств:______________________________________________________________

(указываются конкретные способы фиксации)

___________________________________________________________________________

полученные в результате материалы _________________________________________

(указываются конкретные

___________________________________________________________________________

материалы и их идентификационные признаки, упаковка, печати)

прилагаются к настоящему протоколу.

Заявления, замечания, объяснения, ходатайства, отводы, поступившие во время взятия проб и образцов _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение: ______________________________________________________________

(указываются материалы, полученные при взятии проб и образцов

___________________________________________________________________________

с применением установленных способов фиксации вещественных доказательств)

 

Участвующие (присутствующие) лица _____________ / ______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

_________________ / _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Понятые: 1. _____________ / ______________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

2. ____________ / _______________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

 

Протокол мною прочитан (переведен мне на ___________________________ язык)

С протоколом ознакомлен, копию протокола получил

«_____» _____________ 20__ г. Подпись ___________________

 

Защитник (законный представитель):

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

адрес места жительства _____________________________________________________

Документ, устанавливающий полномочия ____________________________________

Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.3, 25.5 КоАП РФ разъяснены

Подпись _________________

 

Подпись должностного лица ________________

ОБЪЯСНЕНИЕ

ОБЪЯСНЕНИЕ

Потерпевшего

 

«____» ________________ 20__ г. город (село, пос.)__________________

(дата) (место составления)

 

Я, _________________________________________________________________________

(должность, наименование органа внутренних дел, специальное звание,

___________________________________________________________________________

фамилия, инициалы сотрудника, принявшего объяснение)

На основании ст.26.3 КоАП РФ получил объяснение от: _______________________

___________________________________________________________________________

(указываются сведения: для физического лица - фамилия, имя, отчество, год рождения

___________________________________________________________________________

(для несовершеннолетнего лица также число и месяц рождения), адрес места проживания/пребывания

___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность (серия, номер, когда и кем выдан), место работы, должность,

___________________________________________________________________________

гражданство; для юридического лица - организационно-правовая форма, наименование,

___________________________________________________________________________

местонахождение, идентификационный номер налогоплательщика)

 

Потерпевшему разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. 25.2 КоАП РФ:

1. Потерпевшим является физическое или юридическое лицо, которому административным правонарушением причинен физический, имущественный или моральный вред.

2. Потерпевший вправе знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, предъявлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью представителя, обжаловать постановление по данному делу, пользоваться иными процессуальными правами в соответствии с КоАП РФ.

3. Дело об административном правонарушении рассматривается с участием потерпевшего. В его отсутствии дело может быть рассмотрено лишь в случаях, если имеются данные, о надлежащем извещении лица о месте и времени рассмотрения дела и если от лица не поступило ходатайство об отложении рассмотрения дела, либо такое ходатайство оставлено без удовлетворения.

4. Потерпевший может быть опрошен в соответствии со ст. 25.6 КоАП РФ.

 

Подпись __________________

 

По существу заданных мне вопросов поясняю следующее: ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С моих слов записано верно, мною прочитано __________________

(подпись)

«_____» ______________ 20___ г.

 

Объяснение получил _________________

(подпись)

ОБЪЯСНЕНИЕ

Свидетеля

 

«_____» ______________ 20_ г. город (село, пос.) ________________

(дата) (место составления)

 

Я, _________________________________________________________________________

(должность, наименование органа внутренних дел, специальное звание,

___________________________________________________________________________

фамилия, инициалы сотрудника, принявшего объяснение)

На основании ст.26.3 КоАП РФ получил объяснение от: ______________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., гражданство, год рождения (для несовершеннолетнего лица также число и месяц рождения)

___________________________________________________________________________

адрес места проживания/пребывания

___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность (серия, номер, когда и кем выдан),

___________________________________________________________________________

место работы, должность)

___________________________________________________________________________

Свидетелю разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ:

1. В качестве свидетеля по делу об административном правонарушении может быть вызвано лицо, которому могут быть известны обстоятельства дела, подлежащие установлению.

2. Свидетель обязан явиться по вызову судьи, органа, должностного лица, в производстве которых находится дело об административном правонарушении и дать правдивые показания: сообщить все известное ему по делу, ответить на поставленные вопросы и удостоверить своей подписью в соответствующем протоколе правильность занесения его показаний.

3. Свидетель вправе: не свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников (родителей, детей, усыновителей, усыновленных, родных братьев и сестер, дедушек, бабушек, внуков); давать показания на родном языке или на языке, которым владеет; пользоваться бесплатной помощью переводчика; делать замечания по поводу правильности занесения его показаний в протокол.

4. При опросе несовершеннолетнего свидетеля, не достигшего возраста четырнадцати лет, обязательно присутствие педагога или психолога. В случае необходимости опрос проводится в присутствии законного представителя несовершеннолетнего свидетеля.

5. Свидетель предупреждается об административной ответственности задачу заведомо ложных показаний.

6. За отказ или уклонение от исполнения обязанностей, предусмотренных ч.2 настоящей статьи, свидетель несет административную ответственность, предусмотренную КоАП РФ.

Подпись _______________

 

По существу заданных мне вопросов поясняю следующее: ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С моих слов записано верно, мною прочитано ________________

(подпись)

«______» __________________ 20___ г.

