Пункция и катетеризация подключичной вены.

Показания. Отсутствие или невозможность пункции переферических вен, проведение длительных инфузий концентрированными растворами, необходимость систематического измерния центрального венозного давления (ЦВД) и взятие крови на анализ.

Противопоказания. Гнойничковые заболевания кожи в месте пункции.

Техника. Наиболее часто для кате­теризации верхней полой вены используют подход через подключичную вену, что в значительной степени обусловлено ее анатомо-физиологическими особен­ностями: эта вена отличается постоянством расположения и четкими топографи­ческими ориентирами, имеет значительный просвет (диаметр 12-25 мм у взросло­го). Тесная связь венозной стенки с мышцами и фасциями делает подключичную вену относительно неподвижной и препятствует ее спадению даже при резкой гиповолемии. Высокая скорость кровотока в вене является одним из факторов, препятствующих тромбообразованию, что позволяет вводить гипертонические растворы. Преимущества пункции и катетеризации подключичной вены заклю­чаются в возможности длительной инфузионной терапии, измерения ЦВД, мно­гократном взятии проб крови для исследований при сохранении активного пове­дения больного и значительном облегчении ухода за ним.

Показаниями к катетеризации подключичной вены являются: необходи­мость интенсивной инфузионной и лекарственной терапии, парентерального пи­тания; получение постоянной информации о гемодинамических и биохимических сдвигах; реанимационные мероприятия, при которых введение препаратов в периферические сосуды не дает эффекта в связи с нарушениями кровообращения, введенного кардиального электростимулятора, при нарушениях сердечного ритма; специальные рентгенконтрастные, радиологические и гемодинамические исследования.

Катетеризация подключичной вены противопоказана при: воспалитель­ных явлениях и повреждениях в над- и подключичных областях; синдроме верх­ней полой вены и болезни Педжета-Шреттера, коарктации аорты; патологических состояниях, сопровождающихся резкими нарушениями свертывания крови (отно­сительное противопоказание).

Инструментарий:

1) иглы для подключичной вены длиной не менее 10 см с наружным диамет­ром 2-2,5 мм и внутренним диаметром 1,8 - 2,2 мм. Угол среза острия 40-45° С. Через иглу можно провести катетеры диаметром 1,8-2 мм, такая игла особенно нужна в экстренной ситуации;

2) игла для пункции вены по методу Сельдингера (с проводником);

3) игла длиной не менее 10 см, внутренний диаметр не более 1,2 мм, угол сре­за 40-45°;

4) несколько полиэтиленовых катетеров длиной 18-20 см. Катетеры предва­рительно стерилизуют кипячением, хранят в растворе антисептика, но не в спир­те, или используют специальные наборы катетеров одноразового применения, подвергнутых стерилизации радиоактивными методами;

5) набор проводников (из лески или металлических), длина проводника должна в 2-2,5 превышать длину катетера, а толщиной быть такой, чтобы он лег­ко, но достаточно плотно проходил через катетер;

6) шприц на 10-20 мл с иглами для инъекции;

7) иглы Дюфо;

8) скальпель, ножницы, иглодержатель, хирургические иглы и шелк;

9) лейкопластырь;

10) перевязочный материал, стерильные перчатки.

Катетеризацию подключичной вены производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Положение больного горизонтальное, при выра­женной гиповолемии целесообразно придать положение Тренделенбурга и при­поднять нижние конечности. Руки вдоль туловища. Обезболивание чаще всего местное. Катетеризацию подключичной вены лучше производить справа, по­скольку при катетеризации левой подключичной вены имеется опасность повре­ждения грудного лимфатического протока, впадающего в левый венозный угол место слияния левых внутренней яремной и подключичной вен.

Венепункцию можно производить над- и подключичным доступами. При подключичном доступе венепункцию можно выполнять из нескольких точек:

- точка на границе внутренней и средней трети ключицы (Aubaniak);

- точка на 1 см ниже ключицы по среднеключичной линии (Wilson);

- точка на 2 см наружу от грудины и на 1 см ключицы (Giles).

Иглу продвигают между ключицей и 1 ребром вверх, во внутрь, и меди­ально в направлении верхнего края ключично-грудинного сочленения. При вене­пункции над ключицей ориентиром является ключично-грудинно-сосцевидный угол, образуемый ключицей и латеральной ножкой сосцевидной мышцы. Наиболее распространен метод венепункции из подключичного доступа. Во время анестезии и операции технически более удобен надключичный доступ.

После обработки операционного поля производят анестезию кожи и под­кожной клетчатки. В месте пункции кожу прокалывают скальпелем или сразу пункционной иглой. После прокалывания кожи иглу присоединяют к шприцу, наполовину наполненному раствором новокаина. Иглу медленно проводят под углом 45° к ключице и 30-40° к поверхности грудной клетки между ключицей и I ребром, в направлении верхнего края ключично-грудинного сочленения. При проведении иглы периодически потягивают за поршень шприца для определения момента попадания в вену, а по ходу иглы вводят новокаин как для анестезии, так и для промывания иглы. При прокалывании стенки вены появляется ощущение "проваливания". После попадания в вену (о чем свидетельствует наличие крови в шприце) шприц отсоединяют от иглы. Для профилактики воздушной эмболии больного просят в этот момент задержать дыхание и закрывают канюлю иглы пальцем, а во время ИВЛ увеличивают давление в дыхательном контуре.

При пункции по методу Сельдингера в вену на 15-20 см через иглу вво­дят проводник и иглу удаляют. По проводнику продвигают катетер и вместе с проводником вводят его в вену на 6-8 см, после чего проводник осторожно уда­ляют. Чтобы одновременно не извлечь катетер, место пункции прижимают ват­ным шариком. При пункции толстой иглой через нее в вену непосредственно вводят катетер, после чего иглу можно извлечь. Катетер в вену следует вводить мягкими, слегка вращательными движениями. При неудаче катетер можно извле­кать только вместе с иглой. В противном случае возможно срезани е части кате­тера кончиком иглы. О правильном положении катетера свидетельствует свобод­ное поступление по нему крови. После извлечения пункционной иглы или про­водника катетер с помощью иглы Дюфо, введенной в его наружный конец, при­соединяют к системе для инфузии или после заполнения раствором с гепарином закрывают заглушкой. Катетер фиксируют шелковой нитью, которой прошивают кожу вблизи места пункции. Для повышения надежности фиксации в 0,5-1 см от точки прокола делают муфту из узкой полоски лейкопластыря, на которой завя­зывают лигатуру. Концы лигатуры завязывают также вокруг тела введенной в катетер иглы. После фиксации катетера место пункции закрывают асептической повязкой.

Уход за катетером включает: ежедневную обработку места пункции ан­тисептиком и смену наклейки; ежедневную смену системы для инфузии. «Не­функционирующий» катетер, закрытый заглушкой, следует каждые 3-4 часа про­мывать 20 мл изотонического раствора натрия хлорида с гепарином (5000 ЕД на 1 л раствора). Необходимо следить за тем, чтобы катетер не был заполнен кро­вью, что приводит к его быстрому тромбированию. При правильном уходе, хо­рошей фиксации и отсутствие осложнений можно использовать катетер без заме­ны для длительной инфузионной или лекарственной терапии (до 1-2 месяцев) даже у ходячих больных. Некоторые авторы рекомендуют еженедельную смену катетера для венепункции. Для этого проводник через катетер вводят в вену. Катетер удаляют, оставляя проводник в вене. По проводнику затем вводят новый катетер. Этот ме­тод с успехом применяют при плановой замене катетера, повреждении его на­ружного конца. Метод неприменим, если катетер тромбирован или обнаружены признаки инфицирования.

Осложнения, связанные с венепункцией:

1) пневмоторакс;

2) пункция артерии;

3) пункция грудного протока;

4) воздушная эмболия;

5) травма плечевого нервного сплетения, трахеи, щитовидной железы. Осложнения, вызванные положением катетера: 1) аритмии;

2) перфорация стенки вены, предсердия или желудочка;

3) смещение катетера, миграция катетера или его части в сосудистом русле;

4) паравазальное введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку);

5) скручивание катетера и образование узлов.

Осложнения, возможные при длительном нахождении катетера в вене :