Физические методы исследования осмотр

Прежде всего осмотр позволяет определить как общее состояние больного, так и состояние его сознания. Крайне тяжелое бессознательное состояние наблюдается в терминальных стадиях многих заболеваний системы крови: при прогрессирующих анемиях, миелоидной аплазии, лейкозах.

Шаг первый: Осмотр кожи и слизистых оболочек проводят при рассеянном дневном свете.

Обращают внимание на их окраску.

Шаг второй: При осмотре следует обращать внимание на состояние трофики кожных покровов. При железодефицитных анемиях отмечается сухость кожи, иногда ее шелушение. Волосы становятся ломкими, секутся.

Шаг третий: Характерные для ряда заболеваний кроветворной системы изменения можно выявить при осмотре полости рта. Так, при В₁₂ -дефицитной анемии наблюдается резкая атрофия сосочков языка, вследствие чего поверхность его делается очень гладкой, как бы лаковой (хантеровский глоссит); быстро прогрессирующее разрушение зубов и воспаление слизистой оболочки вокруг шеек зубов — альвеолярная пиорея — нередко обнаруживаются у больных железодефицитной анемией. При острых лейкозах одними из наиболее частых симптомов являются некротически-язвенная ангина и стоматит.

Шаг четвертый: При некоторых видах лейкозов уже при осмотре могут быть обнаружены регионарные припухания на шее, над ключицами, в подмышечных впадинах, в паховых областях, реже — в других местах, обусловленные значительным увеличением со­ответствующих лимфатических узлов, что подтверждается пальпацией. Выбухание в левой половине живота может указать на увеличение селезенки.

Шаг пятый: Пальпация. У больных с подозрением на лейкоз или на некоторые виды анемии с помощью пальпации исследуют костную систему: надавливанием на плоские кости или эпифизы трубчатых костей (а также постукивание по ним). При значительной гиперплазии костного мозга оказывается болезненным кости и эпифизы. Определение селезенки пальпацией можно даже при незначительном увеличении.

Шаг шестой: Перкуссия проводится в положении больного стоя или лежа на правом боку. Перкутировать нужно очень тихо — от ясного звука к тупому; лучше всего пользоваться методом Образцова. Для определения поперечника селезеночной тупости перкуссию ведут по линии, располагающейся на 4 см латеральное linea costoarticularis sinistra (эта линия соединяет грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра). В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами; ее размер 4—6 см. Длинник селезенки перкутируют по X ребру, в норме передний край селезенки не заходит медиальнее linea costoarticularis; перкуторный размер тупости длинника селезенки равен 6—8 см.

Техника взятия крови.

Шаг первый: Исследование крови всегда следует производить в одно и то же время при одинаковых условиях, до приема пищи. Кровь берут из IV пальца левой руки.

Шаг второй: Перед уколом палец дезинфицируют и обезжиривают, протирая его ватой, смоченной спиртом, а затем эфиром или смесью.

Шаг третий: Прокол производят либо стерилизованным скарификатором, либо иглой Франка со сменными стерилизуемыми лезвиями. Укол обычно производиться в верхушку мякоти первой фаланги на глубину 2,5-3 мм. Полученную после укола первую каплю снимают фильтровальной бумагой или ватой, смоченной эфиром.

Шаг четвертый: Кровь для исследования берут в определенном порядке; для определения СОЭ, гемоглобина, затем для подсчета лейкоцитов и эритроцитов: делают мазки.

Шаг пятый: После взятия крови, мякоть пальца заворачивается смоченной эфиром или спиртом ватой и прижимается к ладони для того, чтобы остановить кровотечение.

Шаг шестой: Определение скорости оседания эритроцитов(СОЭ). Ход исследования: В капилляр Панченкова набирают кровь 5% раствор лимоннокислого натрия до метки 50 буква Р и выдувают на часовое стекло. Из укола пальца, держа капилляр горизонтально, набирают кровь до метки 0 буква К. Затем выдувают кровь на часовое стекло с лимоннокислым натрием, после чего вторично набирают кровь до метки 0 и выпускают дополнительно к первой порции. Следовательно на часовом стеклышке имеется соотношение цитрата и крови, равное 1:4 т.е. четыре объема крови и один объем реактива. Перемешивают кровь концом капилляра, набирают до метки 0 и ставят аппарат Панченкова строго вертикально. Через час отмечают число миллиметров столбика плазмы. Оценка полученных данных: В норме СОЭ равна для мужчин 4- 10 мм, для женщин 4-15 мм\час.

Низкие показатели СОЭ (1-2 мм\ч) наблюдается при эритремии, симптоматических эритроцитозах, гипофибриногенемии.

Наиболее высокие показатели характерны для миеломной болезни, парапротеинемических гемобластозов. СОЭ повышается при лейкозах, инфекционно-воспалительных заболеваниях, септических процессах, ревматизме, инфаркте миокарда

Шаг седьмой: Определение содержания гемоглобина. Для количественного определения гемоглобина пользуются обычно калориметрическим способом. Принцип определения заключается в превращении гемоглобина крови в солянокислый гематин и сравнении цвета полученного раствора с имеющимся в приборе стандартом.

Шаг восьмой: Определение количества эритроцитов и лейкоцитов. Для подсчета форменных элементов наиболее часто применяется камера типа Бюркера с выграненной на ней сеткой Горяева. Счетная камера типа Бюркера разделена пополам глубокой канавкой и имеет на каждой половине сетку Горяева что позволяет сразу считать 2 капли, не заполняя вновь камеры. Сетка Горяева имеет 224 больших квадратов (15x15), 25 из которых разделены на малые, по 16 в каждом: имеются также пустые квадраты, собранные в группы по 4 квадрата. Всего в сетке 100 больших пустых квадратов, собранных в 25 групп (5x5). Ход исследования. Для подсчета эритроцитов берут смеситель для эритроцитов, легким насасыванием набирают кровь из укола до метки 0,5. Избыток крови удаляют фильтровальной бумагой, после чего кончик смесителя погружают в приготовленной заранее флакон с 3% раствором поваренной соли или раствором Гайема и насасывают раствор, заполняя всю ампулу до метки 101. В тот час снимают резиновую трубочку, зажимают смеситель по длине между большим и указательным или средним пальцем и встряхивают в течение 3 мин. После этого заполняют счетную камеру, сливают 1-2 капли и выпускают последующую каплю на счетку.

Для подсчета лейкоцитов кровь из места укола набирают до метки 0,5 затем разводят 3% раствором уксусной кислоты до метки П. Энергично встряхивают в течение 3 мин, после чего сливают 1-2 капли и заполняют счетную камеру. При работе с пробирками для подсчета эритроцитов, наливают 4 мл 3% раствора поваренной соли или жидкости Гайема и в нее выпускают 0,02 мл крови, отмеренной пипеткой от гемометра Сали.

Для подсчета белых кровяных элементов в пробирку наливают 0,4 мл 3-5% раствора уксусной кислоты и 0,02 мл крови. Энергично встряхивают пробирки, затем в жидкость опускают пипетку из гемометра Сали, и набрав содержимое, заполняют счетную камеру.

- Эозинофилию наблюдают при аллергии (бронхиальная астма, лекарственная непереносимость), паразитарных инвазиях (трихинеллез, аскаридоз и т.п.), заболеваниях кожи (псориаз, пузырчатка), опухолях, других заболеваниях (узелковый периартериит);

- Базофилия развивается при миелолейкозе, эритремии, мастоцитозе.

- Моноцитоз наблюдают при туберкулезе, системных заболеваниях (СКВ, ревматоидный артрит), инфекционном эндокардите.

- Лимфоцитоз характерен для вирусных и хронических бактериальных инфекций; лимфатического лейкоза, лимфом.

- Отдельно следует отметить агранулоцитоз - синдром, характеризующийся отсутствием гранулоцитов в периферической крови (нейтрофилов, эозинофилов, базофилов). Агранулоцитоз сопровождается значительным снижением устойчивости к инфекциям с развитием угрожающего для жизни состояния. Он может быть миелотоксическим (радиация, цитостатические средства) и иммунным (СКВ, лекарственные поражения).

Пункция кроветворных органов.

Шаг девятый: Морфологический состав крови не всегда в достаточной мере отражает изменения, происходящие в кроветворных органах. Так при алейкемической форме лейкоза клеточный состав крови не нарушен, несмотря на значительные изменения костного мозга. С целью его прежизненного изучения М. И. Аринкин предложил в 1928г стернальную пункцию. В настоящее время с данной целью используется игла Кассирского. Эта короткая толстостенная игла с мандреном и щитком, предохраняющим от слишком глубокого проникновения иглы. После анестезии кожи и подкожной клетчатки сначала производят прокол мягких тканей над телом грудины на уровне 2, 3 межреберий, затем поставив щиток на расстояние 5 мм от поверхности кожи, прокалывают наружную пластинку грудины. Рука получает ощущение прокола иглы. Вынув мандрен, к игле присоединяют сухой 10 граммовый шприц и насасывают в него примерно 0,5- 1 мл костного мозга, который выливают на чашку Петри. Отыскав в пунктате мелкие крупинки костного мозга, переносят их на предметное стекло и осторожным раздавливанием и размазыванием приготавливают мазки. После окраски и фиксации по Романовскому- Гимза в них подсчитывают не менее 500 ядросодержащих кровяных элементов и выводят миелограмму.

Шаг десятый: Пунктат костного мозга может выявить нарушение созревания клеток, увеличение числа молодых форм, нарушение соотношения между клетками красного и белого ряда, появление патологических форм и т.д.

Более точные сведения о составе костного мозга дает трипанобиопсия. Специальную иглу-троакар вводят в гребешок подвздошной кости и вырезают столбик ее с костномозговой тканью, из которого делают гистологические препараты. В них сохраняется структура костного мозга.

Шаг одиннадцатый: Нередко прибегают к пункции увеличенных лимфатических узлов, дающей возможность определить характер изменений их клеточного состава.

Более точные данные можно получить с помощью биопсии лимфатического узла. Пункцию производят без анестезии, инъекционной иглой, надетой на 10 граммовый шприц. Из полученного пунктата делают мазки.

Шаг двенадцатый: Такова же техника пункции селезенки. Ее производят при задержке дыхания на вдохе во избежании травмы селезенки при дыхательных движениях. Комплексное изучение костного мозга, селезенки и лимфоузлов позволяют выяснить взаимоотношения между этими органами.

Оценка гемолиза. Необходимость оценки возникает при выявления гемолитического характера анемии, для определения наличия и отсутствии гемолиза.

Есть три показателя: содержание свободного билирубина в крови, число ретрокулоцитов и степень осмотической устойчивости эритроцитов.

Исследование геморрагического синдрома.

Как известно кровь в организме находится в жидком состоянии в следствии физиологического динамического равновесия свертывающей и противосвертывающей систем. В случае отсутствия какого либо из прокоагулянтов возникает склонность к кровоточивости или к повышенной свертываемости и тромбообразованию.

Существует значительное количество проб выявляющих готовность организма к кровотечению или тромбозу и помогающих найти их причины. Различают классические коагуляционные пробы, выявляющие общую коагуляционную направленность крови и проводимые всем больным геморрагическими деатезами, и дифференциальные пробы, выявляющие тот или иной недостающий фактор. К классическим относятся определение: время свертываемости крови, числа тромбоцитов, ретракции кровяного сгустка, проницаемости капилляров.

Свертываемость крови происходит через 5-10 секунд.

Проницаемость капилляров определяют с помощью жгута.

Для исследования активности 2 фазы свертывания крови определяют протромбиновый индекс (норма 80-100%).

Для исследования активности 3 фазы свертывания крови определяют фибриноген (норма 2-4 г/л). Общую направленность процесса свертывания крови – наклонность к гипо- или гипер- коагуляции, определяют тромбоэластографией.

Далее преподаватель анализирует со студентами диагностические значение в выявлении заболеваний крови рентгенологических, эхографических методов.

Рентгенологические исследования позволяют определить увеличение лимфоузлов средостения (лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома), а также изменение костей, при некоторых видах лейкозов. Изменения костной ткани лучше выявляется на рентгенограммах.

УЗИ, а также сканированные, применяют для определения размеров селезенки и выявления в ней очаговые поражения.