Объяснение получил ____________________

(подпись)

ОБЪЯСНЕНИЕ

Свидетеля

 

«_____» ______________ 20__ г. город (село, пос.) ________________

(дата) (место составления)

 

Я, _________________________________________________________________________

(должность, наименование органа внутренних дел, специальное звание,

___________________________________________________________________________

фамилия, инициалы сотрудника, принявшего объяснение)

На основании ст.26.3 КоАП РФ получил объяснение от: ______________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., гражданство, год рождения (для несовершеннолетнего лица также число и месяц рождения)

___________________________________________________________________________

адрес места проживания/пребывания

___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность (серия, номер, когда и кем выдан),

___________________________________________________________________________

место работы, должность)

___________________________________________________________________________

Свидетелю разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ:

1. В качестве свидетеля по делу об административном правонарушении может быть вызвано лицо, которому могут быть известны обстоятельства дела, подлежащие установлению.

2. Свидетель обязан явиться по вызову судьи, органа, должностного лица, в производстве которых находится дело об административном правонарушении и дать правдивые показания: сообщить все известное ему по делу, ответить на поставленные вопросы и удостоверить своей подписью в соответствующем протоколе правильность занесения его показаний.

3. Свидетель вправе: не свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников (родителей, детей, усыновителей, усыновленных, родных братьев и сестер, дедушек, бабушек, внуков); давать показания на родном языке или на языке, которым владеет; пользоваться бесплатной помощью переводчика; делать замечания по поводу правильности занесения его показаний в протокол.

4. При опросе несовершеннолетнего свидетеля, не достигшего возраста четырнадцати лет, обязательно присутствие педагога или психолога. В случае необходимости опрос проводится в присутствии законного представителя несовершеннолетнего свидетеля.

5. Свидетель предупреждается об административной ответственности задачу заведомо ложных показаний.

6. За отказ или уклонение от исполнения обязанностей, предусмотренных ч.2 настоящей статьи, свидетель несет административную ответственность, предусмотренную КоАП РФ.

Подпись _______________

 

По существу заданных мне вопросов поясняю следующее: ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С моих слов записано верно, мною прочитано ________________

(подпись)

«______» __________________ 20___ г.

 

Объяснение получил ____________________

(подпись)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ № ______

О назначении экспертизы

«_______» _________ 200 __ г. ____________________

место составления

Я, _________________________________________________________________________ (должность, наименование органа,

 

специальное звание, фамилия, инициалы)

 

Рассмотрев материалы дела № ______

УСТАНОВИЛ:

 

(излагаются основания назначения экспертизы)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

На основании изложенного,

 

ПОСТАНОВИЛ:

 

1. Назначить ___________________________________________________ экспертизу,

(какую именно)

производство которой поручить ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество эксперта,

___________________________________________________________________________

либо наименование экспертного учреждения)

2. Поставить перед экспертом вопросы: _____________________________________

(формулировка каждого вопроса)

___________________________________________________________________________

 

3. Предоставить в распоряжение эксперта материалы: _________________________

(какие именно)

___________________________________________________________________________

 

4. Разъяснить ____________________________________________ права, обязанности

(кому именно)

предупредить об ответственности в соответствии со ст. 25.9 КоАП РФ за отказ или за уклонение от исполнения обязанностей.

 

Должностное лицо,

вынесшее постановление __________________

(подпись)

Эксперт __________________

(подпись)

«______» ________________ 20__ г.

УТВЕРЖДЕНО

Приказом Минздрава России
от 14.07.2003 № 308

Министерство здравоохранения
и социального развития		Код медицинской организации
Российской Федерации		по ОКПО
		Медицинская документация - учетная форма № 307/у-05 Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 10 июня 2006 г. № 1
(наименование медицинской организации, номер и дата получения лицензии на право проведения наркологического освидетельствования)

Акт медицинского освидетельствования
на состояние опьянения лица, которое управляет
транспортным средством

“

”

г.

1. Фамилия, имя, отчество

 

 

 

Возраст (год рождения)

Домашний адрес

 

 

Где и кем работает (со слов освидетельствуемого)

 

 

 

2. Кем направлен на освидетельствование, номер протокола о направлении на медицинское освидетельствование

 

 

(протокол подшивается ко второму экземпляру акта)

3. Место проведения освидетельствования

 

 

 

4. Дата и точное время начала освидетельствования

 

5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер)

 

6. Внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций))

 

 

 

 

7. Поведение (напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно))

 

 

 

 

 

8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации

 

 

 

9. Речевая способность (связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом)

 

 

 

 

 

10. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение)

 

 

 

Дыхание (учащенное, замедленное)

 

Пульс

; артериальное давление

Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет)

 

 

 

Нистагм при взгляде в стороны

 

11. Двигательная сфера

 

Мимика (вялая, оживленная)

 

 

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба с быстрыми поворотами, пошатывание при поворотах)

 

 

 

 

Устойчивость в позе Ромберга

 

Точные движения (пальце-носовая проба и др.)

 

 

 

Дрожание век, языка, пальцев рук

 

 

 

12. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого)

 

 

 

13. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам)

 

 

 

14. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно)

 

 

 

15. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе (заполняется с учетом требований пункта 16 Инструкции по проведению медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и заполнению учетной формы 307/у-05 “Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством”, утвержденной Приказом Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308 с изменениями, внесенными Приказом Минздравсоцразвития России от 10 июня 2006 г. № 1)

15.1. Первичное исследование с применением технических средств (методов, медицинских технологий):

15.1.1. Время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки